ПРЕДИСЛОВИЕ
Курс лекций рассчитан на
ознакомление читателя с фундаментальными проблемами современной токсикологии,
сущностью феномена токсичности и токсического процесса. Раскрывается содержание
основных разделов дисциплины – токсикометрии, токсикокинетики, токсикодинамики.
Представлены особенности повреждающего действия высокотоксичных веществ, в том
числе боевых отравляющих веществ, профессиональных вредностей, загрязнителей
окружающей среды, лекарств и др. на отдельные органы и системы организма
человека. Даны характеристики специальных форм токсического процесса:
мутагенеза, канцерогенеза, нарушений репродуктивных функций химической природы.
Особое внимание уделено вопросам неотложной помощи, лечения и профилактики
поражений аварийно химически опасными веществами и боевыми отравляющими
веществами.
Учебное пособие подготовлено
в соответствии с Учебным планом и Программой подготовки офицеров запаса и
предназначено для подготовки студентов на военных кафедрах учреждений
образования обеспечивающих получение высшего медицинского образования,
курсантов Военно-медицинского факультета Белорусского государственного
медицинского университета, постдипломной подготовки врачей и провизоров
Вооруженных Сил Республики Беларусь. Приведенный в курсе лекций материал и рассматриваемые
теоретические проблемы носят в значительной степени универсальный характер, что
существенно расширяет круг лиц, для которых она может представлять интерес
(врачи различных специальностей).
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
|
АИ |
– аптечка индивидуальная |
|
БС |
– бактериальные средства |
|
ВС РБ |
– Вооруженные Силы
Республики Беларусь |
|
ДДА |
– дезинфекционно-душевой
автомобиль |
|
ДЛК |
– диэтиламид лизергиновой
кислоты |
|
ИСМЗ |
– индивидуальные средства
медицинской защиты |
|
КВИО |
– коэффициент возможности
ингаляционного отравления |
|
ЛЭМ |
– лечебно-эвакуационные
мероприятия |
|
МОСН |
– медицинский отряд
специального назначения |
|
МПБ |
– медицинский пункт
батальона |
|
ОВ (БОВ) |
– отравляющие вещества
(боевые отравляющие вещества» |
|
ОМедР |
– отдельная медицинская рота |
|
ОМО |
– отдельный медицинский
отряд |
|
ОМП |
– оружие массового поражения |
|
ОСО |
– отделение специальной
обработки |
|
ОСЭО |
– отдельный
санитарно-эпидемиологический отряд. |
|
ПАУ |
– полициклические
ароматические углеводороды |
|
ПДК |
– предельно допустимая
концентрация |
|
ПСО |
– площадка санитарной
обработки |
|
РВ |
– радиоактивные вещества |
|
СБК |
– специализированные
больничные койки |
|
СДЯВ |
– сильнодействующие ядовитые
вещества |
|
СП |
– сортировочный пост |
|
ФОВ |
– фосфорорганические
отравляющие вещества |
|
ФОС |
– фосфорорганические
соединения |
|
ХОВ |
– химически опасные вещества |
|
ЧС |
– чрезвычайная ситуация |
|
ЧСО |
– частичная санитарная
обработка |
|
ЭМЭ |
– этап медицинской эвакуации |
ОГЛАВЛЕНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Общая характеристика токсических веществ
Краткая характеристика отдельных групп токсических веществ
Токсические
вещества биологического происхождения
Неорганические
соединения естественного происхождения
Органические
соединения естественного происхождения
Лекарства,
пищевые добавки, косметика
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИХ
ТОКСИЧНОСТЬ
Физико-химические свойства вещества
Кислотно-основная
природа токсиканта
Процесс проникновения токсикантов в организм (резорбция)
Факторы,
влияющие на резорбцию
Поступление
токсикантов через кожу
Поступление
токсикантов через слизистые оболочки
Распределение токсических веществ в организме
Факторы
влияющие на распределение токсикантов в организме
Проникновение
ксенобиотиков в ЦНС
Проникновение
ксенобиотиков в печень
Поступление
ксенобиотиков в экзокринные железы
Проникновение
ксенобиотиков через плаценту
Выделение ксенобиотиков из организма (экскреция)
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ
Патоморфологическая диагностика
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Понятие об этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии
острых интоксикаций
Краткая характеристика механизмов антидотного действия
Прямое
химическое взаимодействие
Хелатирующие
агенты – комплексообразователи
Опосредованная
химическая нейтрализация
Противоядия,
модифицирующие метаболизм ксенобиотиков
Комплексные антидотные рецептуры
ТОКСИКАНТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
(НЕЙРОТОКСИКАНТЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Проявления нейротоксических процессов
Диагностическая стратегия в нейротоксикологии
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ДЕЙСТВИЯ
Процесс передачи сигнала в холинэргических синапсах
Боевые отравляющие вещества нервно-паралитического действия
Общая
токсикологическая характеристика
Общие
принципы терапии поражений
ТОКСИКАНТЫ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ (ДЕРМАТОТОТОКСИКАНТЫ)
Дерматотоксическое воздействие технических жидкостей
Поражения
органическими растворителями
Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия
Общая
токсикологическая характеристика
Поражения
мышьякорганическими соединениями
ТОКСИКАНТЫ, УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
(ПУЛЬМОНОТОКСИКАНТЫ)
Механизмы нарушения вентиляции легких
Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии
Поражение
верхних дыхательных путей
Поражения
глубоких дыхательных путей
Острая
дыхательная недостаточность
Диагностика
токсических поражений дыхательных путей
Краткая
характеристика некоторых пульмонотоксикантов
Боевые отравляющие вещества удушающего действия
Общая
токсикологическая характеристика
Диагностика
и прогноз поражения
Профилактика
и лечение пораженных
Медицинская
сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
ТОКСИКАНТЫ РАЗДРАЖАЮЩЕГО И СЛЕЗОТОЧИВОГО ДЕЙСТВИЯ (СТЕРНИТЫ И
ЛАКРИМАТОРЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Патогенез токсического эффекта
Особенности
поражения CS (CR, CH)
Профилактика и оказание медицинской помощи
Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
ТОКСИКАНТЫ, ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ
Общая характеристика токсикантов, нарушающих функцию клеток крови
(гематотоксикантов)
Отравления метгемоглобинобразователями
Краткая
характеристика некоторых метгемоглобинообразователей
Общая
характеристика токсиканта и патогенез поражения
Диагностика
поражении и определение карбоксигемоглобина
Токсиканты, изменяющие число форменных элементов крови
Краткая
характеристика некоторых токсикантов
Общая
токсикологическая характеристика
Медицинская
сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
ТОКСИКАНТЫ ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (ПСИХОТОМИМЕТИКИ)
Общая токсикологическая характеристика
Классификация психотомиметиков
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)
Объем медицинской помощи на этапах
медицинской эвакуации
Особенности токсикокинетики этанола
Особенности биотрансформации этанола
Механизм токсического действия этанола
Влияние
этанола на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы
Основные проявления острой интоксикации этанолом
Основные принципы лечения острой алкогольной интоксикации
СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ТОКСИКОМАНИЙ И НАРКОМАНИИ
Общая токсикологическая характеристика
Классификация препаратов, способных вызвать наркотическую зависимость
Характеристика отдельных групп токсикантов
Психотропные
лекарственные средства
ТОКСИКАНТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПЕЧЕНИ
(ГЕПАТОТОКСИКАНТЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Патологические состояния, формирующиеся при действии гепатотоксикантов
Краткая характеристика гепатотоксикантов
Условия
воздействия гепатотоксикантов
Факторы,
влияющие на гепатотоксичность
Краткая токсикологическая характеристика отдельных гепатотоксикантов
Определение активности энзимов в плазме крови
Острые гепатопатии химической этиологии
ТОКСИКАНТЫ НАРУШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК (НЕФРОТОКСИКАНТЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Характеристика нефротоксического действия
Проявления
токсического действия
Краткая характеристика отдельных нефротоксикантов
Выявление токсических поражений почек у человека
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ
Общая токсикологическая характеристика
Классификация ядовитых технических жидкостей
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути поступления в организм этиленгликоля
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравления
Этиловая жидкость и этилированные бензины
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути поступления в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Спирты и жидкости на основе спиртов
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути поступления в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути попадания в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Растворители ароматического ряда углеводов
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность и пути поступления в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Жидкости на основе фторированных углеводородов
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути попадания в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Масла и жидкости с ядовитыми присадками
Физико-химические
свойства и область применения
Токсичность
и пути поступления в организм
Оказание
медицинской помощи и профилактика отравлений
Общая токсикологическая характеристика
Яды растительного происхождения
Классификация
ядовитых растений по преимущественному поражению органов и систем
Клиническая
картина отравлений ядами растительного происхождения
Грибы
как причина инкорпорации радионуклидов
Комплексное
печение и профилактика острых отравлений
ядовитыми растениями
Острые отравления животными ядами
Распространенность
отравлений, токсические свойства
Токсические
свойства ядов животного происхождения.
Первая
медицинская помощь и лечение при укусах змей.
Принципы медицинской сортировки пораженных природными ядами и их
аналогами
Классификация гипоксических состояний
Оксигенотерапия при различных типах гипоксии
Терапия
кислородом в смеси с углекислотой
Гипербарическая оксигенация в лечении гипоксических состояний
Табельная дыхательная аппаратура для кислородной терапии и управляемого
дыхания
Оксигенотерапия и оказание помощи при кислородной недостаточности на
этапах медицинской эвакуации
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И КОЖИ. КОЛЛЕКТИВНЫЕ
СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ
Индивидуальные средства защиты
Средства
защиты органов дыхания
Частичная санитарная обработка
Частичная
санитарная обработка в очаге химического поражения
Повторная
частичная санитарная обработка
Частичная
санитарная обработка на этапах эвакуации
Дегазирующие вещества и растворы
ВВЕДЕНИЕ
В XX веке в связи с бурным развитием химической индустрии и внедрением химических веществ практически во все сферы человеческой деятельности возникла острая необходимость расширения круга проблем медицинского обеспечения химической безопасности населения в повседневной жизни и в условиях чрезвычайных ситуаций. Особое место среди возникающих чрезвычайных ситуаций занимают аварии на химически опасных объектах. Выброс (разлив) химически опасных веществ (ХОВ) может произойти как при производственных и транспортных авариях, так и при стихийных бедствиях.
Наиболее крупная авария с выбросом токсичных веществ произошла в
На территории Республики Беларусь функционируют 374 химически опасных объекта с общим запасом ХОВ более 40 тыс. тон, в том числе аммиака 26 тыс. тонн, аркилонитрита – 5 тыс. тонн, хлора – 300 тыс. тонн.
Наибольше по масштабам аварии с выбросом ХОВ в Республике Беларусь
в последнее десятилетие XX века произошли на ПО «Полимир», г. Новополоцк (
Основными особенностями возникающих чрезвычайных ситуаций, при авариях на химически опасных объектах является: быстротечный характер, недостаточность или полная неконтролируемость возникающих при аварии аномально протекающих процессов, высокая степень опасности поражения токсическими веществами, сложность обстановки в которой придется работать медицинским формированиям, высокая концентрация химически опасных веществ, возможные взрывы и пожары вызывающие дополнительные отравления продуктами горения. Это предъявляет дополнительные требования к профессиональной подготовке врачебного состава для оказания медицинской помощи пострадавшим.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ТОКСИКОЛОГИИ
Токсикология – наука о физико-химических свойствах ядовитых веществ, механизме их действия на организм, клинике отравления, профилактике и лечении отравления.
Токсикология имеет многовековую историю. Еще знаменитый врач средневековья Парацельс (1493-1541) считал, что «все есть яд, и ничто не лишено ядовитости».
Если обратиться к летописям древнего мира, то можно убедиться в том, что человек использовал яды для своих стрел на охоте и в войнах с незапамятных времен. У Гомера, например, описано, как Одиссей посылал нарочного в Египет, чтобы привезти оттуда стрельные яды. Известно повествование о том, как Геракл (Геркулес – у римлян) опускал свое оружие в яд священной лернейской гидры.
Возраст токсикологии принято приравнивать к возрасту медицины. Уже
в
Основоположник практической медицины Гиппократ (
Как научная дисциплина токсикология сформировалась к концу XIX века.
Становление токсикологии как науки связано прежде всего с развитием
экспериментальной медицины, с трудами Клода Бернара (1813-
Орфилла – испанский врач (1787 –
Велика роль в развитии токсикологии Г. И. Блосфельда (1798-
Зарождение военной токсикологии связано с именами А.А. Лихачева и
Н.А. Сомественского. А.А.Лихачев (1866-
Большое значение в изучении отравлений ФОВ имели исследования
С.Н.Голикова, С.Д. Заугольникова, М.Н. Михельсона. Существенный вклад в
изучение отравлений солями тяжелых металлов внесла Киевская школа токсикологов
под руководством А.И.Черкеса (1894-
В настоящее время перед токсикологией возникают новые вопросы из сферы экологии. Рассеивание в атмосфере и гидросфере химических отходов промышленности, выхлопных газов транспорта, ядохимикатов, количество которых ежегодно измеряется миллионами тонн, содержащих вещества с высокой активностью, мутагенным, тератогенным действием, представляет опасность для всего живущего на земле и требует проведения защитных и профилактических мероприятий социального характера, направленных на охрану среды от вредного химического воздействия. Современная токсикология имеет множество направлений своего развития таких как: промышленная токсикология, профилактическая, экспериментальная, клиническая, судебно-медицинская, военная и множество других.
Военная токсикология является частным разделом токсикологической науки. Она выделилась в самостоятельную научную дисциплину в период первой мировой войны, когда 22 апреля 1915 года войсками Германии был применен газообразный хлор, в результате чего 15 тысяч солдат и офицеров получили поражения, из них 5 тысяч погибли. Всего в ходе военных действий на фронтах первой мировой войны было применено около 130 тыс. тонн высокотоксических соединений – примерно 40 наименований. В итоге 1,3 млн. человек получили поражения, из них более 100 тыс. погибли. Важно отметить, что создав химическое оружие, воюющие страны оказались практически неподготовленными к защите от него и к оказанию помощи пораженным.
У истоков становления и развития военной токсикологии в России стояли специалисты различного профиля: организаторы здравоохранения Б. К.Леонардов, позже Б. С. Синтюрин, клиницист Н.Н. Савицкий, гигиенисты В.А. Виноградов-Волжинский и И.П.Ласточкин, патологоанатом С.С. Вайль, фармакологи С.В.Аничков, М.Д. Машковский и А.И. Черкес, ветеринар Н.А. Сошественский. В этот период была дана подробная токсикологическая характеристика ОВ, применявшихся в годы первой мировой войны, рассмотрены механизмы проявления и последствия их действия на организм, сформулированы основные принципы медицинской защиты от химического оружия.
В годы второй мировой войны химическое оружие применяли в крайне ограниченных масштабах. Тем не менее, работы по созданию новых образцов ОВ не прекращались. В фашистской Германии, а позже и в других странах были созданы чрезвычайно токсичные боевые фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ), что вновь стимулировало военно-токсикологические исследования.
Неоценимый вклад в развитие военной токсикологии после Великой Отечественной войны внесли Ю.В. Другов, С.Н. Голиков, М.Я. Михельсон, Б.Д. Ивановский, Н.В. Саватеев, С.Д. Заугольников, Р.С. Рыболовлев, Г.И. Мильштейн, Г.А, Софронов и многие другие.
В
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ
Предмет изучения
Общепринятого определения токсикологии в настоящее время не существует. Самым простым является, непосредственно вытекающее из названия науки: toxicon – яд, logos – наука. Токсикология – наука о ядах.
Так, в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1982) читаем: «Токсикология – область медицины, изучающая физические, химические свойства ядов (вредных и отравляющих веществ), механизмы их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений».
«Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда» (Лужников Е.А., 1994).
«Токсикология – наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ» (Голиков С.Н., 1972).
В основе цитированных понятий лежит представление о токсикологии, как о науке, изучающей (так или иначе) особую группу веществ, именуемую ядами, ядовитыми, вредными, отравляющими веществами и т.д.
«Принять эти характеристики рассматриваемой области науки и практики было бы вполне возможно при условии четкого определения самого понятия «яд». Однако, Определение понятия «яд» встречает известные трудности.
Химические вещества, с огромным числом которых человек имеет контакт, при тех или иных условиях могут послужить причиной заболевания. Не случайно поэтому еще Парацельс отмечал, что «Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости: одна лишь доза делает яд незаметным», а в руководстве по судебной токсикологии (начало ХIХ в.) М. Орфила определяет яд как «… вещество, которое, в малом количестве будучи приведено в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь».
В этих определениях подчеркивается одна важная, по мнению авторов, характеристика ядов: малое количество, необходимое для провокации отравления. Однако, что считать малым количеством? Ответ на этот вопрос носит весьма субъективный характер. В настоящее время науке известны вещества, вызывающие смерть экспериментального животного, при введении в дозах равных нескольким нанограммам (ботулотоксин). Вместе с тем самым распространенным «ядом» современности является спирт и его суррогаты, вызывающие отравление при поступлении в организм в количестве десятков и сотен грамм.
Существуют определения в которых понятие «малого количества» опускается. Академик Голиков С.Н. считает, что «яд – это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего возникают расстройство физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода».
Другие определения яда отражают взаимосвязь количества, качества, условий при которых может возникнуть отравление. «Можно определить яд как меру (единство количества и качества) действия химического вещества, в результате которого при определенных условиях возникает отравление» (Саватеев Н.В., 1978).
В настоящее время человечеству известно около 10 миллионов химических соединений. Из них более 60 тысяч широко используются в быту, медицине, на производстве и в сельском хозяйстве. Это количество веществ продолжает из года в год увеличиваться (по некоторым данным примерно на 1000 наименований ежегодно). И большая их часть при определенных обстоятельствах может причинить «серьезный вред здоровью».
Подобное обстоятельство ставит под сомнение саму возможность выделить из всей совокупности химических веществ окружающего мира, естественных и синтезированных человеком, некую группу, обозначаемую как «яд». В наиболее категоричной форме эта мысль выражена еще в ХIХ веке известным французским судебным медиком Тардье: «Ядов в научном смысле слова нет».
Накопленные человечеством знания давно привели к осознанию того факта, что практически любое химическое вещество, в зависимости от действующего количества, может быть безразличным, полезным, вредным для организма (т.е. выступать в качестве яда).
Однако это не означает, что этот термин не следует использовать в практической деятельности. Необходимо лишь признать, что ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызвало заболевание или гибель (интоксикацию, отравление и т.д.).
Помимо термина яд в токсикологии используют и другие термины, характеризующие химические вещества, как потенциальную или реализовавшуюся причину повреждения биологических систем.
Токсикант (токсическое вещество) – более широкое понятие, употребляющееся не только для обозначения веществ вызвавших интоксикацию, но провоцирующих и другие формы токсического процесса, и не только организма, но и биологических систем иных уровней организации: клеток (цитотоксикант), популяций (экотоксикант).
Нередко в токсикологической литературе используют термин ксенобиотик, подчеркивая тем самым, что некое химическое вещество рассматривается без учета последствий его действия на организм.
Ксенобиотик – это чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попавшее во внутренние среды организма.
В качестве токсикантов (ядов) могут выступать практически любые соединения различного строения, если, действуя на биологические системы не механическим путем, они вызывают их повреждение или гибель.
Все сказанное выше призвано подчеркнуть важнейшее обстоятельство – химические вещества, обладают неким свойством, в силу которого их контакт с биологическими системами может иметь пагубные последствия для последних. Это свойство – токсичность.
Токсичность
Токсичность – основное понятие современной токсикологии. В общей форме можно определить токсичность, как свойство (способность) химических веществ, действуя на биологические системы немеханическим путем, вызывать их повреждение или гибель (Куценко С.А., 2002), или, применительно к организму человека, – способность вызывать нарушение работоспособности, заболевание или гибель.
Вещества существенно различаются по токсичности. Чем в меньшем количестве вещество способно вызывать повреждение организма, тем оно токсичнее (таб. 1).
Таблица 1.
Сравнительная токсичность некоторых веществ для белых мышей
|
Вещество |
Источник |
Токсичность (ЛД50) мкг/кг |
|
Ботулотоксин |
Бактерии |
0,0003 |
Теоретически не существует веществ, лишенных токсичности. При тех или иных условиях, обнаружится биологический объект, реагирующий повреждением, нарушением функций, гибелью на действие вещества в определенных дозах. Токсичность веществ, полностью инертных в отношении биологических объектов, может быть количественно обозначена, как стремящаяся (но не равная) к нулю.
В связи с изложенным, представляется возможным определить токсикологию как науку, изучающую свойство, присущее практически всем веществам окружающего нас мира, как естественного, так и антропогенного происхождения.
Токсикология – наука о токсичности – свойстве, присущем практически всем химическим веществам окружающего мира.
Действие веществ, приводящее к нарушению функций биологических систем, называется токсическим действием. Следствием токсического действия веществ на биологические системы является развитие токсического процесса.
Токсический процесс
Токсичность проявляется и может быть изучена только в процессе взаимодействия химического вещества и биологических систем (клетки, изолированного органа, организма, популяции).
Формирование и развитие реакций биосистемы на действие токсиканта, приводящих к ее повреждению (т.е. нарушению ее функций, жизнеспособности) или гибели называется токсическим процессом.
В ряде приведенных выше определений токсикологии просматривается представление, согласно которому единственной формой проявления токсического процесса является интоксикация (отравление). Интоксикация действительно основная и наиболее изученная, однако далеко не единственная форма.
Проявления токсического процесса определяются уровнем организации биологического объекта, на котором токсичность вещества изучается:
§ клеточном;
§ органном;
§ организменном;
§ популяционном.
Если токсический эффект изучают на уровне клетки (как правило в in vitro), то судят прежде всего о цитотоксичности вещества.
Токсический процесс на клеточном уровне проявляется:
§ обратимыми структурно-функциональными изменениями клетки (изменение формы, сродства к красителям, подвижности и т.д.);
§ преждевременной гибелью клетки (некроз, апоптоз);
§ мутациями (генотоксичность).
Если в процессе изучения токсических свойств веществ исследуют их повреждающее действие на отдельные органы и системы, выносят суждение об органной токсичности соединений: нейротоксичности, гепатотоксичности, гематотоксичности, нефротоксичности и т.д.
Токсический процесс со стороны органа (систем) проявляется:
§ функциональными реакциями (спазм гортани, кратковременное падение артериального давления, учащение дыхания, усиление диуреза, лейкоцитоз и т.д.);
§ патологией органа;
§ неопластическими процессами.
Токсический процесс на уровне целостного организма проявляться:
§ интоксикациями (отравлениями) – болезнями химической этиологии;
§ транзиторными токсическими реакциями – быстро и самопроизвольно проходящими состояниями, сопровождающимися кратковременной утратой дееспособности (явление раздражение глаз, дыхательных путей; седативно-гипнотические состояния; психодислептические состояния и т.д.);
§ аллобиозом – стойкими изменениями реактивности организма на воздействие физических, химических, биологических факторов окружающей среды, а также психические и физические нагрузки (аллергия, иммуносупрессия, повышенная утомляемость и т.д.);
§ специальными токсическими процессами – развивающимися лишь у части популяции, как правило, в особых условиях (действие дополнительных веществ; в определенный период жизнедеятельности организма и т.д.) и характеризующимися продолжительным скрытым периодом (канцерогенез, эмбриотоксичность, нарушение репродуктивных функций и т.д.).
Токсическое действие веществ, регистрируемое на популяционном и биогеоценологическом уровне, может быть обозначено как экотоксическое. Экотоксический процесс, как правило, исследуют врачи профилактики либо в порядке текущего планового контроля, либо в процессе заданных исследований.
§ Экотоксический процесс на уровне популяции проявляется:
§ ростом заболеваемости, смертности, числа врожденных дефектов развития, уменьшением рождаемости;
§ нарушением демографических характеристик популяции (соотношение возрастов, полов и т.д.);
§ падением средней продолжительности жизни членов популяции, их культурной деградацией.
Интоксикация (отравление). Формы интоксикаций.
Из всех форм проявления токсического процесса наиболее изученной и в наибольшей степени привлекающей внимание врача, особенно при изучении токсикологи экстремальных ситуаций является интоксикация. Механизмы формирования и особенности течения интоксикаций, зависят от строения ядов, их доз, условий взаимодействия с организмом. Однако можно выделить некоторые общие характеристики этой формы токсического процесса.
1. В зависимости от продолжительности взаимодействия химического вещества и организма интоксикации могут быть острыми, подострыми и хроническими.
Острой называется интоксикация, развивающаяся в результате однократного или повторного действия веществ в течение ограниченного периода времени (как правило, до нескольких суток).
Подострой называется интоксикация, развивающаяся в результате непрерывного или прерываемого во времени (интермитирующего) действия токсиканта продолжительностью до 90 суток.
Хронической называется интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта.
Не следует путать понятие острой, подострой, хронической интоксикации с острым, подострым, хроническим течением заболевания, развившегося в результате контакта с веществом. Острая интоксикация некоторыми веществами (иприты, люизит, диоксины, галогенированные бензофураны, паракват и др.) может сопровождаться развитием длительно текущего патологического процесса.
2. Периоды интоксикации. Как правило в течение любой интоксикации можно выделить четыре основных периода: период контакта с веществом, скрытый период, период разгара заболевания, период выздоровления. Иногда особо выделяют период осложнений. Выраженность и продолжительность каждого из периодов зависит от вида и свойств вещества, вызвавшего интоксикацию, его дозы и условий взаимодействия с организмом.
3. В зависимости от локализации патологического процесса интоксикация может быть местной и общей.
Местной называется интоксикация, при которой патологический процесс развивается непосредственно на месте аппликации яда. Возможно местное поражение глаз, кожи, дыхательных путей и легких, различных областей желудочно-кишечного тракта. Местное действие может проявляться альтерацией тканей (формирование воспалительно-некротических изменений – действие кислот и щелочей на кожные покровы и слизистые; ипритов, люизита на глаза, кожу, слизистые желудочно-кишечного тракта, легкие и т.д.) и функциональными реакциями (без морфологических изменений – сужение зрачка при действии фосфорорганических соединений на орган зрения).
Общей называется интоксикация, при которой в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы организма, в том числе удаленные от места аппликации токсиканта. Причинами общей интоксикации, как правило, являются: резорбция токсиканта во внутренние среды, резорбция продуктов распада пораженных покровных тканей, рефлекторные механизмы.
Если какой-либо орган или система имеют низкий порог чувствительности к токсиканту, в сравнении с другими органами, то при определенных дозовых воздействиях возможно избирательное поражение этого органа или системы. Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других органов, иногда обозначают как избирательно действующие. В этой связи используют такие термины как: нейротоксиканты (например, психотомиметики), нефротоксиканты (например, соли ртути), гепатотоксиканты (например, четыреххлористый углерод), гематотоксиканты (например, мышьяковистый водород), пульмонотоксиканты (например, фосген) и т.д. Такое действие развивается крайне редко, как правило, при интоксикациях чрезвычайно токсичными веществами (например, ботулотоксином, тетродотоксином, аманитином). Чаще общее действие токсического вещества сопровождается развитием патологических процессов со стороны нескольких органов и систем (например хроническое отравление мышьяком – поражение периферической нервной системы, кожи, легких, системы крови).
В большинстве случаев интоксикация носит смешенный, как местный, так и общий характер.
4. В зависимости от интенсивности воздействия токсиканта (характеристика, определяющаяся дозо-временными особенностями действия) интоксикация может быть тяжелой, средней степени тяжести, и легкой.
Тяжелая интоксикация – угрожающее жизни состояние. Крайняя форма тяжелой интоксикации – смертельное отравление.
Интоксикация средней степени тяжести – интоксикация, при которой возможны длительное течение, развитие осложнений, необратимые повреждение органов и систем, приводящее к инвалидизации или обезображиванию пострадавшего (химический ожег кожи лица).
Легкая интоксикация – заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких суток.
Другие формы токсического процесса
Наиболее часто врачу любой специальности приходится встречаться с транзиторными токсическими реакциями.
Транзиторные токсические реакции наиболее часто развиваются вследствие раздражающего и седативно-гипнотического действия токсикантов.
Явления раздражения слизистой дыхательных путей, глаз, кожи отмечается при остром воздействии многими веществами – альдегидами, кетонами, галогенами и т.д. Не являясь заболеванием, это состояние, тем не менее обращает на себя внимание, поскольку субъективно тяжело воспринимается пострадавшим, нарушает профессиональную работоспособность.
При действии наркотических средств, многих лекарств, органических растворителей, пищевых продуктов (спирт) в малых дозах проявляется их седативно-гипнотическое действие (опьянение).
Транзиторные токсические реакции могут стать следствием только острого действия химических веществ. Увеличение дозы токсиканта приводит к превращению реакции в отравление: опьянение перерастает в кому; явление раздражения – в воспалительный процесс и т.д. Токсические реакции могут угрожать жизни пострадавшего, так и не трансформировавшись в болезнь (рефлекторная смерть от остановки сердечной деятельности и дыхания при ингаляции аммиака в высоких концентрациях).
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ТОКСИКОЛОГИИ
Цель токсикологии – на основе представлений о современных факторах химической опасности, понимания явления токсичности, знания форм и проявлений токсического процесса научить будущих врачей грамотно решать (соответственно уровню и характеру подготовки) медицинские задачи по сохранению жизни, здоровья и профессиональной работоспособности населения в условиях повседневного контакта с химическими веществами и при чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени.
Эта цель достигается путем решения фундаментальных и прикладных токсикологических задач:
1. Установление количественных характеристик причинно-следственных связей между фактом воздействия каждого из известных человеку химических веществ и развитием различных форм токсического процесса; оценка токсичности веществ. Раздел токсикологии, в рамках которого совершенствуется методология и осуществляется оценка токсичности химических веществ, называется «токсикометрия».
2. Изучение механизмов, лежащих в основе токсического действия различных химических веществ, закономерностей формирования токсического процесса, его проявлений решается в рамках раздела токсикологии «токсикодинамика». Токсикодинамические характеристики веществ необходимы для разработки медикаментозных средств профилактики и терапии интоксикаций, средств и методов предупреждения и минимизации пагубных последствий развития иных форм токсического процесса; совершенствования методов диагностики интоксикаций и оценки функционального состояния лиц, подвергшихся воздействию сверхнормативных доз токсикантов.
3. Выяснение механизмов проникновения токсикантов в организм, закономерностей их распределения, метаболизма и выведения. Совокупность методических приемов, используемых для решения задачи, и накопленных сведений формируют раздел токсикологии – «токсикокинетика».
Структура токсикологии
Токсикологическая наука представлена несколькими основными направлениями.
Экспериментальная токсикология изучает общие закономерности взаимодействия веществ и биологических систем (зависимости: «доза токсиканта – эффект», «строение токсиканта – эффект», «условия взаимодействия – эффект»), механизмы формирования и течения токсического процесса; рассматривает проблемы токсикологии в эволюционном аспекте; разрабатывает методологию экстраполяции данных с животных на человека; обеспечивает решение практических задач, стоящих перед профилактической и клинической токсикологией.
Профилактическая токсикология изучает токсичность новых химических веществ; устанавливает критерии их вредности, обосновывает и разрабатывает ПДК токсикантов, нормативные и правовые акты, обеспечивающие сохранение жизни, здоровья, профессиональной работоспособности населения в условиях химических воздействий и осуществляет контроль за их соблюдением;
Клиническая токсикология – область практической медицины, связанная с оказанием помощи при острых токсических поражениях, выявлением и лечением патологии, обусловленной действием профессиональных вредностей и т.д. В рамках клинической токсикологии совершенствуются средства и методы диагностики и лечения острых интоксикаций, изучаются особенности течения профессиональных болезней, вызванных действием химических веществ на организм.
С учетом условий (преимущественно особенностей профессиональной деятельности), в которых наиболее вероятно воздействие того или иного токсиканта на организм человека, в медицинской токсикологии иногда выделяют промышленную, сельскохозяйственную, коммунальную токсикологию, токсикологию специальных видов деятельности и т.д.
Новым направлением современной токсикологии является экотоксикология.
В курсе лекций наибольшее внимание будет уделено военной токсикологии и токсикологии экстремальных ситуаций.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Общая характеристика токсических веществ
В настоящее время известны тысячи химических веществ, используемых человеком в быту, медицине, на производстве, в сельском хозяйстве. Поскольку, как следует из определения, по сути, любое из химических веществ при тех или иных условиях может вызвать токсический процесс, полная классификации токсикантов возможна только на принципе их химического строения. Она-то и положена в основу наиболее подробных справочных пособий по токсикологии как у нас в стране, так и за рубежом. Однако такая классификация не позволяет составить общего представления о содержании проблемы химической опасности. Необходимо классифицировать токсические вещества по ряду принципов:
По происхождению
Токсические вещества биологического
происхождения
§ Бактериальные токсины
§ Растительные яды (микотоксины и фитотоксины)
§ Яды животного происхождения
Неорганические соединения
Органические соединения
небиологического происхождения
Синтетические токсические
вещества
По способу использования
человеком
§ Ингредиенты химического синтеза и специальных видов производств
§ Пестициды
§ Лекарства и косметика
§ Пищевые добавки
§ Топлива и масла
§ Растворители, красители, клеи
§ Побочные продукты химического синтеза, примеси и отходы
По условиям воздействия
§ Загрязнители окружающей среды (воздуха, воды, почвы, продовольствия)
§ Профессиональные (производственные) токсиканты
§ Бытовые токсиканты
§ Вредные привычки и пристрастия (табак, алкоголь, наркотические средства, лекарства и т.д.)
§ Поражающие факторы при специальных условиях воздействия
§ Аварийного происхождения
Для обозначения этой группы токсических веществ в токсикологии экстремальных ситуаций используются такие термины как сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ), или же аварийно химически опасные вещества (АХОВ).
§ Боевые отравляющие вещества и диверсионные агенты
В качестве основы для классификации ОВ обычно используют наиболее важные характерные свойства этой группы токсикантов. Наиболее распространена токсикологическая (клиническая) классификация, по которой все ОВ в зависимости от особенностей их токсического действия на организм разделены на семь групп:
§ Отравляющие вещества нервно-паралитического действия (зарин, зоман, Vх-газы).
§ Отравляющие вещества кожно-нарывного действия (иприт, азотистый иприт, люизит).
§ Отравляющие вещества общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан).
§ Отравляющие вещества удушающего действия (хлор, фосген, дифосген).
§ Слезоточивые отравляющие вещества (лакриматоры) (хлорацетофенон, бромбензилцианид, хлорпикрин).
§ Раздражающие отравляющие вещества (стерниты) (дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, адамсит, CS, CR).
§ Психотомиметические отравляющие вещества (диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD-25), производные гликолевой кислоты (BZ).
По характеру вызываемых потерь ОВ делятся на: уничтожающие противника (зарин, зоман, Vх-газы, иприт, азотистый иприт, люизит, синильная кислота, хлорциан, хлор, фосген, дифосген) и временно выводящие из строя (хлорацетофенон, бромбензилцианид, хлорпикрин, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, адамсит, CS, CR, ДЛК, BZ).
По продолжительности заражающего действия на: стойкие (долгодействующие) – вещества с высокой температурой кипения (свыше 1500 С), они медленно испаряются и на длительное время заражают местность и предметы – (зарин, зоман, Vх-газы, иприт и люизит) и нестойкие (короткодействующие) – вещества с низкой температурой кипения, быстро испаряются и заражают местность на короткое время до 1-2 часов – (фосген, дифосген, синильная кислота, хлорциан).
По токсикокинетическому (поражающему) действию, в зависимости от скорости развития клиники поражения на: быстродействующие (ФОВ, синильная кислота, психотомиметики) и медленнодействующие (иприты и фосгены).
Краткая
характеристика отдельных групп токсических
веществ
Токсические вещества биологического происхождения
Бактериальные токсины
По большей части бактериальные токсины представляют собой высокомолекулярные соединения, как правило, белковой, полипептидной или липополисахаридной природы, обладающие антигенными свойствами. В настоящее время выделены и изучены более 150 токсинов.
Многие бактериальные токсины относятся к числу самых ядовитых из известных веществ. Это, прежде всего, ботулотоксин, холерные токсины, тетанотоксин, стафилококковые токсины, дифтирийные токсины и т.д. Ботулотоксин и стафилококковые токсины рассматривались как возможные боевые отравляющие вещества. Бактериальные токсины действуют на разные органы и системы млекопитающих и, в частности, человека, однако преимущественно страдают нервная и сердечно-сосудистая системы, реже слизистые оболочки.
Микотоксины
Химическое строение и биологическая активность микотоксинов чрезвычайно разнообразны. Они не представляют собой некую единую в химическом отношении группу. С практической точки зрения наибольший интерес представляют вещества, продуцируемые микроскопическими грибами, способные заражать пищевые продукты. К таковым относятся, в частности, некоторые эрготоксины, продуцируемые грибами группы Claviceps (спорынья, маточные рожки), афлатоксины (B1, В2, G1, G2) и близкие им соединения, выделяемые грибами группы Aspergillus, трихотеценовые микотоксины (более 40 наименований), продуцируемые несколькими родами грибов, преимущественно Fusarium, охратоксины (В, С), патулин и др.
Аналоги эрготамина действуют на центральную нервную систему, вызывают спазм кровеносных сосудов и сокращение мускулатуры матки. Отравление зерном, зараженным спорыньей, в старые времена не редко носили характер эпидемий. В настоящее время подобные эпидемии среди населения практически не отмечаются, однако возможно поражение рогатого скота. Отравление веществами случаются при попытке прервать с их помощью беременность. Аналоги эрготамина – производные эрготина. Одним из известнейших производных эрготина является галлюциноген диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК).
Трихотеценовые токсины также обладают высокой токсичностью. Отравление человека сопровождается поносом, рвотой, явлениями атаксии. Некоторое время рассматривалась возможность использования этих веществ в качестве химического оружия.
Многие высшие грибы также продуцируют токсические вещества различного строения с широким спектром физиологической активности. Наиболее опасными являются аманитины, аманины и фаллоидины, содержащиеся в бледной поганке и при случайном использовании в пищу гриба вызывающие поражение печени и почек. Другими известными токсикантами являются мускарин, гиромитрин, иботеновая кислота и др. Вещества, синтезирующиеся отдельными видами грибов обладают выраженной галлюциногенной активностью, например псилоцин, псилоцибин и др.
Токсины высших растений (фитотоксины)
Огромное количество веществ, токсичных для млекопитающих, человека и других живых существ, синтезируется растениями. Являясь продуктами метаболизма растений, фитотоксины порой выполняют защитные функции, отпугивая потенциальных врагов. Однако по большей части их значение для жизнедеятельности растения остается неизвестным. Фитотоксины представляют собой вещества с различным строением и неодинаковой биологической активностью. Среди них: алкалоиды, органические кислоты, терпеноиды, липиды, гликозиды, сапонины, флавоноиды, кумарины, антрахиноны и др.
Особенно многочислен класс алкалоидов (табл. 2). Алкалоиды – азотсодержащие органические гетероциклические основания. В настоящее время известно несколько тысяч алкалоидов, многие из которых обладают высокой токсичностью для млекопитающих и человека.
Таблица 2.
Основные группы алкалоидов, продуцируемые растениями
|
Группы алкалоидов |
Важнейшие представители |
Растения |
|
Пиридиновые |
кониин |
Болиголов |
|
Пирролидиновые |
гиосциамин |
Белена |
|
Пирролизидиновые |
платифиллин |
Крестовник |
|
Бензилизохинолиновые |
папаверин |
Мак |
|
Фенантрен- изохинолинолвые |
морфин |
Мак |
|
Дибензил- |
даурицин |
Луносемянник |
|
Бензофенантридиновые |
хелидонин |
Чистотел |
|
Индольные |
галантамин |
Подснежник |
|
Имидазольные |
пилокарпин |
Пилокарпус |
|
Пуриновые |
кофеин |
Чай |
|
Дитерпеновые |
аконитин |
Борец |
|
Стероидные |
соланин |
Картофель |
|
Ациклические |
эфедрин |
Эфедра |
|
Колхициновые |
колхицин |
Безвременник |
|
Хинолиновые |
эхинопсин |
Мордовник |
Многие вещества растительного происхождения широко используются в медицине, например атропин, галантамин, физостигмин, строфантин, дигитоксин и многие, многие другие. Ряд фитотоксинов вызывают вредные пристрастия и являются излюбленным зельем токсикоманов и наркоманов. Среди них: кокаин, никотин, гармин, морфин, канабиноиды и др. Нередко продукты жизнедеятельности растений являются аллергенами. Отдельные фитотоксины обладают канцерогенной активностью. Например, сафрол и близкие соединения, содержащиеся в черном перце, соланин обнаруживаемый в проросшем картофеле, хиноны и фенолы, широко представленные в многочисленных растениях. Некоторые токсиканты, содержатся в растениях в ничтожных количествах и могут оказывать токсический эффект лишь в форме специально приготовленных препаратов, другие вызывают интоксикацию при поедании растений, содержащих их.
Токсины животных (зоотоксины)
Любой живой организм синтезирует огромное количество биологически активных веществ, которые после выделения, очистки и введения другим организмам в определенных дозах могут вызывать тяжелые интоксикации. Однако часть животных самых разных семейств, родов и видов содержат в органах и тканях чрезвычайно токсичные вещества, что позволяет выделить их в особую группу ядовитых (опасных) животных. Некоторые животные являются вторично-ядовитыми, поскольку не продуцируют, но аккумулируют яды, поступающие из окружающей среды (моллюски, накапливающие в тканях сакситоксин, синтезируемый одноклеточными организмами). Часть биологически активных веществ, вырабатываемых животными, являются так называемыми пассивными зоотоксинами, оказывающими действие при поедании животного-продуцента. Другие – активные токсины. Они вводятся в организм жертвы с помощью специального аппарата (жала, зубов, игл и т.д.).
Химическое строение зоотоксинов чрезвычайно разнообразно. Это и энзимы, и другие протеины, олиго- и полипептиды, липиды, биогенные амины, гликозиды, терпены и др. Очень часто активный зоотоксин представляет собой сложную смесь большого числа биологически активных веществ. Так, в состав яда скорпионов входят: фосфолиапаза А, фосфолипаза В, ацетилхолинэстераза, фосфатаза, гиалуронидаза, рибонуклеаза и др. В состав яда змей входят вещества, имеющие сложное белковое строение. Ежегодно от укусов ядовитых животных в мире погибает несколько тысяч человек.
Высокотоксичные соединения относительно простого строения обнаружены в тканях некоторых насекомых, моллюсков, рыб и земноводных. Отдельные представители этих веществ рассматривались как возможные боевые отравляющие вещества (сакситоксин, тетродотоксин, батрахотоксин, буфотенин и др.)
Сакситоксин и тетродотоксин, являясь избирательными блокаторами натриевых каналов возбудимых мембран, широко используются в лабораторной практике. Буфотенин – известный галлюциноген. Кантаридин – вещество, продуцируемое жуком-нарывником, способно вызывать гибель клеток, с которыми приходит в контакт.
Неорганические соединения естественного происхождения
Среди многочисленных неорганических соединений естественного происхождения, вероятно, наибольшее токсикологическое значение имеют металлы и их соединения, а также газообразные вещества – поллютанты атмосферного воздуха и воздуха производственных помещений.
В естественных условиях металлы встречаются в форме руд и минералов. Они определяются в воздухе, почве и воде. Выплавка металлов из руд и использование в самых разнообразных отраслях человеческой деятельности привели к существенному увеличению их содержания в окружающей среде. Наибольшее токсикологическое значение имеют ртуть, кадмий, хром, мышьяк, свинец, бериллий, цинк, медь, таллий и др. Бериллий широко используется в металлургической промышленности. Кадмий воздействует на человека при проведении сварочных работ и в ходе других производственных процессов. В настоящее время кадмий рассматривается как один из опаснейших экотоксикантов. Ртуть нашла применение в электронной промышленности и производстве фунгицидов. Еще одним важным, с точки зрения токсикологии, металлом является свинец. Широчайшее использование свинца в хозяйственной деятельности приводит к постепенному накоплению металла в окружающей среде.
Большую опасность представляют некоторые органические соединения металлов (ртути, свинца, олова, мышьяка).
В группу газообразных поллютантантов входят вещества, находящиеся в газообразном состоянии при нормальной температуре и атмосферном давлении, а также пары летучих жидкостей. Среди веществ, представляющих наибольшую опасность: монооксид и диоксид углерода (СО, СО2), сероводород (Н2S), оксиды азота (NxOy), озон (О3), оксиды серы (SxOy) и др.
Органические соединения естественного происхождения
Основными природными источниками органических соединений являются залежи угля, нефти, вулканическая деятельность. Помимо предельных и непредельных алифатических углеводородов, большое токсикологическое значение среди представителей группы имеют полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Эти вещества также выделяются при неполном сгорании органических материалов и обнаруживаются в дыме при горении древесины, угля, нефти, табака, а также в каменноугольной смоле и жареной пище.
Поскольку отдельные ПАУ являются канцерогенами, их рассматривают как опасные экотоксиканты.
Синтетические токсиканты
Подавляющее большинство известных химических соединений получены синтетическим путем. Нет такой области деятельности, в ходе которой современный человек не контактировал бы с химическими веществами. Некоторые группы веществ, не смотря на их широчайшее использование, в силу высокой биологической активности, требуют особого внимания со стороны токсикологов. Это, прежде всего, пестициды, органические растворители, лекарства, токсичные компоненты различных производств, побочные продукты химического синтеза и т.д.
Пестициды
Пестициды – вещества, предназначенные для борьбы с животными и растениями-вредителями с целью повышения урожайности и сохранения материальных ценностей, созданных человеком. В отличие от других поллютантов пестицидами умышленно обрабатывают окружающую среду для того, чтобы уничтожить некоторые виды живых организмов. Наиболее желательным свойством пестицидов, в этой связи, является избирательность их действия в отношении организмов-мишеней. Однако селективность действия подавляющего большинства пестицидов не является абсолютной, поэтому многие вещества представляют большую или меньшую опасность для человека. Основной риск, связанный с использованием пестицидов, обусловлен их накоплением в окружающей среде и перемещением по пищевым цепям, вплоть до человека. Достаточно часты случаи острого отравления пестицидами. Поскольку организмы «вредителей» адаптируются к действию химических веществ, во всем мире постоянно синтезируются и внедряются в практику десятки и сотни новых соединений.
Самым известным хлорорганическим инсектицидом является ДДТ. Хотя это вещество синтезировано еще в 1874 году, его инсектицидные свойства были обнаружены лишь в 1939 году швейцарским химиком Паулем Мюллером, удостоенным за это открытие десять лет спустя Нобелевской премии. ДДТ широко использовался для борьбы с вредителями, однако сейчас, в силу отрицательных токсикологических свойств, запрещен к производству и применению в большинстве развитых стран. Среди других известных хлорорганических пестицидов следует назвать метоксихлор (близкий аналог ДДТ), мирекс, алдрин, хлордан, линдан.
Фосфорорганические инсектициды (ФОИ) представляют собой по большей части эфиры фосфорной и тиофосфорной кислот. В настоящее время это наиболее широко используемые пестициды. Они токсичнее хлорорганических инсектицидов, но менее стойки в окружающей среде и потому менее опасны с точки зрения экологии. Широкое исследование этих веществ началось в 1930х годах в лаборатории Герхарда Шрадера в Германии. Токсичность ФОС зависит от строения алкильных радикалов при атоме фосфора. Для млекопитающих и человека производные фосфорной кислоты значительно токсичнее, чем тиофосфорной. Для насекомых имеет место обратная зависимость. Первым широко используемым пестицидом из этой группы был тетраэтилпирофосфат (ТЭПФ). Из-за высокой токсичности для млекопитающих он был позже заменен на другие соединения. Среди наиболее известных ФОИ: паратион, диазинон, хлорофос, карбофос, дисульфотион, малатион. Среди ФОС обнаружены не только эффективные пестициды, но и вещества чрезвычайно токсичные для человека. Под руководством того же Шрадера на основе ФОС в 1940х годах были получены первые фосфорорганические боевые отравляющие вещества (ФОВ), в частности, табун. Все ФОС – нейротоксиканты, нарушающие проведение нервных импульсов в центральных и периферических холинэргических синапсах.
Близким ФОС по механизму токсического действия на организм насекомых и млекопитающих является класс инсектицидов из группы карбаматов. К наиболее известным пестицидам этой группы относятся: карбарил (севин), пропоксур (байгон), альдикарб (темик). Среди карбаматов найдены и вещества обладающие чрезвычайной токсичностью для лабораторных животных, например, производные бис(диметилкарбамокси бензил)алкан диметил галида (ЛД50 для кроликов составляет 0,005 мг/кг). Такие вещества могут применяться как боевые отравляющие вещества.
Гербициды
Это вещества, предназначенные для борьбы с растениями, в частности, сорными травами. Динитрофенол, динитро-орто-крезол, пентахлорфенол используются, как контактные гербициды. Хлорфенолы применяют и как фунгициды для защиты древесины от поражения грибами. Печальную известность, после войны США против Вьетнама, получили производные феноксиуксусной кислоты (2,4-Д и 2,4,5-Т), входившие в состав так называемой «оранжевой смеси», использовавшейся американцами в качестве дефолианта. Эти вещества практически не токсичны для человека, однако, содержавшийся в качестве примеси 2,3,7,8,-тетрахлордибензодиоксин вызывал поражение людей. Кроме того это вещество обладает свойствами иммунотоксиканта, тератогена, мутагена и канцерогена. Другими известным гербицидами являются паракват, дикват, атразин и т.д.
Родентициды
Чрезвычайно опасны для человека средства борьбы с грызунами – родентициды. Производные фторуксусной кислоты, варфарин, стрихнин, соли таллия, используемые для этой цели – высоко токсичные соединения.
Органические растворители
Органические растворители используют повсеместно: на производствах, в сельском хозяйстве, в быту. К числу растворителей относятся вещества, с близкими физико-химическими свойствами. Это жидкости, плохо растворяющиеся в воде и хорошо в жирах, не диссоциирующие в водных растворах с образованием ионов. Последнее свойство послужило поводом для объединения их в группу под общим названием «неэлектролиты» (Н.В. Лазарев). Обычные органические растворители принадлежат к одной из следующих химических групп:
1. Алифатические углеводороды (пентан, гексан, октан и др.);
2. Галогенированные алифатические углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод; метиленхлорид; трихлорэтилен; винилхлорид и т.д.);
3. Алифатические алкоголи (этанол, метанол и т.д.);
4. Гликоли и эфиры гликолей (этиленгликоль, пропиленгликоль, диоксан и т.д.);
5. Ароматические углеводороды (бензол, толуол, ксилол).
Для всех органических растворителей характерна близость токсикологических свойств: они угнетают функции центральной нервной системы (наркотическое действие).
Коммерческие растворители, как правило, представляют собой смесь соединений и включают азот- и серо-органические соединения, а также бензин и некоторые масла. Растворители используют для производства красителей, лаков, клеев и т.д. Поэтому отравления этими продуктами нередко обусловлены действием именно растворителей. Токсикоманическое пристратие к вдыханию клеев, также связано с привыканием к состоянию, формирующемуся вследствие действия органических растворителей на ЦНС.
Лекарства, пищевые добавки, косметика
Количество лекарств, выпускаемых в мире, составляет десятки тысяч тон веществ многих сотен наименований. Практически любое лекарственное средство обладает токсичностью и при неправильном его использовании и у людей с повышенной чувствительностью может вызвать неблагоприятные эффекты. В настоящее время ни один медикамент не разрешается к применению до исчерпывающего изучения его переносимости (токсичности), определения оптимальных доз и схем использования по программам, утвержденным специальными государственными структурами. Тем не менее число отравленных лекарствами неизменно растет. Причиной тому наиболее часто является неконтролируемое со стороны врача использование препаратов, суицидные попытки. Первое место, как причина самоотравления, занимают психофармакологические средства, такие как барбитураты (барбитал, фенобарбитал), бензодиазепины (диазепам), трицыклические антидепрессанты (имипрамин) и т.д.
Столь же тщательную проверку на токсичность, как и лекарственные препараты, проходят косметические средства и пищевые добавки (пищевые красители, антиоксиданты, предотвращающие прогоркание жиров, консерванты, ароматические вещества, вкусовые добавки и т.д.). Острые отравления этими веществами практически не отмечаются. Однако у особо чувствительных лиц возможны неблагоприятные эффекты, связанные с сенсибилизацией организма, особенно при длительном воздействии.
Боевые отравляющие вещества
Среди всех ядовитых веществ боевые отравляющие вещества (БОВ) занимают особое место.
Боевые отравляющие вещества (далее мы будем пользоваться сокращенным термином – отравляющие вещества) – это химические соединения с определенными химическими и физическими свойствами, которые определяют возможность их боевого применения с целью поражения живой силы, заражения местности и боевой техники. Их назначение – вывести противника из строя (вызвать смертельный эффект, заболевание, подавить психику), как непосредственно действуя на человека (через органы дыхания, кожу), так и опосредованно (через зараженные воду, пищу, окружающие предметы).
Отравляющим вещества присуща способность проникать в укрытия, здания, военную технику и поражать там живую силу; длительность действия; трудность своевременного обнаружения факта применения; необходимость использования для защиты и ликвидации последствий их применения специальных средств химической разведки, индивидуальных, коллективных и медицинских средств защиты, а также дегазации и специальной (санитарной) обработки.
Мысль применить отравляющие газы для военных целей приписывают известному химику профессору Нернсту. Бурное развитие химической промышленности во второй половине века явилось материальной основой для реализации этой идеи. 22 апреля 1915 года с применения газообразного хлора войсками Германии началась эпоха использования современных средств массового уничтожения. В ходе первой мировой войны было применено около 130 тысяч тонн высокотоксичных соединений примерно 40 наименований.
В годы 2-й мировой войны химическое оружие применяли в крайне ограниченных масштабах. Тем не менее работы по созданию новых образцов ОВ не прекращались. В фашистской Германии, а позже и других странах, были созданы чрезвычайно токсичные фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ). В качестве БОВ в различное время испытывались такие вещества как хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин, мышьяковистый водород, синильная кислота, хлорциан, хлорбензилиденмалонодинитрил (СS), метиларсиндихлорид, 2-хлорвиниларсиндихлорид (люизит), дихлордиэтилсульфид (сернистый иприт), трихлортриэтиламин (азотистый иприт), изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты (зарин), этил S-2-диизопропил аминоэтил метилфосфонотиолат (Vх) и многие, многие другие.
В 1993 году была принята Парижская «Конвенция о запрещении применения, разработки и накопления химического оружия». В настоящее время конвенцию подписали более 150 государств.
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИХ ТОКСИЧНОСТЬ
Важнейшим принципом токсикологии является зависимость качественных и количественных характеристик развивающегося токсического процесса от строения действующего вещества.
Строение вещества определяет размеры молекулы, ее массу, растворимость, летучесть, агрегатное состояние при нормальных условиях и химическую активность. Все эти свойства влияют на токсичность вещества, вместе с тем, ни одно из них не является единственно значимым.
Размеры молекулы
Размеры молекулы токсиканта оказывают влияние на его биологическую активность в силу ряда причин:
а) С увеличением молекулярной массы затрудняется процесс поступления токсиканта в организм и распределения его в органах и тканях. Однако уже для низкомолекулярных соединений способность проникать через барьеры во многом определяется растворимостью. Гидрофильные молекулы даже с очень малой молекулярной массой обладают ограниченной способностью проникать, например, через слизистые оболочки.
С другой стороны липофильные вещества, порой, не смотря на большие размеры молекул, относительно легко проходят через биологические барьеры.
б) С увеличением молекулярной массы увеличивается число возможных изомерных форм молекулы токсиканта и, одновременно, возрастает специфичность их действия.
С увеличением размеров молекул веществ возрастает число токсикантов, имеющих одинаковую массу и близкое строение, но обладающих совершенно различной токсичностью. Так, из более чем 100 изомеров тетрахлор-пара-дибензодиоксина, высокой токсичностью обладает лишь один: 2,3,7,8-тетрахлор-пара-дибензодиоксин.
в) С увеличением размеров молекулы возрастает вероятность взаимодействия токсикантов с биосубстратом.
Отдельные токсиканты, напоминающие строением эндогенные биологически активные вещества, вступают во взаимодействие с рецепторами, имитируя (агонисты) их эффекты. Такой механизм лежит в основе токсического действия многих алкалоидов (никотина, анабазина и др.), гликозидов, синтетических токсикантов и т.д.
Если токсикант имеет существенно большие размеры, чем естественный агонист, то осуществляется его прочная фиксация на рецепторе. Это приводит к экранированию рецепторов от действия агонистов, их блоку (антагонисты). Так действуют, например, атропин и курарин на, соответственно, М- и Н-холинорецепторы, ДЛК – на рецепторы серотонина, и т.д.
Геометрия молекулы токсиканта
Химическая формула, как правило, несет недостаточно информации о свойствах вещества, в частности о геометрии молекулы. Вместе с тем изучение зависимости «строение – активность» в токсикологии возможно только с учетом представлений о пространственной организации молекул токсиканта.
Большое количество химических веществ, отличающихся высокой токсичностью, существует в форме изомеров.
У низкомолекулярных веществ, таких как дихлорэтан, различия пространственной организации изомеров незначительно сказываются на их биологической активности. Такие молекулы, по большей части, вызывают малоспецифичные эффекты: например, нарушение проницаемости возбудимых биологических мембран, образование ковалентных связей с молекулами белков, нуклеиновых кислот и т.д. Значительные различия наблюдаются при действии крупных молекул токсикантов, преимущественно взаимодействующих с определенным образом пространственно организованными специфическими рецепторами для эндогенных биорегуляторов.
Различия в токсичности стереоизомеров могут быть связаны с особенностями их токсикодинамики и токсикокинетики (активный транспорт через мембраны, метаболизм). Так, алкалоид L-скополамин быстро разрушается эстеразой плазмы крови на L-троповую кислоту и тропин (скопин), утрачивая биологическую активность. D-скополамин не разрушается энзимом и поэтому действует значительно дольше.
Физико-химические свойства вещества
Физико-химические свойства веществ существенным образом сказываются на их токсичности. Определяющими являются: растворимость в воде, растворимость в липидах, кислотно-основная природа токсиканта.
Растворимость в воде
Растворимость токсиканта в воде – необходимое условие его резорбции во внутренние среды организма: corpora non agunt nisi soluta (что не растворяется, то не действует). Для того, чтобы достичь структуры-мишени токсикант также должен попасть в водную фазу, так как вода – основа межклеточной жидкости организма. Полярность молекулы воды требует и от токсиканта известной полярности. Поэтому растворимость вещества в воде зависит от наличия и количества в его молекуле полярных групп и их строения.
Растворимость в липидах
Растворимость в липидах имеет основное значение для процессов проникновения и распределения больших молекул токсикантов в организме. Кроме того, чем выше растворимость вещества в липидах, тем хуже оно выводится из организма. Мерой жиро-растворимости токсикантов является количество вещества, способное к растворению в единице объема жидких масел или органических растворителей.
Нерастворимые в жирах молекулы могут попасть в организм из окружающей среды лишь в том случае, если они проходят через поры биологических мембран, либо переносятся через барьеры с помощью специальных механизмов, например, пиноцитоза и т.д.
Большие, нерастворимые в липидах вещества, как правило, относятся к числу малотоксичных.
Жирорастворимость и водорастворимость – связанные между собой свойства. Чем полярнее молекула вещества, тем лучше она растворяется в воде и хуже – в липидах. Наибольшей биологической активностью, как правило, обладают токсиканты с промежуточной растворимостью.
Кислотно-основная природа токсиканта
Многочисленные токсиканты являются слабыми кислотами или основаниями, то есть могут, в зависимости от рН среды, находиться в протонированной или депротонированной форме. Кислоты, находясь в протонированной форме – незаряженные молекулы, основания, напротив, представляют собой катионы. В депротонированной форме кислоты представляют собой анионы, а основания – не заряжены. Ионизация токсиканта сопровождается усилением его сродства к рецептору, однако одновременно затрудняется прохождение молекулы через биологические барьеры.
Сильные кислоты и щелочи (полностью диссоциирующие в водных растворах), при действии на ткани организма, резко изменяя рН, вызывают денатурацию макромолекул клеток. Этот процесс лежит в основе химического ожога покровных тканей.
Стабильность в среде
Биологическое действие токсикант может оказывать лишь при условии его достаточной стабильности в окружающей среде и средах организма. Если вещество нестабильно, то развивающийся эффект связан с воздействием продуктов его превращения. Активные в химическом отношении вещества редко становятся непосредственными причинами общетоксического действия. Эти вещества, либо уже в окружающей среде вступают в химические реакции, превращаясь в более инертные, но относительно стабильные соединения, либо реагируют с покровными тканями организма (кожей, слизистыми), растрачивая свой химический потенциал на их альтерацию (местное действие).
После попадания в организм большая часть ксенобиотиков с различной скоростью подвергается биотрансформации. Так, при поступлении в желудочно-кишечный тракт пептиды и белковые молекулы (например, тетанотоксин) быстро инактивируются пептидазами и протеиназами. В процессе разрушения токсикантов различного строения участвует и кишечная флора. Метаболизм ксенобиотиков завершается в крови и тканях после их резорбции. Поэтому, порой, очень трудно решить, какое именно вещество является непосредственно действующим началом развивающегося токсического процесса.
Химические свойства
Взаимодействие токсиканта с молекулами-мишенями организма подчиняется тем же закономерностям, что и любая другая химическая реакция, и, следовательно, во многом зависит от его химических свойств.
Большинство высоко токсичных соединений – инертные в химическом отношении молекулы. Сила межмолекулярного взаимодействия между токсикантом и биологической молекулой-мишенью действует, как правило, локально; образующаяся связь способна к диссоциации. Высвободившаяся из связи с токсикантом биомишень восстанавливает исходные свойства. В подобных случаях достаточно элиминировать не связавшуюся часть токсиканта из организма для того, чтобы сдвинуть химическое равновесие в сторону разрушения комплекса токсикант-мишень, и, тем самым, устранить действие яда.
Иногда между токсикантом и молекулой-мишенью образуются прочные связи. В этих случаях разрушить комплекс токсикант-биомишень порой возможно только с помощью других средств, образующих с ядом еще более прочные комплексы.
При взаимодействии токсиканта с биологическими структурами-мишенями могут образовываться различные типы химических связей.
Ионная связь
В водных растворах многие вещества диссоциируют с образованием ионов. Между положительно и отрицательно заряженными ионами токсиканта и эндогенными ионами-мишенями начинают действовать силы электростатического притяжения. Вследствие притяжения возникает химическая связь. Образованные катионами и анионами вещества не несут электрического заряда.
А- + В+ 
АВ
Токсические последствия подобного взаимодействия в организме развиваются в случае образования не растворимого в воде комплекса иона-токсиканта с биологически значимым ионом-мишенью. Например, при интоксикации фторидами, ион фтора может вступать во взаимодействие с ионом кальция. В итоге образуется нерастворимый фторид кальция. Развивающаяся гипокальциемия имеет определенное значение для развития и проявления интоксикации.
Ковалентная связь
Для образования ковалентной связи, взаимодействующие атомы должны иметь на внешней электронной орбите неспаренные электроны. Эти электроны занимают одну и ту же орбиталь, а образовавшаяся общая пара формирует силу притяжения между атомами. В результате образования такой общей пары электронов каждый из взаимодействующих атомов приобретает «завершенный набор» электронов и образовавшееся соединение становится стабильным.
Высокая стабильность связи этого типа означает практически необратимый характер присоединения токсиканта к структуре-мишени. Примерами веществ, образующих с биомолекулами подобную связь, являются ФОС (взаимодействуют с серином, входящим в структуру активного центра ацетилхолинэстеразы), иприты (взаимодействуют с пуриновыми основаниями нуклеиеновых кислот).
Вследствие прочности образовавшейся связи, разрушение комплекса токсикант-биомишень возможно только с помощью специальных средств (например, реактиваторов ХЭ при интоксикации ФОС).
Координационная связь
Это ковалентная связь, в которой обобществленною пару электронов предоставляет только один из участвующих в связи атомов. Один из атомов является донором, а другой акцептором электронной пары, поэтому эту связь называют также донорно-акцепторной. Акцепторами часто являются катионы металлов, или атомы переходных металлов (Zn, Cu, Fe), входящих в состав молекулы. Таким образом, в частности, оксид углерода взаимодействует с железом гемоглобина, с образование карбоксигемоглобина.
Водородная связь
Ковалентная связь между атомом водорода и электроотрицательным атомом (кислород, азот, сера и т.д.) более или менее поляризована. Вследствие этого атом водорода приобретает незначительный положительный заряд. Если в близи такого атома находится молекула или группа, содержащая анион или электроотрицательный атом, между ними образуется слабая связь, называемая водородной.
Водородные связи имеют очень большое значение для поддержания пространственной структуры белков, нуклеиновых кислот и других высокомолекулярных соединений. Вещества, способные разрушать водородную связь, могут нарушать пространственную структуру макромолекул (явление интерколации: встраивание молекул акридина, этидиумбромида между плоскостями, образуемыми витками спирали молекулы ДНК).
Гидрофобное взаимодействие
Гидрофобные связи формируются в водной среде, когда молекулы взаимодействующих веществ контактируют друг с другом неполярными (гидрофобными) участками. Образование гидрофобных связей обусловлено свойствами воды, без участия которой взаимодействие происходить не может.
В противоположность всем другим химическим связям и взаимодействиям гидрофобная связь, таким образом, обусловлена преобразованием растворителя (воды), а не растворенных взаимодействующих веществ. Движущей силой образования связи является рост энтропии целостной системы растворитель – растворенные молекулы.
Гидрофобные связи имеют большое значение при взаимодействии неполярных молекул ксенобиотиков с клеточными и внутриклеточными мембранами, для образования их комплексов с белками, при этом возможно нарушение конформации макромолекул.
Этапы взаимодействия молекулы токсиканта с биомишенью.
В процессе взаимодействия низкомолекулярного вещества с биомишенью практически всегда формируется несколько типов связей (рис. 1), поскольку молекула токсиканта, как правило, включает полярный (иногда даже ионизированный), и неполярный фрагменты.
Рис. 1. Этапы взаимодействия молекулы токсиканта с биомишенью
После ориентации молекулы с помощью ионного взаимодействия между ней и рецептором формируется тесный контакт, и образуются связи за счет водородных сил. Образующийся комплекс тем более прочен, чем более комплементарна молекула токсиканта рецептору.
ТОКСИКОКИНЕТИКА
Общие закономерности
Токсикокинетика – раздел токсикологии, в рамках которого изучаются закономерности, а также качественные и количественные характеристики поступления (резорбции), распределения, биотрансформации ксенобиотиков в организме и их элиминации (выведения) (рис. 2).
С позиций токсикокинетики организм представляет собой сложную систему, состоящую из большого числа отделов: кровь, ткани, внеклеточная жидкость, внутриклеточное содержимое, с различными свойствами, отделенных друг от друга биологическими барьерами. К числу барьеров относятся клеточные и внутриклеточные мембраны, гистогематические барьеры (например, гематоэнцефалический), покровные ткани (кожа, слизистые оболочки). Кинетика веществ в организме – это, по сути, преодоление ими биологических барьеров и распределение между отделами.
Рис. 2. Этапы взаимодействия организма с ксенобиотиком
Процесс проникновения токсикантов в организм (резорбция)
Термином «резорбция» обозначают процесс проникновения вещества из окружающей среды или ограниченного объема внутренней среды организма в лимфо- и кровоток. Некоторые вещества оказывают действие на месте аппликации, на барьерные ткани: кожу, слизистые оболочки, не проникая в кровоток (процесс резорбции отсутствует). Такое действие называется местным. Многие токсиканты способны как к местному, так и резорбтивному действию.
В настоящее время известно, что подавляющее большинство веществ могут проникать в организм через один или несколько тканевых барьеров: кожные покровы, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, хотя скорость резорбции при этом различна. В зависимости от того, какой из барьеров преодолевает вещество, говорят об ингаляционном, чрезкожном или пероральном пути поступления токсиканта в организм.
Путь проникновения вещества в организм во многом определяется его агрегатным состоянием, локализацией в элементах окружающей среды, площадью и свойствами «входных ворот» (таб. 3).
Таблица 3
Площадь «всасывающих» поверхностей тела человека (м2)
|
Кожа |
1,2 – 2 |
Толстая кишка |
0,5 – 1,0 |
|
Полость рта |
0,02 |
Прямая кишка |
0,04 – 0,07 |
|
Желудок |
0,1 – 0,2 |
Полость носа |
0,01 |
|
Тонкий кишечник |
100 |
Легкие |
70 |
Так, вещество в форме пара имеет очень высокую вероятность резорбироваться в дыхательных путях, но то же вещество, растворенное в воде, сможет попасть во внутренние среды организма преимущественно через желудочно-кишечный тракт и с меньшей вероятностью через кожу.
Способность многих химических веществ переходить из одного агрегатного состояния в другое и локализоваться вследствие этого в разных средах, порой затрудняет предсказание, каким будет основной способ резорбции токсиканта. Например, многие летучие вещества, способные действовать ингаляционно, вместе с тем растворяются и в воде и в продовольствии и, следовательно, могут действовать различными путями (боевые отравляющие вещества: иприт, люизит, зоман; металлы и их соединения и т.д.).
Факторы, влияющие на резорбцию
Скорость и характер резорбции веществ определяется рядом факторов. Их можно отнести к одной из следующих групп:
§ свойства организма (морфологические особенности органа, через который осуществляестя резорбция, площадь резорбирующей поверхности, кровоснабжение органа, общие характеристики (пол, возраст, упитанность);
§ количественные характеристики токсического вещества (время контакта с веществом, концентарция, доза);
§ характеристика токсиканта (молекулярная масса, химическое строение, физико-химические свойства);
§ модифицирующие факторы (температура, влажность воздуха, форма воздействия – пар, аэрозоль, раствор, степень наполнения желудка, кишечника, состояние кожных покровов и т.д.).
Поступление токсикантов через кожу
Площадь поверхности кожных покровов взрослого человека составляет в
среднем
Проникновение веществ через кожу осуществляется тремя путями: через эпидермис, через сальные и потовые железы, через волосяные фолликулы. Для хорошо проникающих через кожу низкомолекулярных и липофильных соединений основным является трансэпидермальный путь, поскольку относительная суммарная площадь поверхности двух других путей мала и составляет менее 1% от общей площади поверхности кожи. Для веществ, медленно всасывающихся через кожные покровы, трансфолликулярный и трансгландулярный пути могут иметь существенное значение.
На скорость резорбции влияют многочисленные факторы, среди которых важнейшие:
§ площадь и локализация резорбирующей поверхности;
§ интенсивность кровоснабжения кожи;
§ свойства токсиканта.
Количество вещества, проникающего через кожу, пропорционально площади контакта вещества и кожи. С увеличением площади, увеличивается и количество всасываемого вещества.
Анатомическая локализация области контакта с веществом существенно влияет на скорость резорбции. Наибольшей способностью к резорбции обладает кожа мошонки и подмышечной впадины.
Кровоснабжение кожи слабее многих других органов, например мышц. При активации кровотока усиливается резорбция токсикантов способных проникать через кожные покровы. В этой связи, действие таких факторов как раздражающие вещества, ультрафиолетовое облучение, температурное воздействие и т.д., сопровождающееся расширением сосудов, открытием анастомозов, усиливает резорбцию.
На процесс резорбции в наибольшей степени влияют физико-химические свойства токсикантов и, прежде всего, способность растворяться в липидах (липофильность). Липофильные агенты (например, ФОС, иприты, хлорированные углеводы и др.) достаточно легко преодолевают кожный барьер. Гидрофильные агенты, и особенно заряженные молекулы, практически не проникают через кожу.
Повреждение рогового слоя эпидермиса и жировой смазки кожи (кератолитическими средствами, органическими растворителями) приводит к усилению резорбции токсикантов. Механическое повреждение кожи с образованием дефектов, особенно обширных, лишает ее барьерных свойств. Увлажненная кожа лучше всасывает токсиканты, чем сухая.
Поступление токсикантов через слизистые оболочки
Слизистые оболочки, не зависимо от того, образованы они многослойным, однослойным эпителием, кубическими или плоскими клетками, лишены рогового слоя и жировой пленки на поверхности. Они покрыты водной, иногда с примесью слизи, пленкой. Их функция состоит в осуществлении обмена веществом между организмом и внешней средой. Эти отличия от кожи объясняют, почему многие вещества достаточно легко проникают через слизистые оболочки. Резорбтивная способность для слизистых разных анатомических областей близка, хотя структурные особенности и топография некоторых образований лежат в основе наблюдаемых различий.
Резорбция веществ через слизистые определяется главным образом следующими факторами:
§ агрегатным состоянием вещества (газ, аэрозоль, взвесь, раствор);
§ дозой и концентрацией токсиканта;
§ видом слизистой оболочки, ее толщиной;
§ продолжительностью контакта;
§ нтенсивностью кровоснабжения анатомической структуры;
§ дополнительными факторами (параметры среды, степень наполнения желудка и т.д.).
На таблице 4 представлены некоторые характеристики слизистых оболочек различных анатомических образований человека.
Таблица 4
Характеристика слизистых оболочек
|
Область |
Тип эпителия |
Площадь поверхности (м2) |
Время контакта с веществом |
|
Полость рта |
Многослойный плоскоклеточный |
0,02 |
произвольное |
|
Желудок |
Однослойный цилиндрический |
0,1 – 0,2 |
минуты – часы |
|
Тонкая кишка |
Однослойный |
100 |
часы |
|
Толстая кишка |
Однослойный цилиндрический |
0,5 – 1,0 |
часы |
|
Прямая кишка |
Однослойный |
0,04 – 0,07 |
часы |
Резорбция в ротовой полости
Проникать через слизистые могут лишь вещества, находящиеся в полости рта в молекулярной форме. Поэтому растворы лучше резорбируются, чем взвеси.
Оттекающая от слизистой полости рта кровь поступает в верхнюю полую вену и потому всосавшееся вещество попадает непосредственно в сердце, малый круг кровообращения, а затем и общий кровоток. В отличие от других способов проникновения через слизистые желудочно-кишечного тракта, при резорбции в ротовой полости, всосавшиеся токсиканты распределяются в организме минуя печень.
Резорбция в желудке
В целом ксенобиотики плохо всасывается в желудке, хотя его слизистая оболочка мало отличается от слизистой других отделов желудочно-кишечного тракта. В основе резорбции лежит механизм простой диффузии. Жирорастворимые соединения достаточно легко проникают через слизистую желудка в кровь.
Особенностью резорбции в желудке является то, что липидный барьер могут преодолеть лишь токсиканты в форме незаряженных молекул. Многие соединения (неэлектролиты), их молекулы не несут заряда, и они легко проходят через слизистую желудка (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и т.д.).
Сильные кислоты и щелочи (серная, соляная, азотная кислоты, NaOH, KOH) в любом растворе полностью диссоциированы и потому переходят в кровь лишь в случае разрушения слизистой оболочки (химический ожег).
Для слабых кислот кислая среда способствует превращению вещества в неионизированную форму, для слабых оснований низкие значения рН (высокие концентрации водородных ионов в среде) способствует превращению веществ в ионизированную форму.
Поскольку неионизированные молекулы более липофильны они легче проникают через биологический барьер. Поэтому в желудке лучше абсорбируются слабые кислоты.
В растворе около 50% молекул HCN находится в диссоциированной форме (ион CN-). Если рН смещается в кислую сторону (попадание в желудок), то практически все молекулы, переходят в форму недиссоциированного соединения, хорошо растворяющегося в липидах. Поэтому слизистая желудка практически не является барьером для синильной кислоты, а прием цианидов через рот сопровождается быстрым превращением их в кислоту и немедленной резорбцией.
Алкалоид стрихнин, практически полностью ионизирован в кислой среде желудка и потому, при пероральном введении, интоксикация этим веществом не наблюдается до попадания его в кишечник.
Необходимым условие резорбции вещества в желудке является его растворимость в желудочном соке. Потому практически не растворимые в воде вещества, даже в случае высокой растворимости в жирах, здесь не всасываются.
Если токсикант поступает в желудок с пищей, то возможно взаимодействие с ее компонентами: растворение в жирах и воде, абсорбция белками и т.д. Поскольку градиент концентрации ксенобиотика при этом снижается, уменьшается и скорость диффузии в кровь. Хорошо известно, что резорбция алкоголя в желудке значительно замедляется при приеме с жирной пищей. Из пустого желудка вещества всасываются лучше чем из наполненного.
Резорбция в кишечнике
Кишечник, в силу особенностей строения, является одним из основных мест всасывания химических веществ (таб. 5).
Таблица 5
Некоторые характеристики слизистой тонкой кишки человека
|
Структуры |
Количественные характеристики |
Площадь поверхности (м2) |
|
Тонкая кишка |
Длина – |
0,3 |
|
Складки слизистой |
Высота – |
1,0 |
|
Крипты |
Высота – |
6,0 |
|
Ворсинки |
Высота – 1 мкм |
100 |
Перистальтика кишечника обеспечивает перемешивание содержимого, вследствие чего поддерживается высокая концентрация веществ на границе контакта гумуса с клетками слизистой оболочки.
Молекулы-субстраты обмена веществ и структурные элементы живого (глюкоза, аминокислоты, электролиты, нуклеотиды и т.д.) резорбируются в кишечнике посредством активного транспорта. Ксенобиотики – структурные аналоги этих молекул, также могут поступать в организм с помощью этих механизмов. Таким же способом пенетрируют гликозиды, среди которых немало высокотоксичных веществ (амигдалин, дигитоксин, буфотоксин и др.). Однако основным является механизм пассивной диффузии веществ через эпителий.
В целом резорбция веществ в кишечника подчиняется тем же законам, что и в желудке, хотя имеются существенные особенности.
Проникновение веществ через слизистую оболочку существенно зависит от размеров молекул. Как правило, с увеличением молекулярной массы проникновение соединений через слизистую уменьшается.
Всасывание ионов зависит от их строения и величины заряда. В то время как одновалентные ионы (Cl-, NO2-, NO3-, Na+, K+, Tl+) легко проникают через слизистую, для ионов с большим зарядом (Mg2+, Pb2+, Fe3+, SO42-) этот процесс затруднен. Исключение составляют ионы кальция.
Все отделы кишечника принимают участие в резорбции ксенобиотиков. С наивысшей скоростью всасывание происходит в тонкой кишке.
Для веществ, поступающих через рот, время пребывания их в желудке в целом отсрочивает резорбцию, поэтому скорость перехода веществ из желудка в двенадцатиперстную кишку имеет решающее значение. Холодные растворы быстрее покидают желудок. В этой связи холодные растворы токсикантов порой оказываются более токсичными, чем теплые.
Резорбция в толстой кишке происходит сравнительно медленно. Этому способствует не только меньшая площадь поверхности слизистой этого отдела, но и, как правило, более низкая, в сравнении с вышележащими отделами, концентрация токсикантов в просвете кишки.
Резорбция слизистыми глаз
Проникновение токсикантов через слизистую глаз подчиняется общим закономерностям. Прежде всего скорость процесса определяется физико-химическими свойствами вещества (растворимостью в липидах и воде, зарядом молекулы, размерами молекулы). Липидный барьер роговицы глаза представляет собой тонкую структуру многослойного плоского эпителия, покрытого снаружи роговым слоем. Через барьер легко проникают жирорастворимые вещества и даже растворимые преимущественно в воде соединения. При попадании токсиканта на роговицу большая его часть смывается слезой и распространяется по поверхности склеры и конъюнктивы глаз.
Резорбция в легких
Легкие – орган, предназначенный для осуществления обмена веществом,
в частности жизненно важными газами, между организмом и окружающей средой.
Помимо вдыхаемого О2 и другие вещества, находящиеся в форме газа или пара,
могут легко проникать через легкие в кровоток. Для этого токсикант должен
преодолеть лишь тонкий капиллярно-альвеолярный барьер. Благоприятным условием
всасывания веществ является также большая площадь поверхности легких,
составляющая у человека в среднем
Продвижение газов по дыхательным путям сопряжено с их частичной адсорбцией на поверхности трахеи и бронхов. Чем хуже растворяется вещество в воде, тем глубже проникает оно в легкие.
Ингаляционно в организм могут поступать не только газы и пары, но и аэрозоли, которые также достаточно быстро могут всасываться в кровь.
Для резорбции вдыхаемый газ должен вступить в контакт с альвеолярной поверхностью легких. Вентиляция обеспечивает очень быструю доставку газа из окружающей среды к поверхности альвеолярных мембран. Одновременно с вентиляцией легких осуществляются и другие процессы: растворение газа в стенке альвеолы, диффузия газа в кровь, конвекция в кровяном русле, диффузия в ткани.
В тот момент, когда парциальное давление газа в окружающем, а затем и альвеолярном воздухе становиться ниже, чем в крови (пострадавшего выносят из зоны заражения), процесс меняет направление и газ из организма устремляется в просвет альвеол и во внешнюю среду. С помощью форсированной вентиляции легких можно обеспечить быстрое снижение концентрации газообразного вещества в циркулирующей крови (и тканях). Эту возможность используют в токсикологии при оказании помощи отравленным некоторыми газообразными или летучими веществами, предлагая пострадавшим ингалировать карбоген (воздух с повышенным содержанием СО2), стимулирующий вентиляцию.
Резорбция аэрозолей. Аэрозоль – это смесь фаз. Смесь газовой фазы и мельчайших частиц жидкости называется туманом. Смесь газовой фазы и мельчайших твердых частиц – дымом. При ингаляции аэрозолей глубина их проникновения в дыхательные пути зависит от размера частиц. Обычно размеры частиц в аэрозоли колеблются от 0,5 до 15 мкм и зависят от концентрации распыленного в воздухе вещества: чем выше концентрация, тем крупнее частицы. Крупные частицы накапливаются на слизистой верхних отделов дыхательных путей, частицы среднего диаметра – в более глубоких отделах, и, наконец, мельчайшие частицы могут достичь поверхности альвеол.
У здорового человека задержка аэрозоля в дыхательных путях составляет около 70 – 75%.
Резорбция из тканей
При действии веществ на раневые поверхности или введении в ткань (например, подкожно или внутримышечно) с помощью специальных устройств, возможно их поступление либо непосредственно в кровь, либо сначала в ткани, а уже затем в кровь. При этом в ткань могут проникать высокомолекулярные (белковые), водо-растворимые и даже ионизированные молекулы. Скорость резорбции определяется свойствами тканей и ксенобиотиков.
Распределение токсических веществ в организме
После резорбции в кровь вещество в соответствии с градиентом концентрации распределяется по всем органам и тканям.
Распределение – динамический процесс, его направленность во многом определяется соотношением содержания ксенобиотика во внешней среде, на месте аппликации, в крови и тканях. По большей части вещества распределяются в организме неравномерно. Неодинаково и время пребывания ксенобиотиков в различных органах и тканях. Некоторые избирательно накапливаются в том или ином органе, ткани, даже клетках определенного типа. Так, ботулотоксин избирательно связывается с нервными окончаниями холинэргических нервных волокон, 6-гидроксидофамин – накапливается в катехоламинэргических нейронах ЦНС, свинец, стронций – в костях и т.д. Причем если время нахождения первых двух токсикантов в соответствующих клетках насчитывает несколько часов – суток, то последние агенты могут сохраняться в костной ткани годами. Однако строение, физические свойства и химически состав клеток во многом одинаковы, поэтому такое неравномерное распределение ксенобиотика в организме или избирательное накопление в отдельных тканях встречается не так часто.
Факторы влияющие на распределение токсикантов в организме
Проникновение веществ через стенку капилляра
Водорастворимое вещество, циркулирующее в крови, не диффундирует в ткани, если радиус молекулы превышает радиус пор стенки капилляров. Как правило, это случается с высокомолекулярными соединениями: токсикантами белковой природы и т.д. Такое же исключительно внутрисосудистое распределение характерно для низкомолекулярных веществ, если в крови они связываются с белками плазмы крови. Как уже указывалось, в различных органах стенки капилляров имеют различные свойства, а, следовательно, и различную проницаемость для химических веществ.
Значение особенностей кровоснабжения органов
Распределение токсикантов в первые минуты – часы после их поступления в организм, до достижения стационарной фазы, в значительной степени определяется характером кровоснабжения органов.
Объем крови, протекающей через различные органы в единицу времени далеко не одинаков (рис. 3).
Рис. 3. Интенсивность кровоснабжения различных органов и тканей
Конечное распределение токсикантов, длительно сохраняющихся в организме, не зависит от особенностей кровоснабжения органов.
Проникновение через клеточную мембрану
Токсиканты, хорошо растворяющиеся в липидах легко проникают через клеточные мембраны и попадают внутрь клеток.
Водо-растворимые соединения могут попасть в клетки лишь через поры клеточных мембран. Размер пор клеточных мембран значительно меньше пор стенок капилляров. Поэтому среди водорастворимых веществ можно выделить такие, которые проходят через стенки капилляров, но не проникают внутрь клеток, накапливаясь в экстрацеллюляроном пространстве тканей. К таким, в частности, относятся инулин, манит, ионы SO42-, SCN- и т.д.
Относительная растворимость в системе масло/вода
Вещества, хорошо растворимые в жирах, прежде всего, накапливаются в жировой ткани и тканях, богатых липидами (ЦНС). Эта закономерность хорошо прослеживается для многих лекарственных препаратов (например, производных барбитуровой кислоты), пестицидов и экополютантов (полигалогенированные ароматические углеводороды и т.д.).
Необходимо учитывать, что у нормального человека жировая ткань составляет 15-20% веса тела, у тучных людей – до 50% и более.
Распределение в соответствии с химическим сродством
Вещества, с высоким химическим сродством к определенным молекулам, молекулярным комплексам и т.д., накапливаются в тканях, содержащих такие молекулы в больших количествах. Типичным примером является угарный газ (СО), избирательно взаимодействующий с гемопротеинами, содержащими двухвалентное железо и, в частности, с гемоглобином. Вещество накапливается в силу этого преимущественно в крови отравленных.
Стронций и свинец – металлы, в известном отношении близкие кальцию. При поступлении в организм они первоначально накапливаются в паренхиматозных органах. Однако поскольку кальций подвержен постоянному обмену, Sr и Pb постепенно замещают его в тканях и в соответствии с химическим сродством депонируются преимущественно в костях.
Связывание с белками крови
Токсикант, попавший в кровоток, может вступать во взаимодействие с белками и клетками крови, при этом изменяются его токсикокинетические характеристики.
Перечень связывающихся на белках крови молекул простирается от простых неорганических до сложных макромолекулярных соединений.
Связывание веществ белками крови имеет определенные токсикокинетические и токсикодинамические последствия.
1. Распределение. Простые вещества, связанные с белками крови, приобретают кинетические характеристики этих белков.
2. Клиренс. Клиренс (скорость «очищения» плазмы) определяется интенсивностью кровотока и скоростью экстракции вещества органами выведения. Клиренс зависит от концентрации несвязанного вещества в плазме крови.
3. Выведение через почки. В случае связывания с белками его экскреция будет затруднена, поскольку капиллярная мембрана почечных клубочков не проницаема для белка. В первичную мочу путем фильтрации будут поступать лишь свободные молекулы.
В этой связи если диссоциация комплекса вещество-белок проходит быстро, то связывание ксенобиотика протеинами крови мало сказывается на его выделении через почки, если же образовалась прочная связь, это может стать лимитирующим фактором почечной экскреции.
Связывание клетками крови
В крови токсикант может вступать во взаимодействие не только с белками плазмы, но и форменными элементами крови и прежде всего с эритроцитами. При этом возможно: 1. Связывание вещества клеточной мембраной эритроцитов (связывание с белками мембраны, растворение в липидах клеточной мембраны); 2. Проникновение соединения внутрь клетки, связывание с ее содержимым, взаимодействие с гемоглобином.
Проникновение ксенобиотиков в ЦНС
Проникновение в ЦНС целого ряда химических соединений, в основном водорастворимых и тем более заряженных, затруднено или даже невозможно. Это обусловлено особенностями строения гистогематического барьера между кровью и тканью мозга, носящего здесь название «гематоэнцефалический барьер», и барьера, отделяющего цереброспинальную жидкость от кровяного русла (гематоликворный барьер).
Свойства веществ, влияющие на их способность проникать в мозг, по сути, идентичны свойствам, регулирующим проникновение соединений через клеточные мембраны: жирорастворимые соединения легко проникают в мозг, водо-растворимые – плохо; слабые кислоты и основания диффундируют через ГЭБ и ликворный барьер только в неионизированной форме; неионизированные молекулы веществ проникают через барьеры тем лучше, чем выше их коэффициент распределения в системе масло/вода; диффундировать через барьеры может лишь фракция вещества, не связанная с белками плазмы крови.
В соответствии с изложенным, жирорастворимые неэлектролиты, например хлорированные углеводороды, спирты, ароматические углеводороды и др., легко проникают через ГЭБ. Напротив, чужеродные органические электролиты, например азотсодержащие основания (алкалоиды, миорелаксанты и т.д.) не проникают в ЦНС.
Необходимые мозгу вещества: субстраты обменных процессов, биорегуляторы (аминокислоты, глюкоза, нуклеотиды и др.), переносятся через ГЭБ с помощью специальных механизмов активного транспорта и проникают в ЦНС не зависимо от химических и физико-химических свойств. Синтетические аналоги этих веществ, при поступлении в кровь, могут либо проникать в ткань мозга с помощью имеющихся механизмов активного транспорта, либо блокировать проникновение в ЦНС естественных метаболитов, конкурируя с ними за механизмы транспорта.
И то и другое может стать причиной формирования токсического процесса.
Проникновение ксенобиотиков в печень
Печень – важнейший орган, принимающий участие в обмене веществ. Кровь, оттекающая от кишечника и содержащая вещества, поступившие в организм, направляются по системе портальной вены, прежде всего, в печень. Бесчисленное количество необходимых для организма и чужеродных соединений попадают в печень и подвергаются здесь метаболическим превращениям. Печень является органом выделения. В ее секрет – желчь, выделяемый в просвет кишки, переходят многие вещества. Механизмы проникновения веществ из крови в печень и факторы, влияющие на этот процесс, имеют ряд особенностей.
Помимо жизненно необходимых веществ, печень активно захватывает многие чужеродные соединения. Прежде всего к их числу относятся различные органические кислоты и некоторые основания, выделяющиеся затем в желчь в свободной либо конъюгированной форме.
Их перемещение из крови в орган и из органа в желчь порой осуществляется против градиента концентрации. Транспортные системы, обеспечивающие движение ксенобиотиков из крови в печень, для разных химических веществ различны.
Мембранная диффузия
Мембрана печеночных клеток отличается высокой порозностью (в сравнении с другими клетками) и этим также определяются некоторые особенности поступления веществ из крови в печень. Водо-растворимые молекулы с небольшой молекулярной массой легко проникают через клеточную мембрану гепатоцита. Многие не растворимые в липидах вещества, такие как сахароза, инулин, декстран хорошо переносятся из крови в желчь.
Основная особенность печеночного барьера – отсутствие большого отличия в способности водо- и жирорастворимых веществ преодолевать его. Это связано с высокой порозностью клеточной мембраны гепатоцитов.
Фагоцитоз
Агломераты макромолекул, микрочастицы веществ, попавшие (или образовавшиеся) в кровь могут захватываться путем фагоцитоза Купферовскими звездчатыми клетками синусоидов печени. К фагоцитозу способны также эндотелиальные и паренхиматозные клетки печени.
Поступление ксенобиотиков в экзокринные железы
Переход токсикантов из крови в клетки желез определяется общими характеристиками. Но, при анализе процесса распределения веществ необходимо учитывать, что секрет различных желез характеризуется неодинаковым содержанием воды и липидов (в слюне и поте преобладает вода, в молоке – большое содержание липидов). рН секрета желез не идентичен рН плазмы крови (рН слюны и молока ниже рН крови) и т.д. Слабые основания легче переходят в молоко, чем слабые кислоты. В этой связи такие вещества, как никотин, морфин (и другие наркотические аналгетики), феназепам (и другие седативные средства), антигистаминные препараты – легко попадают в молоко кормящих матерей. Соотношение содержания молоко/кровь для этанола (незаряженной молекулы, растворимой и в неполярных растворителях и воде) равно 1,0.
Проникновение ксенобиотиков через плаценту
Если химическое вещество поступает в организм беременной женщины, оно может оказаться опасным не только для будущей матери, но и для плода, а иногда и исключительно для плода. Такая опасность обусловлена способностью многих чужеродных соединений проходить через плацентарный барьер. Особую опасность, в этой связи, представляют лекарственные препараты, вредные привычки (курение табака, прием алкоголя и т.д.), профессиональные вредности. В таб. 6 представлен перечень веществ достаточно легко проникающих через плаценту в организм плода.
Таблица 6
Вещества проникающих в кровь плода через плацентарный барьер
|
Группа веществ |
Представители |
|
1.Наркотические средства |
Эфир, хлороформ, циклопропан, закись азота, трибромэтанол, трихлорэтилен, барбитураты, тиобарбитураты, уретан |
|
2.Снотворные (седативные) |
Барбитураты, хлоралгидрат, талидомид, этанол и другие спирты, бром |
|
3.Аналгетики |
Морфин и его аналоги |
|
4.Антипиретики |
Салицилаты, фенацетин, хинин |
|
5.Гормоны |
Эстроген, гестаген, андроген, кортикостероиды, анаболические стероиды, инсулин |
|
6.Химеотерапевтические средства |
Пенициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, эритромицин, ПАСК |
|
7.Прочиче |
Иприты, триметиленмеламин, аминоптерин, свинец, мышьяк, тиоурацил, йод и т.д. |
После прохождения барьера вещества оказываются в крови плода. Отсюда, в соответствии с общими закономерностями, они распределяются в его органах и тканях. Между взрослым организмом и плодом существует огромная разница в строении и свойствах тканей. Эти особенности лежат в основе иной реакции плода на многие токсиканты.
Депонирование
Под депонированием понимают особый вид распределения ксенобиотиков в организме, проявляющийся накоплением, а затем относительным постоянством их содержания в определенном органе или ткани, в течение нескольких суток – многих лет.
Депонирование имеет три основные причины: 1. Активный захват клетками ксенобиотика с последующим его удержанием; 2. Высокое химическое сродство вещества к определенным биомолекулам; 3. Значительная растворимость ксенобиотика в липидах.
Количественные характеристики процесса депонирования существенно зависят от условий, в которых они изучаются и потому носят достаточно относительный (больше/меньше) характер.
Типичными примерами являются алкилирующие агенты тип ипритов, взаимодействующие с нуклеиновыми кислотами, многие металлы, образующие ковалентные связи с белками. Мышьяк вследствие высокого сродства к кератину депонируется в ногтях и волосах. Свинец депонируется в костной ткани. Чрезмерное поступление железа в организм приводит к развитию гемосидероза, который может сохраняться на протяжении всей жизни.
Другой механизм депонирования – накопление липофильных веществ в жировой ткани. Таким образом, в организме в течение многих лет сохраняются некоторые хлорорганические инсектициды (ДДТ и т.д.).
Если вещество поступает в клетки против градиента концентрации, то оно может накапливаться в них. Это имеет место в определенных органах и тканях в отношении лишь очень ограниченного количества веществ. Механизм депонирования выявлен для белковых токсинов (холерного, дифтирийного, столбнячного, ботулотоксина), йода и др.
Метаболизм ксенобиотиков
Многие ксенобиотики, попав в организм, подвергаются биотрансформации и выделяются в виде метаболитов. В основе биотрансформации по большей части лежат энзиматические преобразования молекул. Биологический смысл явления – превращение химического вещества в форму, удобную для выведения из организма, и тем самым, сокращение времени его действия.
Метаболизм ксенобиотиков проходит в две фазы (рис. 4).
Рис. 4. Фазы метаболизма чужеродных соединений
В ходе первой фазы окислительно-восстановительного или гидролитического превращения молекула вещества обогащается полярными функциональными группами, что делает ее реакционно-способной и более растворимой в воде. Во второй фазе проходят синтетические процессы конъюгации промежуточных продуктов метаболизма с эндогенными молекулами, в результате чего образуются полярные соединения, которые выводятся из организма с помощью специальных механизмов экскреции.
Следствием химической модификации молекулы ксенобиотика могут стать:
1. Ослабление токсичности;
2. Усиление токсичности;
3. Изменение характера токсического действия;
4. Инициация токсического процесса.
Метаболизм многих ксенобиотиков сопровождается образованием продуктов существенно уступающих по токсичности исходным веществам. Так, роданиды, образующиеся в процессе биопревращения цианидов, в несколько сот раз менее токсичны, чем исходные ксенобиотики. Гидролитическое отщепление от молекул зарина, зомана, иона фтора, приводит к утрате этими веществами способности угнетать активность ацетилхолинэстеразы и существенному понижению их токсичности. Процесс утраты токсикантом токсичности в результате биотрансформации обозначается как «метаболическая детоксикация».
В процессе метаболизма других веществ образуются более токсичные соединения. Примером такого рода превращений является, в частности, образование в организме фторуксусной кислоты при интоксикации фторэтанолом.
В ряде случаев в ходе биотрансформации ксенобиотиков образуются вещества, способные совершенно иначе действовать на организм, чем исходные агенты. Так, некоторые спирты (этиленгликоль), действуя целой молекулой, вызывают седативно-гипнотический эффект (опьянение, наркоз). В ходе их биопревращения образуются соответствующие альдегиды и органические кислоты (щавелевая кислота), способные повреждать паренхиматозные органы и, в частности, почки.
Порой сам процесс метаболизма ксенобиотика является пусковым звеном в развитии интоксикации. Например, в ходе биологического окисления ароматических углеводородов инициируются свободнорадикальные процессы в клетках, активирующие перекисное окисление липидов биологических мембран. В итоге инициируется мутагенное, канцерогенное, цитотоксическое действие токсикантов.
Процесс образования токсичных продуктов метаболизма называется «токсификация», а продукты биотрансформации, обладающие высокой токсичностью – токсичными метаболитами.
Выделение ксенобиотиков из организма (экскреция)
Биологические эффекты, вызываемые химическими веществами, как правило, ограничены во времени. Одной из основных причин этого является элиминация их из организма. Под элиминацией понимают процесс, приводящий к снижению концентрации веществ в крови, органах и тканях. Элиминация осуществляется путем:
1. Экскреции – выведения вещества из организма в окружающую среду;
2. Биотрансформации – химических превращений молекул ксенобиотика, его метаболизма. Метаболиты ксенобиотика удаляются из организма путем экскреции.
Биотрансформация сопровождается либо усилением, либо потерей веществом биологической активности. Если токсичность метаболита ниже токсичности исходного агента, говорят о детоксикации или инактивации вещества, если токсичность повышается – токсификации или активации токсиканта. В любом случае исходный действующий агент элиминируется.
Местом фильтрации ксенобиотиков, а следовательно и основным органом выделения являются почки. Другие органы, через которые экскретируются вещества – это легкие, печень и в значительно меньшей степени – железы кишечника и кожи. Способ выделения вещества во многом зависит от строения выделяющего органа.
Выделение через легкие
Через легкие выделяются летучие (при температуре тела) вещества и летучие метаболиты нелетучих веществ. Переход летучего вещества из крови в воздух альвеол определяется градиентом концентрации или парциального давления между средами. Решающими факторами, влияющими на элиминацию, являются:
§ объем распределения ксенобиотика;
§ растворимость в крови;
§ эффективность легочной вентиляции;
§ величина легочного кровотока.
Растворимость газов и летучих веществ в значительной степени влияет на легочную элиминацию. Чем меньше растворимость, тем быстрее выделяется вещество.
Легочная элиминация также зависит от величины эффективности вентиляции легких и интенсивности кровотока (минутного сердечного выброса).
Через легкие из организма выделяются летучие анестетики, летучие органические растворители, фумиганты. Метаболизм некоторых органических соединений проходит с образованием СО2.
Другой способ легочной экскреции реализуется с помощью альвеолярно-бронхиальных транспортных механизмов. В просвет дыхательных путей секретируется жидкость, сурфактант, макрофаги, содержащие ксенобиотики. Секрет, а также адсорбированные на поверхности эпителия частицы аэрозоля, выводятся затем из дыхательных путей благодаря мукоцилиарному восходящему току. Более 90% частиц выводится таким образом из дыхательных путей в гортань в течение часа после ингаляции. Из гортани вещества поступают в желудочно-кишечный тракт.
Почечная экскреция
Почки – важнейший орган выделения в организме. Через почки выводятся продукты обмена веществ, многие ксенобиотики и продукты их метаболизма. Масса почек чуть менее 0,3% массы тела, однако, через орган протекает более 25% минутного объема крови. Благодаря хорошему кровоснабжению, находящиеся в крови вещества, подлежащие выведению, быстро переходят в орган, а затем и выделяются с мочой. В основе процесса выделение через почки лежат три механизма (рис. 5):
§ фильтрация через гломерулярно-капиллярный барьер;
§ секреция эпителием почечных канальцев;
§ реабсорбция клетками эпителия.
Рис. 5. Механизмы экскреции ксенобиотиков через почки.
Через почки прокачивается около 700 мл плазмы крови в минуту, из которых 20% (125 – 130 мл/мин) отфильтровывается через гломерулярно-капиллярный барьер. Более 99% отфильтрованной жидкости реабсорбируется в почечных канальцах.
Фильтрация:
§ все низкомолекулярные вещества, находящиеся в растворенном состоянии в плазме крови.
Секреция:
§ органические кислоты, мочевая кислота и т.д.;
§ сильные органические основания, тетраэтиламмоний, метилникотинамид и т.д.;
Реабсорбция:
§ пассивная обратная диффузия всех жирорастворимых веществ;
§ неионизированные молекулы органических кислот;
§ активная реабсорбция глюкозы, лактата, аминокислот, мочевой кислоты, электролитов.
Выделение печенью
В отношении ксенобиотиков, попавших в кровоток, печень выступает и как орган экскреции и как основной орган их метаболизма. Печень выделяет химические вещества в желчь, причем не только экзогенные, но и эндогенные, такие как желчные кислоты, желчные пигменты, электролиты.
Выделяющиеся вещества должны проходить через барьер, образуемый эндотелием печеночных синусов, базальной мембраной и гепатоцитами.
В процессе экскреции ксенобиотиков осуществляется в два этапа:
- захват гепатоцитами;
- выделение в желчь.
Оба этапа могу проходить либо в форме простой диффузии, либо активного транспорта. Механизм выделения определяется строением вещества.
С экскрементами вещество или его метаболит выделяются в следующих случаях:
а) в результате неполного всасывания в желудочно-кишечном тракте;
б) в результате билиарной экскреции без последующей реабсорбции в кишечнике;
в) в результате выделения слизистой желудочно-кишечного тракта.
Упомянутые обстоятельства могут складываться изолированно, либо действовать в комплексе.
Под интестинальной экскрецией понимают процесс перехода вещества или его метаболитов из крови в просвет кишечника с последующим выделением с фекалиями.
Некоторые вещества выделяются в значительном количестве уже в желудке (морфин, некоторые другие алкалоиды). Это наблюдается даже при парентеральном способе введения указанных соединений и является следствием значительного различия рН крови и содержимого желудка (см. выше). Токсиканты, способные выделяться в просвет желудка, в кислой среде находятся исключительно в протонированной форме и потому не всасываются обратно в кровь. Однако если при переходе в кишечник (щелочная среда), выделившееся вещество вновь превращается в неионизированную форму, оно всасывается обратно в кровь и не выделяется из организма. Промывание желудка в подобных ситуациях может оказаться весьма полезной процедурой, позволяющей существенно ускорить удаление токсиканта из организма.
Выделение с калом характерно для тяжелых металлов. Особенности и механизмы процесса до конца не изучены. Не исключено, что экскретируются элементы в связанной с белками форме. Выведение свинца, например, существенно увеличивается при увеличении в рационе белковых продуктов.
ТОКСИКОМЕТРИЯ
Спектр проявлений токсического процесса, определяются строением токсиканта. Однако выраженность развивающегося эффекта является функцией количества действующего агента.
Для обозначения количества вещества, действующего на биологический объект, используют понятие – доза.
В зависимости от действующей дозы практически всякое вещество в определенных условиях может оказаться вредным для организма (таб. 7).
Таблица 7
Зависимость между концентрацией этанола в крови
и выраженностью токсического процесса
|
Концентрация |
Клинические проявления |
|
20 – 99 |
Изменение настроения; прогрессирующее нарушение координации движений, сенсорных функций; изменение поведения |
|
100 – 199 |
Выраженные нарушения мышления; увеличение времени реакции на внешние раздражители; атаксия |
|
200 – 299 |
Тошнота; рвота; выраженная атаксия |
|
300 – 399 |
Гипотермия; дизартрия; амнезия; 1 стадия анестезии |
|
400 – 700 |
Кома; угнетение дыхания; смерть |
Основным параметром зависимости «доза-эффект» для определенного токсиканта и биологического объекта является величина среднеэффективной дозы (ЕД50), т.е. такая доза вещества, при действии которой на объект развивается эффект, равный 50% от максимально возможного.
Поскольку смертельный исход после действия токсиканта – альтернативная реакция, реализующаяся по принципу «все или ничего», этот эффект считают наиболее удобным для определения токсичности веществ, его используют для определения величины среднесмертельной дозы (ЛД50).
При этом необходимо учитывать, что способ поступления токсиканта в организм самым существенным образом сказывается на величине токсичности.
Для характеристики токсичности ОВ в токсикологии экстремальных ситуаций и военной токсикологии определяют значение следующих доз и концентраций: пороговая, средневыводящая из строя, среднесмертельная, абсолютно смертельная.
Пороговой называют ту наименьшую дозу (или концентрацию) ОВ, которая вызывает поражение не более чем в 10% случаев или достоверные изменения со стороны какого-то органа или системы, выходящие за пределы физиологических колебаний.
Выводящей из строя дозой (концентрацией) называют то минимальное количество вещества, в результате воздействия которого личный состав теряет трудо или боеспособность (выходит из строя).
Под среднесмертельной дозой (концентрацией) понимают то количество ОВ, которое вызывает гибель 50% случаев. Эту дозу обозначают как LD50 или LCt50 (в зависимости от пути поступления яда в организм).
Абсолютно смертельная доза (или концентрация) – это минимальное количество ОВ или яда, которые вызывают гибель в 100% случаев, ее обозначают как LD100 или LCt100.
Для ОВ раздражающего действия определяют непереносимые концентрации аэрозолей, вызывающие очень сильное раздражение слизистых оболочек.
Токсическая доза (среднеэффективная, смертельная, пороговая, выводящая из строя) – это количественная характеристика токсичности ОВ, соответствующая определенному эффекту поражения. Она принимается равной: при ингаляционных поражениях – произведению С×t (где С – средняя концентрация ОВ в воздухе, г/м3; t – время пребывания человека в зараженном воздухе, мин); при кожно-резорбтивных поражениях – количеству жидкого ОВ, вызывающего поражение при попадании на кожу. При действии ОВ через органы дыхания определяются следующие токсодозы: L Сt50 – средняя смертельная доза, вызывающая смертельный исход у 50% пораженных; I Сt50 – средняя выводящая из строя доза, приводящая к выходу из строя 50% пораженных (I – Incapacitating – небоеспособный); Р Сt50 – средняя пороговая доза, вызывающая появление начальных симптомов поражения у 50% пораженных (P – Primary – начальный). Токсические дозы при ингаляции выражаются в граммах в минуту на кубический метр (г. мин/м3). Степень токсичности ОВ при воздействии через кожные покровы оценивается кожно-резорбтивной токсодозой L Dt50. это средняя смертельная токсическая доза, которую измеряют в миллиграммах на человека (мг/чел.). Сравнительная токсичность ОВ представлена в табл. 8.
Таблица 8
Сравнительная токсичность ОВ
|
Отравляющие вещества |
Поражения через органы дыхания |
Поражения через кожу |
|
|
LCt50 г. мин/м3 |
ICt50 г. мин/м3 |
LD50 мг/чел. |
|
|
Зарин |
0,10 |
0,055 |
1480 |
|
Зоман |
0,05 |
0,025 |
100 |
|
V-газы |
0,01 |
0,005 |
7 |
|
Иприт |
1,30 |
0,200 |
5000 |
|
Азотистый иприт |
1,00 |
0,100 |
1000 |
|
Синильная кислота |
2,00 |
0,300 |
- |
|
Хлорциан |
11,00 |
7,000 |
- |
|
Фосген |
3,20 |
1,600 |
- |
|
ВZ |
110,00 |
0,110 |
- |
|
Хлорацетофенон |
85,00 |
0,080 |
- |
|
Адамсит |
30,00 |
0,030 |
- |
|
СS |
25,00 |
0,020 |
- |
|
СR |
- |
0,001 |
- |
В практике токсикологии и гигиены часто используются понятия о предельно допустимых концентрациях (ПДК) токсических веществ, расчет которых основывается на данных о пороговых реакциях. В методологическом плане пороговая реакция организма представляет собой качественные изменения его состояния в результате нарастания количественных изменений до определенного критического предела.
ПДК – это такая концентрация, при воздействии которой на организм человека периодически или постоянно на протяжении длительного времени не возникает соматических или психических заболеваний либо изменений состояния здоровья, выходящих за пределы физиологических приспособительных реакций.
Следовательно, химическое вещество, присутствующее в воздухе на уровне ПДК, не должно вызывать каких-либо нарушений при длительном пребывании человека в отсеке подводной лодки, на космическом корабле или в танке, в производственных помещениях и на других объектах. При установлении ПДК пороговую дозу, в зависимости от токсичности агента и цели установления норматива, уменьшают в 2-100 раз. Наряду с ПДК используется понятие ОБУВ – ориентировочный безопасный уровень воздействия химического вещества.
При одновременном действии на организм нескольких ядов токсический эффект может быть усилен или ослаблен. В первом случае говорят о синергизме, во втором – об антагонизме. В настоящее время различают два вида синергизма: суммирование и потенцирование. Если эффект токсического действия двух или более ядов составляет сумму эффектов каждого из них, то такой вид синергизма называют аддитивным. Если токсический эффект больше суммы действия каждого яда, входящего в комбинацию, этот вид синергизма называют потенцированием.
Суммирование токсических эффектов обычно регистрируется при комбинированном действии веществ с близким механизмом действия (например, хлора и оксидов азота).
Потенцирование обычно отмечается в тех случаях, когда при комбинированном действии одно вещество тормозит процессы биотрансформации другого вещества, продукты превращения которого менее токсичны, чем исходные соединения. Так, например, антабус, подавляя активность альдегиддегидрогеназы, потенцирует токсическое действие этилового спирта, блокируя его биотрансформацию на стадии образования ацетальдегида.
Под антагонизмом понимают взаимное уменьшение токсического действия ядов. В этом случае эффект будет меньше суммы эффектов отдельных веществ, входящих в данную комбинацию. Например, отмечается антагонизм в действии тиопентала и стрихнина.
В естественных условиях возможность возникновения отравления зависит не только от токсичности, но и от других факторов, объединенных термином «опасность ядовитого (отравляющего) вещества». К ним относятся зона острого токсического действия вещества, летучесть и стойкость химического продукта, его водо- и жирорастворимость. Так, ингаляционная опасность вредных газов тем больше, чем выше летучесть этих газов и чем меньше токсодозы.
На практике данные о зависимости «доза-эффект» и значения величин ЛД50 часто используют для характеристики острой токсичности веществ.
На основе полученных характеристик ксенобиотик может быть отнесен к одному из четырех классов токсичности (таб. 9).
Таблица 9
Классификация ксенобиотиков по степени токсичности
(Заугольников С.Д. и соавт., 1967)
|
Степень токсичности |
Энтеральное введение |
Ингаляционное введение |
|
|
ЛД50 (мг/кг) |
ЛК50 (мг/л) |
ПДК (мг/м3) |
|
|
Чрезвычайно токсичные |
менее 15 |
менее 1 |
менее 1 |
Отнесение веществ к мало- или высокотоксичным во многом носит субъективный характер. Так, Hodg G. и Gleason S. (1975) предлагают иную шкалу токсичности ксенобиотиков (таб. 10).
Таблица 10
Шкала токсичности (смертельное действие) веществ, при их поступлении через рот (По Hodg G., Gleason S., 1975)
|
Степень токсичности |
Сухое вещество (мг/кг) |
Жидкое вещество (на человека) |
|
Сверхтоксичные |
менее 5 |
менее 7 капель более |
В настоящее время химические вещества принято разделять на 4 класса опасности (таб. 11).
Таблица 11
Классификация химических веществ по степени опасности
(ГОСТ 12.1.007-76)
|
Показатели |
Класс опасности |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
ПДК мг/м3 |
<0,1 |
0,1-1,0 |
1,1-10,0 |
>10,0 |
|
ЛД50 p/o мг/кг |
<15 |
15-150 |
151-5000 |
<5000 |
|
ЛД50 р/cut мг/кг |
<100 |
100-500 |
501-2500 |
<2500 |
|
ЛК50/2 час мг/м3 |
<500 |
500-5000 |
5001-50000 |
<50000 |
|
КВИО* |
>300 |
300-30 |
29-3 |
>3 |
* КВИО – коэффициент возможности ингаляционного отравления.
Определяют, как отношение максимально возможной концентрации токсиканта (пара)
в воздухе, к среднесмертельной концентрации
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ
Одним из важных понятий токсикологии экстремальных ситуаций и военной токсикологии является понятие «очаг химического поражения». Медико-тактическая характеристика очага химического поражения позволит правильно организовать лечебно-профилактические и эвакуационные мероприятия с наименьшими санитарными потерями.
Очаг химического поражения – это территория с находящимися на ней людьми, водой и атмосферой, подвергшаяся воздействию отравляющих веществ.
При медико-тактической характеристике очага химического поражения оцениваются: размеры химического очага, тип и стойкость ОВ, способ применения его, метеорологические условия (температура, скорость и направление ветра), время, в течение которого сохраняется опасность поражения личного состава и населения, пути поступления ОВ в организм и их поражающее действие, предполагаемое количество санитарных потерь, вероятный срок гибели людей при отравлении смертельными дозами, наличие средств защиты, организацию химической разведки, оповещение сигнала «химическая тревога» и противохимическая защита.
Размеры очага химического поражения зависят от мощности химического удара, противника, средств и способов применения ОВ, их типа и агрегатного состояния.
В соответствии с медико-тактической классификацией выделяют следующие типы химических очагов (варианты):
§ очаг поражения стойкими быстродействующими ОВ формируют Vх-газы при ингаляционном поступлении, а также зарин и зоман;
§ очаг поражения стойкими ОВ замедленного действия формируют Vх-газы, иприт при поступлении через кожу;
§ очаг поражения нестойкими быстродействующими ОВ формируют синильная кислота, хлорциан, хлорацетофенон;
§ очаг поражения нестойкими ОВ замедленного действия формируют ВZ, фосген, дифосген.
Санитарные потери личного в химическом очаге, как правило, будут массовыми, в особенности среди гражданского населения, если не все население будет обеспечено средствами защиты (в том числе дети, больные и т.д.). Особенно опасны очаги высокотоксичных ОВ быстрого смертельного действия. В химических очагах других ОВ пораженных будет меньше, но они также будут многочисленны. Санитарные потери в химических очагах будут возникать почти одновременно, в течение нескольких минут. Пораженные будут находиться на зараженной территории, под постоянной угрозой еще большего отравления. Всем пораженным потребуется неотложная медицинская помощь, быстрая эвакуация из зараженного очага, а до 30-40 % неотложная помощь по жизненным показаниям. Пораженными стойкими ОВ необходимо проводить полную санитарную обработку, так как кожные покровы и одежда будут заражены. Медицинский персонал в очаге поражения должен работать в средствах защиты, что значительно затрудняет и замедляет работу. Зараженные продукты питания и вода становятся опасными дли употребления. Стойкие ОВ на длительное время заражают территорию, парализуют нормальную жизнь людей.
ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Диагностика острых отравлений направлена на установление химической этиологии данного острого заболевания в результате воздействия на организм определенного количества химического вещества, обладающего токсическими свойствами. При оказании помощи больным (пораженным) с острыми отравлениями необходимы быстрота и точность в постановке диагноза и проведении неотложной терапии, от чего и будет зависеть исход отравления.
Диагностика острых отравлений складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: клинической, лабораторной, и патоморфологической.
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и клинической картины заболевания, с применением инструментальных методов обследования больного (электроэнцефалография, электрокардиография, эндоскопия и пр.). При этом, необходимо выделение в клинической картине специфических симптомов интоксикации каким либо токсическим веществом или ядом по принципу их «избирательной токсичности». Проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре. Анамнез следует собирать тщательно, пытаясь выяснить основные субъективные ощущения пациента, динамику их развития, путь поступления отравляющего вещества в организм, дозу яда, время отравления, наличие рвоты, проведенные лечебные мероприятия. К данным анамнеза следует относиться критически, сопоставляя их с результатами объективного исследования, особенно в случае отравлений с суицидной целью. При бессознательном состоянии пострадавшего, необходимо предпринять опрос окружающих лиц.
Большое значение в диагностике отравлений придается осмотру места происшествия. При этом можно обнаружить упаковки или остатки веществ, явившихся источником отравления, которые следует направить для химико-аналитического исследования. Кроме этого, необходимо тщательным образом у пострадавшего или окружающих собрать эпидемиологический анамнез: кто еще находился вместе с пострадавшим и где он (они) сейчас – при необходимости активно вызвать их на себя.
При объективном исследовании тщательно оценивать состояние сознания, неврологический статус. Далее исследуется состояние внутренних органов по всем правилам обследования терапевтического больного с целью выявления симптомов и синдромов, характерных для конкретных отравлений.
Лабораторная диагностика
Лабораторная токсикологическая диагностика является определяющей для установления этиологического фактора любой интоксикации и имеет три основных направления.
1. Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, ликвор и пр.) в качественном и количественном отношении с помощью различных инструментальных экспресс-методов: тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и пр. Для клинических целей необходимо достаточно быстрое выполнение лабораторного анализа (около 1 ч), для чего требуется первичный клинический диагноз интоксикации, обусловливающий заказ на обнаружение определенного вида токсичного вещества (например, алкоголь этиловый, фенотиазины, барбитураты и пр.). С клинической точки зрения большое значение имеет определение зависимости наблюдаемых нарушений гомеостаза от уровня концентрации токсичных веществ в крови («клиническая токсикометрия»), что позволяет представить токсикодинамическую картину интоксикации как отражение сложного взаимодействия ядов с организмом.
2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной интоксикации изменений биохимического состава крови, например, резкое снижение активности холинэстераз крови бывает только при отравлении фосфорорганическими соединениями, карбоксигемоглобинемия - при отравлении угарным газом и пр.
3. Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение для определения степени поражения функции паренхиматозных органов - печени и почек (определение в крови креатинина и его клиренса, мочевины, остаточного азота, электролитов, билирубина, активности внутриклеточных ферментов - трансаминаз и пр.).
В диагностике отравлений широко используются и другие дополнительные методы исследования (рентгенологические, функциональной диагностики), а также привлекаются врачи-специалисты (психиатр, невропатолог, оториноларинголог, хирург и др.).
Патоморфологическая диагностика
Патоморфологическая диагностика острых отравлений включает, кроме судебно-медицинских вскрытий трупов погибших, судебно-химическое исследование трупного материала для идентификации химического вещества, вызвавшего отравление. В настоящее время судебно-медицинские эксперты часто пользуются данными прижизненной лабораторной токсикологической диагностики, так как широкое применение новых методов детоксикации (гемодиализ, перитониальный диализ и др.) приводит к тому, что непосредственной причиной смерти становятся не острые явления интоксикации, а их осложнения, в первую очередь пневмония и печеночно-почечная недостаточность в более позднем периоде заболевания (иногда через 2-3 недели), когда само токсическое вещество, вызвавшее отравление, в организме уже не определяется.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Механизм действия и клинические проявления токсического процесса при поражении различными токсикантами чрезвычайно многообразны. Но в связи с тем, что любой токсикант является прежде всего ксенобиотиком – веществом чужеродным для организма, существуют общие принципы оказания помощи и лечения пострадавших.
Прекращение дальнейшего поступление токсического вещества в
организм[1]:
§ использование средств защиты;
§ эвакуация из очага.
Удаление или обеззараживание токсиканта с кожных покровов,
слизистых оболочек и одежды[2]:
§ частичная санитарная обработка в очаге поражения;
§ повторная частичная санитарная обработка, в том числе на этапах медицинской эвакуации;
§ полная санитарная обработка.
Детоксикация организма.
§ стимуляция естественных процессов детоксикации;
§ искусственная физико-химическая детоксикация;
§ антидотная (фармакологическая) детоксикация.
Патогенетическая и симптоматическая терапия.
Профилактика осложнений.
ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА
Общие понятия
Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма.
Нормальная функция общей системы естественной детоксикации дает достаточно надежное очищение организма от экзо- и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление молекул токсичных веществ на рецепторах токсичности с развитием клинической картины острого отравления. В этих случаях возникает необходимость стимуляции или дополнительной поддержки работы общей системы естественной детоксикации организма для ускоренного его очищения.
С этой целью применяются методы детоксикационной терапии, включающие 3 основные группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения различных секторов организма или на их разгрузку путем создания дополнительных каналов искусственной детоксикации ("эфферентная терапия" по Ю.М.Лопухину), а также на обезвреживание ядов с помощью антидотов.
Методы стимуляции естественных процессов
детоксикации
Стимуляция выведения
Очищение желудочно-кишечного тракта:
§ рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
§ промывание желудка (простое, зондовое);
§
промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг-
§ слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
§ фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (калий хлористый + питуитрин, серотонин-адипинат, фортране);
§ селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).
Форсированный диурез
§ водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
§ осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
§ салуретический диурез(лазикс).
Лечебная гипервентиляция
легких
Стимуляция биотрансформации
1. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
а) индукция:
§ фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал, митомин);
§ физическая (ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия);
б) ингибиция (левомицетин, циметидин).
2. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал)
3. Гипербарическая оксигенация
4. Электрохимическая гемотерапия гипохлоритом натрия
Стимуляция активности иммунной системы крови
1. Физиогемотерапия:
ультрафиолетовая, магнитная, лазерная
2. Фармакологическая коррекция
тактивин, миелопид
Методы искусственной
физико-химической детоксикации
1. Аферетические:
§ плазмозамещающие препараты (гемодез);
§ гемаферез (замещение крови);
§ плазмаферез; криаферез;
§ лимфаферез;
§ перфузия лимфатической системы.
2. Диализные и фильтрационные:
Экстракорпоральные методы:
§ гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;
§ ультрафильтрация;
§ гемо- (плазмо-, лимфо-) фильтрация;
§ гемо- (плазмо-, лимфо-) диафильтрация;
§ биодиализ на гепатоцитах.
Интракорпоральные методы:
§ перитонеальный диализ;
§ кишечный диализ.
3. Сорбционные:
Экстракорпоральные методы:
§ гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;
§ биосорбция (селезенка);
§ аппликационная сорбция.
Интракорпоральные методы:
§ энтеросорбция.
4. Физио- и химиогемотерапия при сочетанном применении
5. Механическое удаление токсичных веществ (ртуть, контейнеры с
наркотиками и пр.) из полостей организма (эндоскопические и хирургические
вмешательства)
Антидотная
(фармакологическая) детоксикация
1. Химические противоядия (токсикотропные):
§ контактного действия;
§ парентерального действия.
2. Биохимические противоядия (токсикокинетические)
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)
4. Антитоксическая иммунотерапия
Понятие об этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии острых интоксикаций
В клинической токсикологии в качестве лечебных, используют симптоматические, патогенетические и этиотропные средства терапии. Поводом для введения этиотропных препаратов, является знание непосредственной причины отравления, особенностей токсикокинетики яда. Симптоматические и патогенетические вещества назначают, ориентируясь на проявления интоксикации, при этом одно и то же лекарство порой можно вводить отравленным совершенно разными токсикантами (таб. 12).
Таблица 12
Некоторые механизмы действия лекарственных средств,
применяемых при острых интоксикациях
|
Средства |
Некоторые механизмы действия |
|
Этиотропные |
А. Химический антагонизм - нейтрализация токсиканта Б. Биохимический антагонизм - вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом; - другие пути компенсации, нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата В. Физиологический антагонизм - нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсов, митохондрий, ядра клетки и др.) Г. Модификация метаболизма токсиканта |
|
Патогенетические |
- модуляция активности процессов нервной и гуморальной регуляции; - устранение гипоксии; предотвращение пагубных последствий нарушений биоэнергетики; - нормализация водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; - нормализация проницаемости гистогематических барьеров; - прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток и др. |
|
Симптоматические |
- устранение боли, судорог, психомоторного возбуждения - нормализация дыхания - нормализация гемодинамики и др. |
Специфичность лекарств, в отношении действующих токсикантов убывает в ряду: этиотропное – патогенетическое – симптоматическое средство. В такой же последовательности убывает эффективность применяемых средств. Этиотропные препараты, введенные в срок и в нужной дозе, порой практически полностью устраняют проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчают его течение (таб. 13).
Таблица 13
Различия ожидаемых эффектов от использования средств
этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии
острых интоксикаций
|
Средства |
Ожидаемый эффект |
Примеры |
|
Этиотропные |
Ослабление или устранение всех проявлений интоксикации |
Устранение (или полное предотвращение развития) признаков отравления цианидами при своевременном введении метгемоглобинообразователей (азотистокислого натрия, диметиламинофенола) |
|
Патогенетические |
Ослабление или устранение проявлений интоксикации, в основе которых лежит данный патогенетический феномен |
Временное улучшение состояние (частичное устранение признаков гипоксии головного мозга) пораженных удушающими веществами (хлором) при ингаляции кислорода |
|
Симптоматические |
Ослабление или устранения отдельного проявления интоксикации |
Устранение судорожного синдрома, вызванного фосфорорганическим соединением, с помощью больших доз диазепама |
В токсикологии, термину этиотропное средство терапии, тождествен термин антидот (противоядие).
Антидотом (от Antidotum, «даваемое против») – называется лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта (В.М. Карасик, 1961).
В настоящее время антидоты разработаны лишь для ограниченной группы токсикантов. В соответствии с видом антагонизма к токсиканту они могут быть классифицированы на несколько групп (таб. 14).
Таблица 14
Противоядия, используемые в клинической практике
|
Вид антагонизма |
Противоядия |
Токсикант |
|
1.Химический |
ЭДТА, унитиол и др. Со-ЭДТА и др. азотистокислый Na амилнитрит диэтиламинофенол антитела и Fab- фрагменты
|
тяжелые металлы цианиды, сульфиды -//- -//- гликозиды ФОС паракват токсины |
|
2.Биохимический |
кислород реактиваторы ХЭ обратим. ингибит. ХЭ пиридоксин метиленовый синий |
СО ФОС ФОС гидразин метгемоглобинообразователи |
|
3.Физиологический |
атропин и др. аминостигмин и др.
сибазон и др. флюмазенил налоксон |
ФОС, карбаматы холинолитики, ТАД, нейролептики ГАМК-литики бензодиазепины опиаты |
|
4.Модификация метаболизма |
тиосульфат Na ацетилцистеин этанол 4-метилпиразол |
цианиды ацетаминофен метанол, этиленгликоль |
Краткая характеристика механизмов антидотного действия
Обычно выделяют следующие механизмы антагонистических отношений двух химических веществ:
1. Химический;
2. Биохимический;
3. Физиологический;
4. Основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика.
Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с токсикантами. При этом осуществляется нейтрализация свободно циркулирующего яда.
Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекулами-мишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме.
Физиологические антидоты, как правило, нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов.
Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты, либо, ускоряют биодетоксикацию вещества.
Антидоты, связывающие токсикант (химические антагонисты)
В настоящее время антидоты с химическим антагонизмом широко используют в практике оказания помощи отравленным.
Прямое химическое взаимодействие
Антидоты этой группы непосредственно связываются с токсикантами. При этом возможны:
§ химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта;
§ образование малотоксичного комплекса;
§ высвобождение структуры-рецептора из связи с токсикантом;
§ ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его «вымывания» из депо.
К числу таких антидотов относятся глюконат кальция, используемый при отравлениях фторидами, хелатирующие агенты, применяемые при интоксикациях тяжелыми металлами, а также Со-ЭДТА и гидроксикобаламин – антидоты цианидов. К числу средств рассматриваемой группы относятся также моноклональные антитела, связывающие сердечные гликозиды (дигоксин), ФОС (зоман), токсины (ботулотоксин).
Хелатирующие агенты – комплексообразователи
К этим средствам относится большая группа веществ, мобилизующих и ускоряющих элиминацию из организма металлов, путем образования с ними водорастворимых малотоксичных комплексов, легко выделяющихся через почки.
По химическому строению комплексообразователи классифицируются на следующие группы:
1. Производные полиаминполикарбоновых кислот (ЭДТА, пентацид и т.д.) – активно связывают свинец, цинк, кадмий, никель, хром, медь, марганец, кобальт.
2. Дитиолы (БАЛ, унитиол, 2,3-димеркаптосукцинат) – используются для выведения из организма мышьяка, ртути, сурьмы, кобальта, цинка, хрома, никеля.
3. Монотиолы (d-пенициламин, N-ацетилпенициламин). Монотиольные соединения образуют менее прочные комплексы с металлами, чем дитиольные, но в отличие от последних всасываются в желудочно-кишечном тракте и потому могут назначаться через рот.
4. Разные (десфериоксамин, прусская синь и т.д.). Десфериоксамин избирательно связывает железо, а прусская синь (ферроцианат калия) – таллий.
Антитела к токсикантам
Для большинства токсикантов эффективные и хорошо переносимые антидоты не найдены. В этой связи возникла идея создания универсального подхода к проблеме разработки антидотов, связывающих ксенобиотики, на основе получения антител к ним. Теоретически такой подход может быть использован при интоксикациях любым токсикантом, на основе которого может быть синтезирован комплексный антиген Однако в клинической практике препараты, разработанные на этом принципе, применяется, в основном, при отравлении токсинами белковой природы (бактериальные токсины, змеиные яды и т.д.).
Опосредованная химическая нейтрализация
Некоторые вещества не вступают в химическое взаимодействие с токсикантом при введении в организм, но существенно расширяют ареал «немых» рецепторов для яда.
К числу таких противоядий относятся метгемоглобинообразователи – антидоты цианидов и сульфидов, в частности: азотистокислый натрий, амилнитрит, 4-метиламинофенол, 4-этиламинофенол (антициан) и др. Как и прочие метгемоглобинообразователи, эти вещества окисляют двухвалентное железо гемоглобина до трехвалентного состояния.
Как известно, основным механизмом токсического действия цианидов и сульфидов, попавших в кровь, является проникновение в ткани и взаимодействие с трехвалентным железом цитохромоксидазы, которая утрачивает при этом свою физиологическую активность. С железом, находящимся в двухвалентном состоянии (гемоглобин), эти токсиканты не реагируют. Если отравленному быстро ввести в необходимом количестве метгемоглобинообразователь, то образующийся метгемоглобин (железо трехвалентно) будет вступать в химическое взаимодействие с ядами, связывая их и препятствуя поступлению в ткани. Более того концентрация свободных токсикантов в плазме крови понизится и возникнут условия для разрушения обратимой связи сульфид- и/или циан-иона с цитохромоксидазой.
Биохимический антагонизм
Токсический процесс развивается в результате взаимодействия токсиканта с молекулами (или молекулярными комплексами) – мишенями. Это взаимодействие приводит к нарушению свойств молекул и утрате ими специфической физиологической активности. Химические вещества, разрушающие связь «мишень-токсикант» и восстанавливающие тем самым физиологическую активность биологически значимых молекул (молекулярных комплексов) или препятствующие образованию подобной связи, могут использоваться в качестве антидотов.
Данный вид антагонизма лежит в основе антидотной активности кислорода при отравлении оксидом углерода, реактиваторов холинэстеразы и обратимых ингибиторов холинэстеразы при отравлениях ФОС, пиридоксальфосфата при отравлениях гидразином и его производными.
Кислород используют при интоксикациях различными веществами, однако специфическим противоядием он является для оксида углерода. Оксид углерода (угарный газ) имеет высокое сродство к двухвалентному железу гемоглобина, с которым образует прочный, хотя и обратимый комплекс – карбоксигемоглобин. Карбоксигемоглобин не способен осуществлять кислородтранспортные функции. Кислород конкурирует с оксидом углерода за связь с гемоглобином и при высоком парциальном давлении вытесняет его.
В силу высокого сродства гемоглобина к СО (в 240 раз выше, чем к О2) требуется высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе для того, чтобы быстро снизить содержание карбоксигемоглобина в крови. Выраженный эффект может быть получен при гипербарической оксигенации:
- 21% О2 во вдыхаемом воздухе = 0,3 мл О2 / 100 мл крови
- 100% О2 во вдыхаемом воздухе = 2 мл О2 / 100 мл крови
- 2 АТМ О2 во вдыхаемом воздухе = 4,3 мл О2 / 100 мл крови
Реактиваторы холинэстеразы. Фосфорорганические соединения, к которым относятся некоторые боевые отравляющие вещества, инсектициды, лекарственные препараты, являются конкурентными ингибиторами холинэстераз. При легких интоксикациях этими веществами активность энзимов угнетена более чем на 50%, а при тяжелых – более, чем на 90%. Инактивация холинэстераз приводит к накоплению в крови и тканях отравленного ацетилхолина, который, действуя на холинорецепторы нарушает нормальное проведение нервных импульсов в холинэргических синапсах. Взаимодействие ФОС с активным центром фермента проходит в два этапа. На первом (продолжительностью для разных ФОС от нескольких минут до часов) – образующийся комплекс обратим. На втором, он трансформируется в прочный необратимый комплекс («старение» фосфорилированной холинэстеразы). Существуют вещества, в частности, содержащие оксимную группу в молекуле, способные дефосфорилировать холинэстеразу. Оксимы, с успехом используемые в клинической практике оказания помощи отравленным ФОС: пралидоксим (2ПАМ), дипироксим (ТМБ-4), токсогонин (LuH6) и др., – получи название реактиваторы холинэстеразы. Эти препараты малоэффективны при интоксикациях веществами, вызывающими быстрое «старение» ингибированного энзима (зоман), и практически не эффективны при отравлении карбаматами – обратимыми ингибиторами холинэстеразы.
По некоторым данным оксимы способны вступать в химическую реакцию со свободно циркулирующими в крови ФОС, а следовательно выступать и в качестве химических антагонистов токсикантов.
Обратимые ингибиторы холинэстеразы. С целью профилактики отравления ФОС, в конечном итоге необратимо связывающихся с холинэстеразой, используют другую группу ингибиторов фермента, образующих с его активным центром обратимый комплекс. Эти вещества, относящиеся к классу карбаматов, также являются высоко токсичными соединениями. Но при использовании с профилактической целью в рекомендуемых дозах (угнетение активности холинэстеразы на 50 – 60%) совместно с холинолитиками они существенно повышают резистентность организма к ФОС. В основе защитного действия карбаматов лежит способность «экранировать» активный центр холинэстеразы (самим обратимым ингибитором и избыточным количеством субстрата – ацетилхолина, накапливающимся в синаптической щели) от необратимого взаимодействия с ФОС. В качестве компонентов защитных рецептур могут быть использованы такие вещества, как физостигмин, галантамин, пиридостигмин, аминостигмин и др. Наибольшей активностью обладают вещества, способные проникать через гематоэнцефалический барьер.
Приридоксин. При тяжелом остром отравлении гидразином и его производными в тканях резко снижается содержание пиридоксальфосфата. Пиридоксальфосфат – кофактор более 20 энзимов, активность которых, при интоксикации гидразином, также существенно снижается. Среди них трансаминазы, декарбоксилазы аминокислот, аминоксидазы и др. Особенно страдает обмен ГАМК – тормозного нейромедиатора ЦНС. Пиридоксин – антагонист гидразина в действии на организм. При введении в организм отравленного с лечебной целью, это вещество, превращаясь в пиридоксаль. В итоге нормализуется содержание пиридоксальфосфата в тканях, устраняются многие неблагоприятные эффекты гидразина, в частности судорожный синдром.
Метиленовый синий. Еще одним примером биохимического антагониста является метиленовый синий, используемый при интоксикациях метгемоглобинообразователями. Этот препарат при внутривенном введении в форме 1% раствора увеличивает активность метгемоглобинредуктаз и, тем самым, способствует понижению уровня метгемоглобина в крови отравленных. Необходимо помнить, что при введении в избытке метиленовый синий сам может стать причиной метгемоглобинообразования.
Физиологический антагонизм
Механизм действия многих токсикантов связан со способностью нарушать проведение нервных импульсов в центральных и периферических синапсах. В конечном итоге, не смотря на особенности действия, это проявляется либо перевозбуждением либо блокадой постсинаптических рецепторов, стойкой гиперполяризацией или деполяризацией постсинаптических мембран, усилением или подавлением восприятия иннервируемыми структурами регулирующего сигнала. Вещества, оказывающие на синапсы, функция которых нарушается токсикантом, противоположное токсиканту действие, можно отнести к числу антидотов с физиологическим антагонизмом. Эти препараты не вступают с ядом в химическое взаимодействие, не вытесняют его из связи с ферментами. В основе антидотного эффекта лежат: непосредственное действие на постсинаптические рецепторы или изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе (ацетилхолина, ГАМК, серотонина и т.д.).
В качестве физиологических антидотов в настоящее время используют:
§ атропин и другие холинолитики при отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос, фосфакол, зарин, зоман и др.) и карбаматами (прозерин, байгон, диоксакарб и др.);
§ галантамин, приридостигмин, аминостигмин (обратимые ингибиторы ХЭ) при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активностью (в том числе трицикличесмкими антидепрессантами и некоторыми нейролептиками);
§ бензодиазепины, барбитураты при интоксикациях ГАМК-литиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксинин и др.);
§ флюмазенил (антагонист ГАМКА-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами;
§ налоксон (конкурентный антагонист опиоидных µ -рецепторов) – антидот наркотических аналгетиков.
Механизмы действия физиологических антидотов определяются их фармакологической активностью. Однако дозы и схемы применения веществ в качестве антидотов порой существенно отличаются от рекомендуемых к применению при других видах патологии. Так, предельная суточная доза атропина для взрослого человека составляет 1 мг. При тяжелых интоксикациях ФОС препарат иногда приходится вводить длительно, внутривенно в суммарной дозе более 100 мг в сутки.
Противоядия, модифицирующие метаболизм ксенобиотиков
Как известно многие ксенобиотики подвергаются в организме метаболическим превращениям. Как правило, это сопряжено с образованием продуктов, значительно отличающихся по токсичности от исходных веществ, как в сторону ее уменьшения, так, порой, и в сторону увеличения. Ускорение метаболизма детоксицируемых ксенобиотиков и угнетение превращения веществ, подвергающихся биоактивации – один из возможных подходов к разработке противоядий. В качестве средств, модифицирующих метаболизм, могут быть применены препараты, изменяющие активность ферментов первой и второй фаз метаболизма: индукторы и ингибиторы микросомальных ферментов, активаторы процессов конъюгации, а также вещества, модифицирующие активность достаточно специфично действующих энзимов, и потому активных лишь при интоксикациях вполне конкретными веществами.
Используемые в практике оказания помощи отравленным препараты могут быть отнесены к одной из следующих групп:
А. Ускоряющие детоксикацию.
§ тиосульфат натрия – применяется при отравлениях цианидами;
§ бензанал и другие индукторы микросомальных ферментов – могут быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражения фосфорорганическими отравляющими веществами;
§ ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона – используются в качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлорэтаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном.
Б. Ингибиторы метаболизма.
§ этиловый спирт, 4-метилпиразол – антидоты метанола, этиленгликоля.
Тиосульфат натрия. Установлено. Что одним из путей превращений цианидов в организме является образование роданистых соединений при взаимодействии с эндогенными серосодержащими веществами. Образующиеся роданиды, выделяющиеся из организма с мочой, примерно в 300 раз менее токсичны, чем цианиды.
При введении тиосульфата натрия скорость процесса возрастает в 15-30 раз, что и является обоснованием целесообразности использования вещества в качестве дополнительного антидота при отравлениях цианидами.
Ацетилцистеин. Известно, что некоторые вещества метаболизируют с образованием реактивных промежуточных продуктов, взаимодействием которых с биомолекулами и обусловлено их токсическое действие. К числу таковых, в частности, относится ацетаминофен. Токсический процесс проявляется центролобулярным некрозом клеток печени с последующим развитием фиброза. Установлено, что одним из механизмов связывания активных промежуточных продуктов вещества является взаимодействие с глутатионом и другими содержащими серу молекулами. В этой связи для профилактики поражения печени при отравлении ацетаминофеном рекомендуют назначать предшественники глутатиона и отдельные тиолы, такие как L-цистеин, цистеамин и ацетилцистеин.
Этиловый спирт. 4-метилпиразол. В организме человека спирты, и, в частности, метиловый и этиленгликоль, под влиянием ферментов алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы превращаются в соответствующие альдегиды, а затем кислоты. Эти продукты метаболизма обладают относительно высокой токсичностью. Именно с их накоплением в организме отравленных связывают пагубные последствия интоксикации метанолом и этиленгликолем.
С целью предупреждения образования в органах и тканях токсичных продуктов метаболизма спиртов рекомендуют применение либо ингибиторов АДГ (4-метилпирозол) либо этилового спирта, имеющего большее сродство к энзимам, чем токсичные спирты, и образующего в ходе биопревращения продукты, усваиваемые тканями (ацетат-ион).
Применение противоядий
Поскольку любой антидот это такое же химическое веществ, как и токсикант, против которого его применяют, как правило, не обладающее полным антагонизмом с токсикантом, несвоевременное введение, неверная доза противоядия и некорректная схема могут самым пагубным образом сказаться на состоянии пострадавшего. Попытки коррегировать рекомендуемые способы применения антидотов ориентируясь на состояние пострадавшего у его постели допустимы только для высококвалифицированного специалиста, имеющего большой опыт использования конкретного противоядия. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических антагонистов, но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. В реальных условиях, как и для многих других этиотропных препаратов, схема применения антидотов предварительно отрабатывается в эксперименте, и лишь затем рекомендуется практическому здравоохранению. Отработка правильной схемы применения препарата является важнейшим элементом разработки и выбора эффективного противоядия. Поскольку некоторые виды интоксикации встречаются нечасто, порой проходит продолжительное время перед тем, как в условиях клиники удается окончательно сформировать оптимальную стратегию использования средства.
Лекарственные формы и схемы применения основных противоядий представлены в таблице 15 и 16.
Таблица 15
Лекарственные формы и схемы применения некоторых противоядий
|
Препарат вызвавший отравление |
Антидот |
Примечания |
|
Барбитураты: Гексенал Тиопентал- натрий Фенобарбитал (Люминал) Циклобарбитал (Фанодорм) Циклобарбитан |
Бемегрид (Ahypnon,
Etimid, Eukraton, Glutamisol, Malysol) Налоксон Флумазенил |
10 мл 0,5% р-ра внутривенно медленно, 3-4 инъекции до восстановления рефлексов. Оказывает стимулирующее влияние на ЦНС, эффективен при угнетении дыхания и кровообращения различного происхождения. Эффективен только в случаях отравления в легкой степени. При тяжелых отравлениях не исключает необходимости проведения сердечно-легочной реанимации, на фоне которой противопоказан, как и другие стимуляторы ЦНС (кофеин, кордиамин и т.д.). |
|
Бензодиазепины: Алпразолам (Алзолам) Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум) Мазепам Рудотель Феназепам Нитразепам (Эуноктин, Радедорм) Оксазепам (Нозепам, Тазепам) Хлордиазепоксид (Хлозепид, Элениум) и др. |
Флумазенил (Анексат) |
Является конкурентным антагонистом бензодиазепинов, обладает короткой продолжительностью действия. Препарат применяют внутривенно 0,2 мг в течение 30 с до общей дозы 3-5 мг. Противопоказан пациентам с эпилепсией, при тяжелых смешанных отравлениях бензодиазепинами и проконвульсантами (аминофиллин, амитриптилин). |
|
Наркотические анальгетики: Бупренорфин Буторфанол Гидрокодон Диаморфин (Героин) Кодеин Метадон Морфин Налбуфин Омнопон Пентазоцин Пиритрамид Трамадол (Трамал) Тримеперидин (Промедол) Фентанил Эстоцин Этилморфин (Дионин) и др. |
Налоксон (Narcan) Налмефен Налтрексон (Antaxone) Леворфанол Налорфин (Анторфин) |
Вводится внутривенно 0,4-2 мг (можно внутримышечно, эндотрахеально), при необходимости эту дозу вводят повторно каждые 2-3 минуты до достижения клинического эффекта. Эффективен также при алкогольной коме и различных видах шока, что связано, по-видимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса эндогенной опиодной системы, а также способностью налоксона уменьшать гипотензию. Назначают 0,25 мкг/кг внутривенно каждые 2-5 мин.(не превышая 1 мкг/кг). Также используется при послеоперационном угнетении дыхания. По сравнению налоксоном отличается большей активностью; эффективен при приеме внутрь, действие при приеме внутрь наступает через 1-2 часа и продолжается 24-48 ч. Являются слабыми агонистами-антагонистами, они сами могут активировать опиатные рецепторы ( напр. сигма- рецепторы, при возбуждении которых возникают галлюцинации), поэтому их используют крайне редко. Вводят 1-2 мл 0,5% раствора, при отсутствии эффекта инъекции повторяют с промежутками 10- 15 минут, максимальная доза - 0,04 мг (8 мл 0,5% р-ра. |
|
Метанол Этиленгликоль |
Этанол |
30% р-р 50-100 мл внутрь, 5% р-р 100-400 мл внутривенно |
|
М-холиноблокаторы Атропин Бесалол Метацина йодид Платифиллина гидротартрат Скопаломина г/х и др. |
Физостигмина салицилат Галантамин (Нивалин) Аминостигмин |
0,5-2 мг внутривенно в течение 5 минут под контролем ЭКГ. Облегчает проведение возбуждения в Нервномышечных синапсах и восстанавливает нервномышечную проводимость, блокированную курареподобными препаратами антидеполяризующего действия (тубокурарин, диплацин и др.), действие деполяризующих веществ (дитилина) усиливает. Вводят 2 мг внутривенно. |
|
Гепарин Варфарин |
Протамина сульфат Витамин К |
1 мг протамина сульфата нейтрализует 1 мг гепарина. Вводят внутривенно капельно или струйно (медленно) в дозе 50 мг, при необходимости через15 минут введение можно повторить, максимальная доза - 150 мг. Эффективен при некоторых видах геморрагий, связанных с гепариноподобными нарушениями свертывания крови. В редких случаях идиопатической и врожденной гипергепаринемии, при введении протамина сульфата, может наблюдаться«парадоксальный» эффект- усиление кровоточивости. 10 мг внутривенно (в/м, п/к), в течение 20 минут. 5-10 мг внутривенно |
|
Парацетамол |
Ацетилцистеин (Флуимуцил) Метионин (Acimetion, Athinon, Banthionine, Meonine,
Metione, Thiomedon) |
Предотвращает превращение гепатотоксического метаболита - бензохинонеймина, 140 мг/кг внутрь. Перорально. Относится к числу незаменимых аминокислот, необходимых для поддержания роста и азотистого равновесия в организме. Обладает липотропным эффектом (удаление из печени избытка жира), участвует в синтезе адреналина, креатина и др. биологически важных соединений. Путем метилирования и транссульфирования, метионин обезвреживает токсичные продукты. |
|
Сердечные гликозиды Дигиталис |
Дигибайнд |
Флакон Дигибайнд содержит 38 мг очищенных дигоксин- специфичных Fab-фрагментов, которые связывают примерно 0,5 мг дигоксина. Необходимое кол-во препарата рассчитывают по формуле: концентрация дигитоксина в сыворотке (нг/мл) х масса тела (кг) : 1000 Препарат вводят внутривенно капельно. |
|
Противотуберкулезные препараты: Гидразином Изониазид Фтивазид |
Витамин В6 |
Внутривенно капельно, не более |
|
Препараты железа Железа фумарат (Хеферол, Ферронат) Жектофер (Эктофер) Железа сульфат (Ферро-градумет, Тардиферон) Железо-декстран (Ферролек-плюс) Железа сахарат (Феррум Лек) |
Дефероксамин (Десферал, Desferal, Deferoxaminum methansulfonat,
Desferan, Desferex, Desferin, Desferrioxamin, DFOM) |
10-15 мг/кг/ч. Не вводить более |
|
Соли тяжелых металлов Висмут Мышьяк Ртуть Свинец Хром Медь и ее соединения Смесь продуктов деления урана Плутоний |
Унитиол (Dimaval) Комплексообразующие соединения (десферал, артамин, бианодин и др.) Тиосульфат натрия Натрия-кальция эдетат (Хелатон, ЭДТА, Тетацин-кальций) Купренил (пеницилламин) Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Трилон Б, ЭДТУ) Пентацин (Calcii trinatrii pentetas) |
Менее активен при отравление свинцом. 5% - 10 мл, затем вводится по 5 мл каждые 3 часа в течение 2-3 суток. 10% раствор 10-20 мл внутривенно 30%-100,0 внутривенно вводят капельным методом в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Разовая доза составляет 2,0, суточная-4,0. При введении 2 раза в день промежуток между вливаниями должен быть не менее трех часов. 750-1500 мг/кг в сутки. Рекомендуется дополнительное назначение витамина В6 . Можно вводить параллельно с унитиолом. Иногда применяется для лечения некоторых форм эктопических аритмий, особенно возникших в связи с передозировкой сердечных гликозидов. При быстром введении препарата физиологические механизмы не успевают устранить понижение уровня кальция в сыворотке и может развиться острая тетания. Не оказывает заметного влияния на выведение урана, полония, радия и радиоактивного стронция и свинца. Препарат не влияет на содержание в крови калия. Разовая доза
составляет |
|
Анилин Калия перманганат |
Витамин С Метиленовый синий |
5%-10,0 внутривенно 1%-100,0 внутривенно |
|
Дихлорэтан |
N-ацетилцистеин |
Ускоряет дехлорирование дихлорэтана, обезвреживает его токсичные метаболиты. Внутрь 140 мг/кг. |
|
Органические кислоты |
Сульфат магния Гидроокись алюминия Алмагель Алмагель-А Молоко |
20- |
|
Сулема |
Унитиол Тетацин-кальций Тиосульфат натрия |
5% -10,0 10%-10,0 в 300 мл 5% р-ра глюкозы, внутривенно 30%-100,0 внутривенно |
|
Угарный газ (окись углерода) |
Гипербарическая оксигенация Аскорбиновая кислота Глюкоза Эуфиллин |
1-1,5 атм., 40 мин. 5% р-р, 20-30 мл внутривенно 5%-500,0 внутривенно 2,4%-10,0, внутривенно |
|
Хинин Акрихинин |
Тетраэтиламмоний (Уотропин) |
Вводится внутривенно на 40% глюкозе по 10 мл |
|
Фосфорорганические соединения |
Атропин Дипироксим Пралидоксим (Pralidoxime) Изонитразин |
Внутривенно 0,1% раствор 1-4 мл, рекомендуется общая доза до 20 мл за первые 30-60 минут. Реактиватор холинэстеразы. Применяют в комбинации с холинолитическими препаратами (атропин, апрофен и др. ) при отравлениях ФОС. Вводят подкожно или внутривенно по 1 мл 15% раствора. При необходимости вводят повторно с интервалом между введениями 1-2 часа в общем до 6-8 мл. Нельзя применять до завершения первичных реанимационных мероприятий и введения атропина для подавления избыточной секреции бронхов. Вводите разведенным до 5% раствора внутривенно в течение 5 мин. Если сохраняется слабость мышц, можно ввести повторную дозу спустя 60 минут. Внутримышечно по 3 мл 40% раствора обязательно в сочетании с атропином. При тяжелом отравлении вводят повторно каждые 30-40 минут в общем до 10 мл. |
|
Цианиды |
Натрия нитрит Амилнитрит Натрия тиосульфат (Натрия гипосульфит) Хромосмон Глюкоза Гидроксикобаламин Этилендиамин-тетраацетат |
6 мг/кг в течение 3-5 мин. внутривенно По 0,3 мл ингаляционно двукратно с интервалом 3 мин Вызывают образование метгемоглобина. 250 мг/кг внутривенно. Активирует превращение цианидов в тиоцианаты. Оказывают противотоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Образуют с цианидами нетоксичные циангидрины. 40% р-р внутривенно Вызывает немедленную детоксикацию цианида. Образует прямые хелатные соединения с цианидом (прямо хелатирует цианид). |
|
Синильная кислота |
Амилнитрит Пропилнитрит |
Образует в крови метгемоглобин, связывающий ион CN, и предупреждает этим поражение тканевых дыхательных ферментов. Применяются ингаляционно. |
|
Грибы ядовитые тип отравления: - гиромитриновый - мускариновый - антихолинергический - галлюциногенный |
Пиридоксин Атропин Физостигмин Диазепам |
25 мг/кг в/в. Терапия направленная на преодоление печеночной недостаточности 0,01 мг/кг в/в. При необходимости повторное введение. 0,5-1 мг в/в 5-10 мг в/в |
|
Укусы змей Паук каракурт «черная вдова» |
Гепарин Антивенин (Crotalidae) Антивенин (Latrodectus mactans) |
10 тыс. ЕД в/в 20-40 мл в/в минимальная степень отравления 50-90 мл в/в средняя степень отравления 100-150 мл в/в тяжелая степень отравления 2,5 мл в/в (в/м), после проведения пробы на гиперчувствительность |
Таблица 16
Антидоты, применяемые при поражении БОВ
|
Название |
При отравлении какими веществами |
Дозы и способ применения |
Механизм лечебного воздействия |
|
Афин |
ФОВ и др. ФОС |
В шприце- тюбике, 1-2 мл. подкожно и внутримышечно |
М- и Н-холинолитик |
|
Будаксим |
То же |
В ампулах, шприц-тюбиках, 1-2мл подкожно, внутримышечно |
То же |
|
Атропин |
То же |
В ампулах 0,1 % раствор, 1-6 подкожно, внутримышечно, внутривенно |
М-холинолитик |
|
Дипироксим |
То же |
15% раствор в ампулах, 1-3 мл подкожно, внутримышечно |
Реактиватор ацетилхолинэстеразы |
|
П-6 |
То же |
По 2 табл. внутрь за 20-30 мин. до предполагаемого отравления |
Профилактический антидот от ФОВ |
|
Феназепам |
То же |
3% раствор в ампулах, 1-2 мл внутримышечно, подкожно |
Противосудорожное миорелаксантное, седативное, анксиолитическое действие |
|
Амилнитрит |
Синильная кислота, цианиды |
0,5 мл в ампулах с оплеткой, для ингаляции |
Образование метгемоглобина, который связывает циангруппу |
|
Антициан |
То же |
20% раствор в ампулах, внутривенно 1мл, внутримышечно-0,75 мл |
То же |
|
Тиосульфат натрия |
То же |
30% раствор в ампулах, 20-50 мл внутривенно |
Образование неядовитых роданидов |
|
Глюкоза |
То же |
40% раствор, 10-20 мл внутривенно |
Образование неядовитого циангидрина (оксинитрила) |
|
Унитиол |
Люизит, соединения мышьяка и тяжелых металлов |
5% раствор в ампулах, 5-10 мл подкожно, внутримышечно, 100-200 мл капельно, внутривенно |
Связывание и инактивация этих веществ SH -группами унитиола |
|
Аминостигмин |
BZ |
0,1% раствор в ампулах, 1-2 мл подкожно, внутримышечно |
Антипсихотическое действие |
|
Галантамин |
BZ |
1% раствор в ампулах, 1-3 мл подкожно, внутримышечно |
Обратимые ингибиторы холинэстеразы |
|
Анаприлин |
BZ |
0,1% раствор в ампулах, 1-2 мл подкожно |
В-адреноблокатор |
|
Фицилин |
Адамсит, CS, CR |
В ампулах с оплеткой для ингаляции |
Снимает раздражающее действие на слизистые оболочки |
Комплексные антидотные рецептуры
В некоторых случаях к разрабатываемым антидотам предъявляются особо жесткие требования. Так, антидоты боевых отравляющих веществ должны обладать не только высокой эффективностью, но прекрасной переносимостью, поскольку препараты выдаются на руки бойцам, и четкий контроль за правильностью их использования организовать весьма затруднительно. Один из путей решения поставленной задачи – создание антидотных рецептур. В состав таких рецептур включают препараты – антагонисты действия токсиканта на разные подтипы структур-мишеней, вещества с различными механизмами антагонизма, а иногда и средства коррекции неблагоприятных эффектов антагонистов. За счет этого удается значительно снизить дозы препаратов, входящих в рецептуру, повысит терапевтическую широту (переносимость) антидота. По такому принципу разрабатываются антидоты ФОВ. Так, в состав профилактических рецептур входят вещества с биохимическим и физиологическим антагонизмом: обратимые ингибиторы холинэстеразы и холинолитики; в состав антидота само- и взаимопомощи вводят несколько холинолитиков, «прикрывающих» различные типы холинорецепторов, и реактиваторы холинэстеразы.
При разработке рецептур сталкиваются с дополнительными трудностями. Входящие в рецептуру препараты должны быть химически совместимы и иметь близкие токсикокинетические характеристики (период полуэлиминации и т.д.).
ТОКСИКАНТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (НЕЙРОТОКСИКАНТЫ)
Нейротоксичность – это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, вызывать нарушение структуры и/или функций нервной системы. В основе развивающегося токсического процесса может лежать повреждение любого структурного элемента нервной системы путем модификации пластического, энергетического обменов, нарушения генерации, проведения нервного импульса по возбудимым мембранам, передачи сигнала в синапсах. Нейротоксичность может быть проявлением прямого, и опосредованного повреждением других органов и систем, действия токсикантов на нервную систему. Нейротоксичность присуща большинству известных веществ. Поэтому практически любая острая интоксикация в той или иной степени сопровождается нарушениями функций нервной системы. Вещества, для которых порог чувствительности собственно нервной системы (отдельных ее гистологических и анатомических образований) существенно ниже, чем других органов и систем, и в основе интоксикации которыми лежат нарушения моторных, сенсорных функции нервной системы, памяти, мышления, эмоций, поведения, условно относят к нейротоксикантам.
Общая токсикологическая характеристика
Нейротоксиканты, как и другие ксенобиотики попадают в организм ингаляционно, через рот или кожу. Ряд веществ могут действовать несколькими путями.
Важнейшим условием прямого действия нейротоксиканта на ЦНС является его способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Вещества, не проникающие через ГЭБ, могут вызывать токсические эффекты на периферии, главным образом в области синаптических контактов нервных волокон с иннервируемыми клетками органов, вегетативных и чувствительных ганглиев.
Некоторые широко используемые промышленные агенты, экополлютанты и боевые отравляющие вещества, обладающие высокой нейротоксичностью, представлены в таблице 17.
Таблица 17.
Некоторые промышленные агенты и экополлютанты,
обладающие нейротоксичностью
|
1. Органические растворители: бензол, ксилол, метанол, н-гексан, сероуглерод, метилэтилкетон, перхлорэтилен, стирол, толуол, трихлорэтилен, 1,1,1-трихлорэтан |
4. Газы: оксид углерода, сероводород, синильная кислота, этиленоксид, метилхлорид |
|
2. Металлы и их соединения: алюминий, сурьма, мышьяк, висмут, золото, свинец, литий, марганец, ртуть, селен, таллий, олово, кремний, цинк, триэтилолово, тетраэтилсвинец |
5. Прочие: акриламид, фенол |
|
3. Пестициды: фосфорорганические соединения, карбаматы, метилртуть, метилбромид, хлорорганические соединения |
6. Боевые отравляющие вещества Фосфорорганические отравляющие вещества |
Механизмы действия нейротоксикантов
Развивающаяся патология является следствием воздействия токсикантов на возбудимые мембраны, механизмы передачи нервного импульса в синапсах, пластический и/или энергетический (гипоксия, ишемия) обмен в нервной ткани.
Классификация наиболее известных в настоящее время высокоспецифичных нейротоксикантов, представлена на таблице 18.
Таблица 18
Классификация «избирательных» нейротоксикантов
в соответствии с механизмами их действия
|
1. Токсиканты, разрушающие определенные нервные клетки ЦНС - 6-гидроксидофамин: дофаминергические нейроны - 5,6-дигидрокситриптамин: серотонинергические нейроны - капсаицин: нейроны, синтезирующие субстанцию Р - 3-ацетилпиридин: нейроны олив мозга |
|
2. Токсиканты, действующие на специфические рецепторы: А. Антагонисты: - курарин, - атропин, скополамин, хинуклединилбензилат: М-холинорецепторы - ДЛК, псилоцибин: серотонинергические рецепторы - бициклофосфаты, норборнан, пикротоксин, бикукуллин: ГАМК-рецепторы - стрихнин: глициновые рецепторы Б. Агонисты: - никотин, анабазин: Н-холинорецепторы - ФОС, карбаматы: М- и Н-холинорецепторы - каиновая кислота и ее аналоги: рецепторы глютамата |
|
3. Токсиканты, действующие на пресинаптические структуры: - ботулотоксин, кротоксин: Н-холинергические синапсы - резерпин: катехоламинергические синапсы |
|
4. Токсиканты, действующие на натриевые каналы: А. Блокаторы проницаемости: - тетродотоксин - сакситоксин Б. Активаторы проницаемости: - аконитин - вератридин - батрахотоксин - токсины скорпионов |
|
5. Токсины, действующие на калиевые каналы: А. Блокаторы проницаемости: - аминопиридин - новокаин и его аналоги Б. Активаторы проницаемости: - тетраэтиламмоний - пентилентетразол |
|
6. Токсиканты, нарушающие биоэнергетику мозга: - цианиды, сульфиды - фторуксусная кислота - динитрофенол |
|
7. Токсиканты, угнетающие аксональный транспорт: - колхицин - цитохалазин |
|
8. Токсиканты, блокирующие митозы - метилазоксиметанол-гликозид (циказин) |
Как видно из таблицы, в основе токсичности большинства известных нейротоксикантов лежит способность действовать на возбудимые мембраны и механизмы передачи нервного импульса в синапсах. Однако, последствия нарушений энергетического и пластического обмена для нервной системы также весьма пагубны.
Дефицит энергообеспечения может быть следствием первичного поражения клеток нервной системы (интоксикация цианидами, производными фторкарбоновых кислот и др.) и действия токсикантов на гемодинамику, кислородтранспортные функции крови, внешнее дыхание.
Проявления нейротоксических процессов
Нейротоксический процесс проявляется в форме нарушений моторных, сенсорных функций, эмоционального статуса, интегративных функций мозга, таких как память, обучение. Часто нарушается зрение, слух, тактильная и болевая чувствительность и т.д. Сенсомоторные нарушения приводят к появлению мышечной слабости, парезов и параличей. Повреждение механизмов регуляции функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой) порой заканчивается гибелью отравленных. В ряде случаев, основными проявлениями токсического процесса могут стать изменение поведения пострадавших.
Последствия действия химических веществ на нервную систему представлены в таблице 19.
Таблица 19.
Некоторые проявления нейротоксического действия ксенобиотиков
|
Общие эффекты Утомление, потеря аппетита, ступор, наркоз, кома Двигательные нарушения Слабость, тремор, подергивания отдельных групп мышц, нарушение координации движений, нарушение рефлексов, параличи, судороги Сенсорные нарушения Ощущение раздражения, глаз, слизистых, кожи, парестезии, тактильные нарушения, болевой синдром, нарушения зрения, нарушения слуха |
Нарушение когнитивных функций Нарушение памяти, нарушение речи, нарушение обучения Нарушения сознания и эмоций Нарушения сна, раздражительность, беспокойство, депрессия, спутанность сознания, напряженность, иллюзии, галлюцинации, бред |
В зависимости от условий действия, строения токсиканта, его нейротоксического потенциала развивающиеся процессы протекают остро или хронически.
Острые нейротоксические процессы обычно обусловлены нарушениями физиологических или биохимических механизмов в нервной системе и не связаны с дегенеративными изменениями нейроцеллюлярных элементов. Подобные эффекты обычно формируются после однократного воздействия токсиканта в относительно высокой дозе и носят обратимый характер. Как правило таким образом развивается интоксикация веществами, нарушающими передачу нервного импульса в синапсах (многочисленные синаптические яды), проведение возбуждения по возбудимым мембранам (вератрин, тетродотоксин, сакситоксин, этанол, хлороформ и др.), и некоторыми веществами, нарушающими энергетический обмен в мозге (синильная кислота, динитрофенол и др.).
Острые нейротоксические процессы в ЦНС проявляются либо гиперактивацией нервных структур (возбуждение, судорожный синдром), либо их угнетением (заторможенность, оглушонность, утрата сознания), либо дезорганизацией высшей нервной деятельности с развитием транзиторного психодислептического состояния (неадекватные эмоции, иллюзии, галлюцинации, бред и т.д.). При острой интоксикации любым центральным нейротоксикантом, в зависимости от действующей дозы, можно наблюдать отдельные признаки каждого из упомянутых эффектов.
Далеко не всегда нейротоксическое действие веществ легко выявить. Судороги, галлюцинации, потеря памяти и др. диагностируются просто. Однако большинство проявлений токсического процесса могут быть выявлены только специалистами невропатологами или психиатрами. Такие явления, как сонливость, умеренные головные боли, легкая бессонница, могут длительное время не предъявляться отравленным в качестве жалоб.
Механизм действия нейротоксикантов крайне сложен и разнообразен. Мы не можем в курсе лекций подробно рассмотреть патогенез, клиническую картину, оказание помощи при отравлении большинством нейротоксикантов. Мы коснемся только нейротоксикантов наиболее значимых в контексте изучения токсикологии экстремальных ситуаций[3].
Диагностическая стратегия в нейротоксикологии
Диагностика выраженных нейротоксических эффектов не вызывает затруднений, поскольку формирующиеся при этом клинические синдромы достаточно хорошо изучены. Сложной задачей является выявление патологии у лиц со скудной клиникой поражения, отсутствием очевидных свидетельств контакта с нейротоксикантом. Тем не менее именно такие ситуации встречаются наиболее часто. В этих случаях возникает вопрос, являются ли выявляемые нарушения следствием химических воздействий или представляют собой идиопатические заболевания нервной системы. Диагностическая стратегия в подобных ситуациях включает сбор анамнеза, детальное обследование пострадавшего врачом-специалистом и выявление клинических синдромов, проведение специальных диагностических тестов.
Сбор анамнестических данных
Ключом к выявлению нейротоксических эффектов является правильный сбор анамнеза. Это связано с тем, что симптоматика при токсических нейропатиях как правило мало чем отличается от идиопатических заболеваний нервной системы. Сбор анамнеза должен быть направлен на установления возможных контактов пострадавшего с опасными веществами в быту и на производстве. Опрос не должен быть излишне подробным. Следует останавливаться на наиболее информативных моментах. Примерный перечень задаваемых вопросов представлен в таблице 20.
Таблица 20
Перечень вопросов, рассматриваемых при сборе данных
профессионального анамнеза
|
1. Где работает пациент и как давно? 2. Какой вид продукции выпускается? 3. Каков характер деятельности пациента на производстве? 4. С какими токсикантами непосредственно контактирует пациент? 5. Каково агрегатное состояние этих токсикантов? 6. Были ли случаи воздействия высоких доз токсикантов? 7. Используются ли на рабочем месте индивидуальные средства защиты; какие? 8. Имеются ли на рабочем месте специальные устройства кондиционирования среды (вытяжные шкафы, вентиляция, дренажные устройства)? 9. Отмечается ли связь между ухудшением самочувствия и работой? 10. Были ли симптомы патологии до поступления на работу? 11. Появляются ли признаки заболевания в процессе работы, после работы, в выходные дни? 12. Наблюдаются ли аналогичные нарушения здоровья у коллег? |
В тех случаях, когда сбор анамнеза не позволяет прийти к определенному заключению, оправдано посещение врачом рабочего места пациента.
Если не удается выявить действующий агент на производстве, необходимо ознакомиться с бытовыми условиями, привычками, хобби пациента, так как и здесь может быть обнаружен потенциальный нейротоксикант. В окружающей среде можно найти самые разнообразные химические соединения, однако, их концентрация, как правило, совершенно недостаточна для инициации патологических процессов. Иногда регистрируются случаи массового заболевания людей в регионах, где имели место техногенные аварии на промышленных объектах с выбросом в окружающую среду больших количеств высокотоксичных веществ. Идентификация таких случаев не представляет большой трудности для экспертов.
Исследование специалистами
Симптомы интоксикации, по сути, идентичны проявлениям идиопатических форм патологии нервной системы. Обменные, инфекционные и другие факторы, вызывают патологические состояния, в основе которых, также как при действии химических веществ, лежит гибель нейронов или их дисфункция, аксональная дегенерация, диффузная демиелинизация и т.д.
Более того, один и тот же токсикант, как указывалось, может вызвать различные формы поражения нервной системы, и вместе с тем разные токсиканты могут провоцировать близкую симптоматику. Исследование специалиста, в этой связи, должно быть максимально тщательным и направлено на выявление всех характерных черт течения конкретного заболевания. Некоторые симптомокомплексы патогномоничны для токсических поражений. Так, дистальная аксонопатия, сочетающаяся с гастроэнтеритом и выпадением волос – частый признак отравления мышьяком и таллием; тремор конечностей в сочетании с опсоклонусом – как правило, признак начального периода интоксикации хлордеконом.
Функциональные исследования
Изучение нервной проводимости и электромиографические исследования хотя и не является специфичным для выявления токсических нейропатий, тем не менее дают важную количественную характеристику патологического процесса, позволяющую контролировать его динамику, а также дифференцировать аксональную дегенерацию от сегментарной демиелинизации. Поскольку при аксональной дегенерации гибнет лишь часть нервных волокон, образующих нерв и при этом проведение импульса по пораженному нерву полностью не прерывается, не смотря на отчетливые клинические признаки патологии, скорость проведения возбуждения не изменяется, но при этом уменьшается амплитуда регистрируемого сигнала. При сегментарной демиелинизации на начальных этапах проводимость по пораженным волокнам не прерывается, но существенно снижается скорость распространения сигнала.
Электоромиографические исследования позволяют оценить выраженность денервации мышечных волокон, развивающейся вследствие гибели нервных волокон, иннервирующих мышцу.
Методами оценки степени тяжести токсических энцефалопатий являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и психофизиологические исследования. При исследовании нейропсихологического статуса обычно оценивают уровень интеллекта, речевые способности, внимание, познавательную способность личности, память, координированность движений и т.д. Описан синдром хронической интоксикации органическими растворителями. Он включает: головные боли, частую смену настроения, спутанность сознания, повышенную утомляемость, ухудшение памяти, частое депрессивное состояние, парестезии по ходу периферических нервов. Однако в целом, и эти виды исследования не являются специфичными в диагностике нейротоксических эффектов.
ОТРАВЛЯЮЩИЕ И СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Процесс передачи сигнала в холинэргических синапсах
Синаптические структуры, в которых медиаторную функцию выполняет ацетилхолин, обнаружены как в центральной нервной системе, так и на периферии (автономный и соматический отделы). Общепринято, что нейромедитор и в ЦНС и ПНС взаимодействует с двумя видами рецепторов: мускариновыми и никотиновыми, отличающимися между собой способностью отвечать на воздействие ряда агонистов (М-холинорецепторы избирательно возбуждаются мускарином; Н-холинорецепторы – никотином), механизмом рецепции сигнала и его передачи на эффекторную клетку (нейрон, миоцит, железистую клетку). Н-холинорецептор является прямым регулятором состояния ионных каналов постсинаптической мембраны для Na+, K+, Ca2+. М-холинорецепторы (в настоящее время выделяют несколько подтипов) представляют собой рецепторы связанные с G-протеинами. Установлено, что в некоторых мускарин-чувствительных холинергических синапсах Н-холинорецепторы обнаруживаются на пресинаптической мембране, т.е. выполняют роль регуляторов их активности.
Процесс передачи сигнала в холинэргических синапсах может быть представлен несколькими этапами:
§ синтез медиатора из холина и ацетата при участии энзима холин-ацетил трансферазы (ХАТ) и его депонирование в пресинаптических везикулах;
§ выделение ацетилхолина в синаптическую щель (спонтанно и при поступлении в нервное окончание возбуждающего сигнала);
§ взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами постсинаптической (и, по некоторым данным, пресинаптической) мембраны и инициация стимула в иннервируемой клетке;
§ разрушение выделившегося в синаптическую щель нейромедиатора энзимом ацетилхолинэстеразой (АХЭ) и прекращение процесса передачи сигнала;
§ захват пресинаптическими структурами высвободившегося холина.
Наиболее уязвимыми для действия высокотоксичных веществ являются этапы выделения ацетилхолина в синаптическую щель, взаимодействия с холинорецепторами и разрушения АХЭ.
В ЦНС плотность М-холинорецепторов существенно выше, чем Н-холинорецепторов. Наивысшая плотность холинэргических нервных окончаний определяется в хвостатом, прилежащем, чечевичном ядрах, гиппокампе, гипоталамусе, коре головного мозга, мозжечке.
Перевозбуждение центральных холинэргических механизмов может приводить к развитию судорожного синдрома. Наибольшей активностью в этом плане обладают ингибиторы АХЭ, способные проникать через гематоэнцефалический барьер (ФОС, карбаматы).
Фосфорорганические соединения
Все соединения фосфорной и фосфоновой кислот, обозначаемые как фосфорорганические соединения (ФОС), имеют структуру:
R1 и R2 – алкил-, алкокси-, диалкиламидные и др. группы; Х – кислотный остаток, в качестве которого могут выступать фтор-, циан-, ацильный- и другие радикалы.
Фосфорорганические соединения нашли применение как инсектициды (хлорофос, карбофос, фосдрин, лептофос и др.) и лекарственные препараты (фосфакол, армин и т.д.). Наиболее токсичные представители группы были приняты на вооружение армий целого ряда стран в качестве боевых отравляющих веществ (зарин, зоман, табун, Vx).
ФОС хорошо растворяются в липидах и, вследствие этого, легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают непосредственное действие на холинэргические синапсы мозга. ФОС являются ингибиторами АХЭ, практически необратимо взаимодействующими с ее активным центром (фосфорилирование энзима). В результате их действия угнетается процесс разрушения АХ в синапсах. Медиатор накапливается в синаптической щели и вызывает гиперактивацию постсинаптических холинэргических рецепторов (непрямое холиномиметическое действие). Легкое поражение ФОС, как правило, развивается при угнетении АХЭ более, чем на 50%, средней степени тяжести – более 70%, тяжелой – около 90%. Кроме того, будучи в известной степени структурными аналогами ацетилхолина, вещества оказывают прямое возбуждающее действие на холинорецепторы. Гиперактивация холинорецепторов приводит к перевозбуждению холинэргических механизмов мозга, что, при достаточной степени поражения, приводит к развитию судорожного синдрома.
Восстановление нормального проведения нервного импульса осуществляется за счет медленно протекающих процессов дэфосфорилирования АХЭ (спонтанная реактивация энзима), синтеза АХЭ de novo, десенситизации холинорецепторов.
Элиминация ядов из организма проходит с разной скоростью. Некоторые вещества способны к относительно продолжительному персистированию (карбофос – сутки и более). Наиболее токсичные представители очень быстро разрушаются при участии гидролаз и оксидаз смешанной функции и уже спустя час после внутрибрюшинного введения экспериментальным животным в крови определяются в следовых количествах. Значительная часть ФОС связывается эстеразами плазмы крови и не оказывает действия на холинэргические синапсы ЦНС и ПНС.
Симптомы интоксикации ФОС при ингаляционном поражении развиваются практически немедленно, при поступлении через рот или кожу – через десятки минут. При действии в несудорожных дозах вещества вызывают возбуждение, бессонницу, головные боли, галлюцинации, чувство страха, апатию, депрессию, тремор. Интоксикация всегда сопровождается нарушениями со стороны жизненно важных органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта (активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы). При тяжелых поражениях судорожный синдром протекает на фоне полной утраты сознания и если не заканчивается летальным исходом (от остановки дыхания) приводит к коме. Продолжительность острой фазы интоксикации от нескольких часов до суток.
Специфическими противоядиями ФОС являются реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, пралидоксим, токсогонин и др.) и холинолитики (М- и Н- , центральные и периферические). Наиболее часто используемый в клинической практике препарат – атропин, вводимый в дозах, существенно превосходящих максимальную суточную, рекомендуемую фармакопеей (десятки миллиграмм в сутки). В качестве средств борьбы с судорогами рекомендуют назначение производных бензодиазепина (диазепам).
Боевые отравляющие вещества нервно-паралитического действия
Общая токсикологическая характеристика
Отравляющие вещества нервно-паралитического действия представляют собой по химической структуре эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их часто называют фосфорорганическими (ФОВ).
Первые фосфорорганические соединения были получены французским
ученым Тенаром в
Опасность массового поражения людей ФОС сохраняется до настоящего
времени. Об этом свидетельствует трагедия, произошедшая в марте
Отравляющие вещества нервно-паралитического действия являются самыми токсичными из известных ОВ. Они могут применяться в капельно-жидком, аэрозольном и парообразном состояниях, способны вызывать поражения при действии через органы дыхания, кожные покровы, слизистые, а также через желудочно-кишечный тракт (при употреблении зараженной воды и продовольствия).
Основная цель боевого применения ФОВ - быстрый и массовый вывод личного состава из строя.
По взглядам командования армий НАТО, ФОВ целесообразно применять для поражения незащищенной живой силы противника или для внезапного нападения на войска, имеющие средства индивидуальной защиты. В последнем случае предусматривается поражение личного состава, не успевшего своевременно воспользоваться СИЗ.
Наиболее важными представителями ФОВ являются зарин, зоман и ОВ типа Ви-Икс.
Зарин - изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты (шифр в армии США - GB):
Технический зарин – бесцветная или желтоватого цвета жидкость с очень слабым фруктовым запахом. Зарин гигроскопичен, с водой смешивается во всех отношениях, хорошо растворяется в органических растворителях (бензин, дихлорэтан, дизельное топливо, спирт, эфир и др.), впитывается в окрашенные и пористые поверхности, немного тяжелее воды (относительная плотность при температуре 20 °С – 1,1).
Температура кипения химически чистого зарина 151,3оC, температура затвердевания минус 56 оС. При нагревании до температуры кипения зарин разлагается. Максимальная концентрация паров зарина при температуре 20 °С 11,З г/м3.
Вследствие значительной летучести максимальная концентрация его
паров даже при температуре минус
В воде зарин гидролизуется медленно (за 6 ч на 50%), гидролиз значительно ускоряется в присутствии щелочей. Зарин может окисляться до фосфорной кислоты перекисью водорода или соединениями содержащими активный хлор. При благоприятных метеорологических условиях зарин сохраняется летом на местности в жидком виде до 4-5 ч, а его пары еще могут быть эффективными через 20 ч. В зимних условиях зарин устойчив на местности до 2 сут.
Отравление зарином происходит при вдыхании паров и аэрозолей, поступлении яда в жидком и парообразном состоянии через кожу и конъюнктиву глаз, в жидком состоянии - через слизистую желудочно-кишечного тракта.
Поражение зарином через кожные покровы в полевых условиях маловероятно, так как для этого требуется создание очень высоких концентраций ОВ.
При воздействии зарина через органы дыхания LCt50 составляет 0,1
мг•мин/л, IСt50 - 0,055 мг•мин/л; при попадании на кожу LD50 составляет 25 мг
на
Зарин предназначается главным образом для заражения воздуха. При этом способе применения происходит и некоторое заражение местности, вооружения и снаряжения. Средствами боевого применения зарина являются: авиационные бомбы и кассеты, боевые части ракет, снаряды ствольной и реактивной артиллерии.
Надежная защита от зарина в полевых условиях обеспечивается общевойсковыми фильтрующими противогазами.
Зоман - пинаколиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты (шифр в армии США - GD):
Химически чистый зоман – бесцветная жидкость, промышленный
продукт окрашен в желто-коричневый цвет, имеет ароматный запах, напоминающий
камфару. Растворимость зомана в воде мала – менее 1,5%; зоман хорошо
растворяется в органических растворителях, впитывается в лакокрасочные
покрытия. Пористые материалы поглощают зоман лучше, чем зарин. Зоман немного
тяжелее воды (относительная плотность при температуре 20°С - 1,01). Температура
кипения при атмосферном давлении
Основными путями проникновения зомана, в организм являются органы
дыхания, конъюнктива глаз и кожные покровы. Возможно заражение зоманом через
желудочно-кишечный тракт. Зоман примерно в 2 раза более токсичен, чем зарин.
При воздействии зомана через органы дыхания LCt50 = 0,05 мг• мин/м3,
ICt50 = 0,025 мг•мин/м3; при накожной аппликации зомана LD50 = 2 мг на
Средствами боевого применения зомана являются авиационные бомбы и выливные авиационные приборы, снаряды ствольной артиллерии.
В отличие от зарина защита от зомана может быть обеспечена только комплексным применением общевойсковых фильтрующих противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК, ИПП-11).
Отравляющие вещества типа Ви-Икс, представляют собой фосфорилированные производные тиохолина с общей формулой
Шифр в армии США – Vx. Отравляющие вещества типа Vx представляют собой маслянистые жидкости несколько тяжелее воды с температурой кипения около 300 °С, не обладают запахом, хорошо растворимы в органических растворителях и ограниченно растворимы в воде. Однако растворимость их в воде достаточна для длительного заражения водоемов.
Летучесть ОВ типа Vx чрезвычайно мала, поэтому они могут применяться только в виде аэрозолей. Высокая токсичность ОВ типа Vx и их склонность к легкому образованию аэрозолей делают возможным заражение объектов на много дней и даже недель.
Даже в сильнощелочной среде гидролиз ОВ типа Vx идет очень медленно (в 80-600 раз медленнее, чем зарина).
Для дегазации ОВ типа Vx используются сильные окислители (хлорирующие и окисляющие агенты).
Хотя летучесть ОВ типа Vx невелика, они могут вместе с пылью
попадать в приземный слой атмосферы. Пропитанная этими ОВ пыль способна
вызывать поражения при попадании на конъюнктиву глаз, в органы дыхания и на
открытые участки кожи. Наиболее вероятными путями проникновения ОВ типа Vx в
организм человека являются органы дыхания, кожные покровы и желудочно-кишечный
тракт. По токсичности ОВ типа Vx превосходят зарин при действии через органы
дыхания в 3-10 раз (LCt50=0,035 мг•мин/л; IСt50=0,005 мг•мин/л), а при
попадании через кожу - в 200-250 раз (LD50 = 0,1 мг на
Основным боевым состоянием для ОВ типа Vx являются капли или крупнодисперсные аэрозоли. Средствами боевого применения ОВ типа Vx являются авиационные бомбы, выливные авиационные приборы, мины, фугасы, боевые части бакового типа тактических и оперативно-тактических ракет, снаряды ствольной артиллерии.
В последнее время в США налажено производство бинарного ОВ типа
Vx (Vx-2). Для боевого применения бинарного ОВ типа Vx предназначены
авиационные бомбы «Бигай» и артиллерийские снаряды калибра
Надежная защита от ОВ типа Vx обеспечивается только при совместном применении общевойсковых противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК и ИПП-10).
Клиническая картина поражения
Клиника поражения ОВ нервно-паралитического действия определяется, прежде всего, количеством яда (концентрацией паров и экспозицией), агрегатным состоянием вещества, путями поступления и в меньшей степени индивидуальными особенностями организма.
Клиническая классификация острых поражений нервно-паралитическими ОВ:
§ по степени тяжести – легкие, средние, тяжелые, крайне тяжелые;
§ по ведущему клиническому синдрому поражения - различные клинические формы (варианты) интоксикации;
§ по путям поступления ОВ в организм - ингаляционные, через кожу, рот, рану и т.п.;
§ по периодам интоксикации - скрытый, острых явлений, выздоровления;
§ по наличию осложнений и последствий - ранние (в первые двое суток) и поздние (после вторых суток).
Поражения легкой степени возникают в течение первых минут, но не позднее чем через 30 - 60 мин после вдыхания невысоких концентраций паров ОВ. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание (чувство стеснения и сдавления в груди, легкого удушья). Одновременно или чуть позже - на ухудшение зрения (наличие «тумана» или «сетки» перед глазами, неспособность различать мелкий печатный шрифт, плохая видимость отдаленных предметов, снижение остроты зрения при искусственном освещении и др.), ощущаются боли в лобной части головы, в области глазных яблок. Появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота. Нередко возникает беспокойство, состояние тревоги, чувство страха; возможны и нарушение внимания, ухудшение памяти, бессонница.
Объективные признаки: эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство; умеренная влажность кожных покровов, фибриллярные подергивания отдельных или групп мышц; гиперемия конъюнктивы, резкое сужение зрачков (миоз) с исчезновением реакций на свет, спазм аккомодации, снижение остроты зрения; умеренная ринорея, слюнотечение, некоторое учащение дыхания; в легких изредка выслушиваются единичные сухие хрипы, показатели внешнего дыхания несколько снижены; умеренная тахикардия, а в ряде случаев и умеренная гипертензия.
Перечисленные объективные признаки интоксикации сохраняются в течение первых суток. В дальнейшем могут появиться нарушения внимания и памяти, бессонница, беспокойство в ночное время и ночные кошмары. В зависимости от преобладающей клинической симптоматики (ведущих признаков отравления) при легкой степени поражения выделяют следующие клинические формы: миотическую (превалируют нарушения зрения), диспноэтическую (преобладают расстройства дыхания), невротическую (доминируют легкие невротические расстройства), желудочно-кишечную (основным является болевой гастроинтестинальный синдром), кардиальную (наличие стенокардии) и т. п.
При лабораторном обследовании отмечается снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах до 50 -70% исходных величин, изредка встречаются умеренные изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфоцитопения). Прогноз при легких поражениях благоприятен. Практическое выздоровление наступает через 2 - 5 суток (при невротической форме - 7 суток).
При поражениях средней степени наряду с признаками, характерными для легкой степени, но более ярко выраженными, возникают расстройства дыхания, кровообращения, центральной нервной системы (разнообразные нарушения психической активности).
При бронхоспастической форме поражения преобладают жалобы на значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за грудиной, одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени поражения ФОВ приступ бронхоспазма. Дыхание шумное, частое; свистящие хрипы слышны на расстоянии. Появляется кашель с выделением большого количества вязкой слизистой мокроты, гиперсаливация; при значительных нарушениях дыхания отмечается цианоз кожных покровов и слизистых. Кроме того, выражены другие характерные для поражения ФОВ признаки: повышенная потливость, резкое сужение зрачков, распространенные фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, туловища, лица. При физикальном исследовании над легкими определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушиваются удлиненный выдох, обильные рассеянные свистящие и, реже, жужжащие хрипы. Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения; тоны сердца умеренно приглушены, артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации иногда болезненный. Приступы удушья могут наблюдаться повторно на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время. Они сопровождаются чувством сильного страха, сердцебиением, повышением артериального давления, дизурическими явлениями.
При лабораторном обследовании обнаруживают отчетливое снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови и в эритроцитах (до 30 - 50% исходного уровня), изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения), изменения мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия). При изучении функции внешнего дыхания определяют снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких, мощности выдоха, изменение соотношения фаз вдоха и выдоха за счет удлинения последней. На электрокардиограмме наблюдается нарушение процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости.
В стадии выздоровления сохраняются умеренно выраженный астеновегетативный синдром, токсическая миопатия, явления миокардиодистрофии, токсической нефропатии. Процесс медицинской реабилитации обычно продолжается 2 - 3 нед. Однако если в острой стадии развивается осложнение в виде очаговой пневмонии, он затягивается до 2 мес. и более.
Иногда отравление средней тяжести протекает с преобладанием признаков поражения нервно-психической сферы (психоневротическая форма поражения). В этих случаях первыми признаками интоксикации являются преходящее нарушение сознания и развитие интоксикационного психоза, на фоне которых возникают типичные симптомы перевозбуждения М- и Н- холинореактивных структур. Спустя несколько дней психические нарушения ослабевают и периферические вегетативные нарушения купируются. Однако еще продолжительное время сохраняются эмоциональная лабильность, общая слабость, расстройства сна, боли в области сердца и головные боли, лабильность показателей пульса и артериального давления. Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в течение нескольких недель.
Поражения тяжелой степени характеризуются в первую очередь поражением центральной нервной системы и быстрым развитием связанных с этим расстройств жизненно важных функций, появлением грозных симптомов отравления: судорожного синдрома, нарушений дыхания и сердечной деятельности. Они развиваются в считанные минуты после действия ОВ. К быстро нарастающим по интенсивности первоначальным симптомам поражения (гиперсаливация, бронхоспазма, бронхорея, резкий диффузный гипергидроз, гипертензия и др.) присоединяются общая слабость, чувство страха, выраженное беспокойство. Распространенные миофибрилляции быстро охватывают практически все мышца, начиная с жевательных и мимических. Наряду с миофибрилляциями возникают характерные гиперкинезы хореического типа - устойчивые волнообразные движения мышц. Вскоре наблюдаются судорожные сокращения отдельных мышц, быстро переходящие в клонические (клонико-тонические) судороги, распространяющиеся на все тело. В момент приступа судорог пораженный теряет сознание, кожа у него цианотична, покрыта холодным липким потом, изо рта обильно выделяются слюна и слизь. Зрачки резко сужены, реакция на свет отсутствует, корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Дыхание становится неправильным, шумным, клокочущим, частый ритм сменяется редким при поверхностном характере дыхания. Над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, выслушиваются обильные рассеянные свистящие и жужжащие хрипы. Могут выслушиваться влажные хрипы. Нарушения дыхания в основном обусловлены обтурационно-аспирационными расстройствами (бронхоспазма, бронхорея). Бронхорея при этом может быть выражена весьма значительно. В дальнейшем в формировании дыхательной недостаточности все большую роль начинает играть дезорганизация работы дыхательных мышц (гипертонус мышц и ригидность грудной клетки за счет судорожного сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, затем паралитическое состояние дыхательных мышц с развитием парадоксального типа дыхания). Кроме того, резко усиливают гипоксию продолжающиеся общие судороги. Пульс вначале урежается, затем становится частым и аритмичным; тоны сердца глухие; артериальное давление обычно повышено, однако ранний гипертонический синдром может смениться быстро возникающей гипотонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком (развитие экзотоксического шока). При этом характерна резко нарастающая бледность кожных покровов, выраженный цианоз слизистых оболочек, усиливающаяся одышка, углубление расстройств сознания. Живот мягкий, при пальпации прощупываются спазмированные участки кишечника. Судороги носят приступообразный характер, периоды ремиссии чередуются с рецидивами судорог.
При своевременном и правильном лечении (если доза ОВ не превысила абсолютно смертельную) можно рассчитывать на благоприятный исход. Однако на протяжении 1 – 2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможны рецидивы бронхоспазма, судорог, остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность. На вторые – третьи сутки, симптомы интоксикации ослабевают, состояние больного начинает улучшаться. В этот период отмечается резкое угнетение активности холинэстеразы крови и эритроцитов (20 - 30% исходного уровня и ниже), появляются признаки стрессовой реакции в крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, эозинофилия), изменения в моче (белок, эритроциты, цилиндры). При ЭКГ-исследовании наряду с признаками диффузных изменений в миокарде по типу миокардиодистрофии наблюдаются брадикардия, увеличение электрической систолы, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков.
При исследовании центральной гемодинамики обнаруживается резкое снижение ударного и минутного объема крови, массы циркулирующей крови. Снижаются центральное венозное давление (ЦВД) и общее периферическое сосудистое сопротивление (неврогенная вазоплегия и относительная гиповолемия за счет перераспределения крови в венозную систему). Отмечаются фазные изменения коагулограммы (гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией в терминальном периоде).
Период выздоровления продолжается до 1 мес. Однако в это время возможны различные осложнения и последствия отравления, что нередко требует более длительных сроков лечения.
При поражениях крайне тяжелой степени симптомы интоксикации развиваются весьма быстро. Судорожная стадия сменяется паралитической. Нарастает цианоз слизистых и кожных покровов, развивается состояние глубокой комы, отсутствуют все рефлексы, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, аритмичное. Пульс учащен, аритмичен, слабого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление понижено. Непосредственной причиной смерти могут быть остановка (паралич) дыхания, острая сосудистая недостаточность или прекращение сердечной деятельности. Смертельный исход может наступить через несколько минут после воздействия ОВ.
В стадии выздоровления пораженных ФОВ могут возникать различные осложнения и последствия, своевременное распознавание которых позволяет сократить сроки госпитализации больных, а в некоторых случаях и предотвратить возможные неблагоприятные исходы.
Характер осложнений определяется степенью тяжести поражения, наличием различных сопутствующих заболеваний, состоянием иммунной системы и неспецифической резистентности.
При поражениях легкой степени осложнений, как правило, не бывает, быстро наступает практическое выздоровление. При психоневротической форме поражения постинтоксикационная астения сохраняется в течение 1 нед.
При поражениях средней степени продолжительное время могут сохраняться нарушения функций органов дыхания, обусловленные часто повторяющимися приступами рецидивирующего бронхоспазма, иногда – развитием бронхита с астматическим компонентом, а в ряде случаев развивается пневмония. На третьи – четвертые сутки выявляются расстройства в виде астеноневротического или астеновегетативного синдрома, продолжающиеся 3 – 4 нед.
При поражениях тяжелой степени встречаются разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжело и бывают стойкими и продолжительными. Наиболее опасными для жизни являются осложнения, связанные с нарушениями функции дыхания. Одним из них следует считать парез дыхательной мускулатуры с развитием острой дыхательной недостаточности III степени (периферический или «поздний» паралич дыхания), который может возникнуть на протяжении первой недели после поражения. Более чем в 50% случаев при тяжелых поражениях наблюдаются очаговые пневмонии. Патогенез их весьма сложен. К возникновению пневмоний приводят тяжелые, сложные по генезу нарушения дыхания (бронхорея, аспирация слизи и рвотных масс, слабость дыхательных мышц, ведущая к гиповентиляции), расстройства микроциркуляции, распространенное ателектазирование. Существенно влияет также обусловленная интоксикацией дезорганизация иммунной системы (формирование вторичного иммунодефицита) и угнетение механизмов неспецифической резистентности организма (снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональных свойств, угнетение Т-хелперов, уменьшение фагоцитарного индекса, комплемента, катионных белков, трансферрина). Очаговые пневмонии возникают в первые, но распознаются на вторые, третьи сутки. Они могут быть двусторонними, а нередко сливными, приобретать затяжной характер, часто являться причиной смерти в позднем периоде интоксикации. В системе кровообращения, наиболее опасной является острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая может развиться на протяжении первой недели отравления как следствие токсического поражения миокарда при неустойчивом сосудистом тонусе. У большинства тяжелопораженных на ЭКГ определяются признаки миокардиодистрофии.
Нарушения функционирования центральной нервной системы разнообразны, чаще всего они проявляются в виде астеновегетативного, астеноневротического синдромов, синдрома вегетососудистой дистонии, наблюдающихся в течение 1 - 3 нед, которые нередко приобретают затяжное течение (1 - 1,5 мес.). Реже встречается гипоталамический синдром, при котором доминируют приступы головных болей; подобные кризы носят симпатоадреналовый характер. Псевдомиопатический и миастеноподобный синдромы проявляют себя повышенной мышечной утомляемостью, слабостью мышц тазового, реже плечевого пояса, гипотонией мышц проксимального отдела нижних конечностей. Иногда наблюдаются психотические нарушения (вследствие частичного токсического поражения мозговых структур), сохраняющиеся несколько месяцев после поражения. В результате поражения периферической нервной системы на второй – третьей неделе болезни развивается токсическая полиневропатия с резким болевым синдромом и парестезиями в дистальных отделах, конечностей и последующим вялым параличом их.
Функциональные нарушения органов мочевыделения протекают в виде токсической нефропатии без ярких клинических признаков, но с отчетливыми изменениями в моче. Они могут сохраняться после тяжелых поражений до 3 - 4 нед.
В стадии выздоровления отмечаются изменения функций желудочно-кишечного тракта (снижение секреторной и моторной функций желудка, дискинезия кишечника) на протяжении 3–4 нед.
Таким образом, период восстановления характеризуется полисиндромной клинической картиной. Существенное влияние на восстановление нарушенных функций оказывают астеновегетативные и астеноневротические расстройства, токсическая миопатия, полиневропатия, миокардиодистрофия и инфекционные осложнения, в первую очередь легочные.
Некоторые особенности действия ФОВ в зависимости от пути поступления в организм
При ингаляционном воздействии поражение развивается относительно быстро, так как всасывание токсического вещества происходит начиная со слизистой носа, глотки, но главным образом через поверхность альвеолярно-капиллярных мембран и бронхиол, т. е. непосредственно в большой круг кровообращения, минуя печеночный барьер.
Отчетливо определяется следующая последовательность симптомов: миоз, ринорея, саливация, резко затрудненное дыхание, цианоз, усиление потоотделения, судороги.
При попадании ФОВ на кожу видимых изменений на самой коже нет, интоксикация развивается несколько медленнее, так как ей предшествует скрытый период длительностью от десятков минут до нескольких часов. Первыми симптомами поражения являются подергивания отдельных мышечных пучков на месте аппликации ОВ. В силу непрерывного длительного поступления ОВ в кровь из кожного депо отравление течет волнообразно. В картине интоксикации преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Судороги выражены слабее, чем при ингаляции ФОВ, а такие симптомы, как миоз и бронхоспазма, могут и отсутствовать. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
В случае попадания в желудок зараженной воды или пищи спустя непродолжительное время (от 3 мин и более), наблюдаются тошнота, рвота, боли в эпигастрии или разлитые по всему животу, частый жидкий стул. Одновременно возникают тяжелые симптомы резорбтивного действия ОВ: миофибрилляции, распространенные судороги и резкие расстройства дыхания и сердечной деятельности, нередко приводящие к смертельному исходу.
При попадании ФОВ на раневую поверхность скрытый период отсутствует, сразу возникают мышечные подергивания в области раны. Симптомы общего отравления развиваются крайне быстро, поражение протекает весьма тяжело. Исход определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров.
Диагностика поражения
Диагностика поражения основывается главным образом на клинической картине интоксикации с учетом анамнеза. При массовом поступлении пораженных с однотипными проявлениями задача облегчается. Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ следует считать:
§ при ингаляционном воздействии - миоз, ухудшение зрения, бронхоспазма, саливацию, повышенное потоотделение, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги;
§ при поражении через кожу - мышечные подергивания на месте аппликации ОВ, судороги и параличи;
§ при поражении через рот - тошноту, повторную рвоту, в промывных водах могут быть обнаружены следы ОВ.
При клинически неясных (единичных) случаях проводят исследование активности холинэстеразы крови; угнетение активности фермента свидетельствует о поражении фосфорорганическими ОВ.
При проведении патолого-анатомической экспертизы поражения ФОВ характерным считается: быстрое появление и выраженность трупного окоченения, узкие зрачки, синюшность слизистых и кожных покровов, вытекание жидкости изо рта и носа, спазм гладких мышц бронхов и кишечника («отшнуровывающаяся» перистальтика), признаки, характеризующие асфиксию (мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эпикардом, во внутренних органах); угнетение активности холинэстеразы крови и органов в течение трех суток после смерти.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду поражения такими ОВ, как синильная кислота, азотистый иприт, оксид углерода, а также общее перегревание организма, при которых развивается судорожный синдром. При всех этих поражениях отсутствуют типичные для ФОВ миофибрилляции, миоз и бронхоспазма. В то же время для поражения цианидами характерны алая окраска кожи и слизистых, широкие зрачки; для отравления оксидом углерода - малиновый цвет кожных покровов, трофические изменения кожи, наличие в крови карбоксигемоглобина (HbCO), для поражения азотистым ипритом - постепенное развитие воспалительных изменений на месте аппликации ОВ (эритематозный или эритематозно-буллезный дерматит, ринофаринголарингит, конъюнктивит, стоматит и гастроэнтерит). Для общего перегревания важными диагностическими признаками являются: гипертермия (40 - 41 °С и выше), широкие зрачки, сухость кожных покровов и слизистых. Угнетение активности холинэстеразы крови относительно невелико (на 30 - 40% при тяжелых формах) и непродолжительно восстанавливается с нормализацией температуры тела.
Профилактика поражений
Для предупреждения поражений нервно-паралитическими ОВ необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, медицинскими средствами защиты и тщательно соблюдать правила поведения на зараженной местности.
Для защиты дыхательных путей и кожи лица применяется фильтрующий противогаз, для защиты кожных покровов от ОВ в капельно-жидком, парообразном и аэрозольном состоянии - общевойсковой защитный комплект, специальная защитная одежда и импрегнированное обмундирование.
Из специальных медицинских средств защиты для предупреждения поражений используется профилактический антидот (препарат П-6 или П-10). Его принимают внутрь по 2 таблетки при непосредственной угрозе химического нападения или за 30 мин до входа в зону заражения ФОВ. При необходимости профилактический антидот применяют повторно через 12 ч или после контакта с ОВ до развития симптомов поражения, например, после дегазации ОВ на коже и обмундировании. Повторный прием антидота возможен в течение 5-7 суток, при этом эффективность препарата существенно не изменяется.
Общие принципы терапии поражений
Важнейшим требованием при оказании помощи пораженным ФОВ является ее экстренность, что обусловлено высокими темпами развития интоксикации и тяжестью состояния.
Медицинская помощь пораженным ФОВ включает:
§ прекращение дальнейшего поступления яда;
§ использование специфических противоядий (антидотов);
§ восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания и кровообращения);
§ симптоматическое лечение.
Немедленное прекращение поступления ОВ в организм осуществляется различными способами и зависит от путей его проникновения. Дальнейшее вдыхание паров ОВ предотвращается надеванием противогаза. При попадании на кожу необходимо как можно быстрее (в первые минуты после заражения) обработать зараженные участки содержимым индивидуального противохимического пакета. Одновременно принимают внутрь профилактический антидот (2 таблетки). В случае попадания капель ОВ в глаза необходимо немедленно промыть их водой и внутримышечно ввести 1 мл лечебного. При попадании в желудок зараженной воды или пищи необходимо быстро вызвать рвоту и провести обильное промывание желудка чистой водой с последующим введением внутрь адсорбента (активированного угля или полисорба).
В настоящее время известны две группы антидотов ФОВ:
§ холинолитики, которые, блокируя холинорецепторы, препятствуют действию накопившегося в синапсах ацетилхолина, оказывают антагонистическое действие всем эффектам ФОВ;
§ реактиваторы холинэстеразы, которые дефосфорилируют холинэстеразу, восстанавливают функцию холинэстеразы и холинорецепторов, снимают нервно-мышечные нарушения дыхательной мускулатуры.
Среди холинолитиков табельными средствами являются атропина сульфат и рецептуры афин и будаксим. Показанием к их немедленному применению является любые местные или системные признаки поражения ФОВ.
Необходимо иметь в виду, что лечебные дозы антидотов небезопасны для здорового человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к атропину повышена, то у мнимо отравленного антидот может вызвать побочные явления, временно снижающие боеспособность (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйфория). Во избежание побочного действия антидот следует вводить строго по медицинским показаниям - при появлении признаков поражения.
Доза холинолитика устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Повторное введение рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранялись легкие признаки «переатропинизации»: сухость кожи, слизистых, гиперемия лица, мидриаз, умеренное учащение пульса и др.
При легкой степени поражения атропина сульфат вводят внутримышечно по 1-2 мл 0,1% раствора, повторные инъекции по 2 мл назначают с интервалами 30 мин вплоть до ослабления симптомов поражения. При поражении средней степени первоначальная доза атропина сульфата увеличивается до 2-4 мл, повторные введения по 2 мл допускаются при 10-минутном интервале. При поражении тяжелой степени начальная доза атропина должна составить не менее 4-6 мл при обязательном условии внутривенного введения. Повторные инъекции по 2-4 мл 0,1% раствора атропина с интервалом 3-8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно).
У пораженных ФОВ резко возрастает толерантность к атропину, что требует введения его в дозах, превышающих фармакопейные (60 мл и более за 2 суток при тяжелых отравлениях, 20-30 мл при поражении средней степени и до 10-15 мл при легких формах интоксикации). Большие дозы атропина на фоне тяжелой гипоксии могут привести к серьезным нарушениям ритма сердца; для их предупреждения при поражениях тяжелой степени курс атропинизации необходимо сочетать с интенсивной кислородной терапией.
Афин обладает более выраженным центральным холинолитическим действием. Применяется с помощью шприц-тюбика (по 1 мл) внутримышечно, преимущественно в очаге химического поражения и на передовых этапах медицинской эвакуации, не более 5 доз суммарно. Будаксим - сложная по составу и более эффективная рецептура, применяется аналогично афину по тем же показаниям; максимальная суточная доза 5 мл.
Среди реактиваторов холинэстеразы табельным препаратам является дипироксим, который назначают внутримышечно (15% раствор по 2-4 мл при поражении средней степени, 4-6 мл при поражении тяжелой степени; повторно применяют до 2-3 раз в течение первых суток).
Наиболее благоприятный результат достигается при сочетанном использовании реактиваторов холинэстеразы и холинолитиков.
Восстановление и поддержание жизненно важных функций приобретает серьезное значение при оказании медицинской помощи пораженным ФОВ. Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) включает: меры по поддержанию проходимости дыхательных путей; проведение искусственной вентиляции легких при нарушении самостоятельного дыхания; ингаляцию кислорода при нарастающей гипоксемии; профилактику и борьбу с инфекционными легочными поражениями; комплексное детоксикационное лечение
Для устранения возникших нарушений дыхания необходимо снять противогаз (вне зоны заражения, после частичной санитарной обработки), очистить полость рта и носоглотку от слизи и рвотных масс, ввести воздуховод, при необходимости - провести ИВЛ.
Наиболее простыми общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «изо рта в рот» и «изо рта в нос» с помощью S-образного воздуховода (трубки дыхательной ТД-1). Более эффективны аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных и стационарных аппаратов.
Оксигенотерапия является дополнительным мероприятием, поскольку антидотная терапия с проведением ИВЛ приводит к улучшению газового состава крови и уменьшению степени гипоксии, способствует предупреждению осложнений со стороны миокарда, головного мозга, почек. Для ингаляции рекомендуют 40% кислородно-воздушную смесь.
Особенностью устранения ОДН при интоксикации ФОВ является непрерывная аспирация слизи и жидкости из полости рта, глотки, трахеи, при параллельном введении холинолитиков (атропина) по принятым схемам. Если по достижении атропинизации ОДН не будет устранена, то необходима интубация (с предварительным введением недеполяризующих миорелаксантов в дозах, в 2 - 4 раза превышающих обычные) с последующим переходом на управляемое дыхание.
Для предупреждения и коррекции острых циркуляторных расстройств и улучшения сократительной функции миокарда на фоне комплексного лечения, включающего неотложное применение антидотов, ускоренную детоксикацию (форсированный диурез, трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия), респираторную помощь, устранение метаболических расстройств при проведении лечебных мероприятий предусматривает:
§ восстановление объема циркулирующей крови (инфузии коллоидных растворов альбумина, декстранов, полиглюкина; гипертонического и изотонического растворов глюкозы в сочетании с инсулином, новокаином (50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы); изотонического раствора натрия хлорида; полиионных растворов при потере электролитов; 4-8% растворов гидрокарбоната натрия адекватно степени ацидоза. Объем и скорость введения инфузионных средств диктуются глубиной нарушений центральной гемодинамики);
§ улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови (вливание гемодеза, реополиглюкина, применение антикоагулянтов, в частности гепарина, с учетом фазы и выраженности коагулопатии);
§
применение разнонаправленной симптоматической
медикаментозной терапии по мере ликвидации гиповолемии и восстановления
кровотока (нейроплегики и вазодилататоры при адренергической фазе отравления -
дроперидол, седуксен, таламонал и др.; глюкокортикоиды внутримышечно и
внутривенно - преднизолон до 60-90 мг, гидрокортизон 100 -125 мг; вазопрессоры
и аналептики в обычных дозах в поздних периодах шока - 5% раствор эфедрина подкожно,
1% раствор мезатона внутримышечно, 0,2% раствор норадреналина внутривенно,
кордиамин внутримышечно; при явных признаках сердечной недостаточности - сердечные
гликозиды в обычных дозах с большой осторожностью (!) медленно капельно,
внутривенно в сочетании с препаратами калия, до 2 - 3 ммоль на
§ восстановление ритма и проводимости сердца (препараты калия - калия хлорид, панангин, аспаркам, β-адреноблокаторы при отсутствии серьезных нарушений проводимости – анаприлин, обзидан внутривенно, внутримышечно, перорально; антагонисты кальция - изоптин, нифедипин; медикаменты с мембранным действием – новокаинамид, лидокаин. При отсутствии эффекта медикаментозной коррекции сердечного ритма необходимы импульсная электротерапия и электрическая стимуляция сердца).
Для нормализации кислотно-основного состояния (КОС), которое при
поражении ФОВ обычно смещается в сторону ацидоза, применяют внутривенно до 500
мл 4 - 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем рН крови или реакции
мочи). Восстановление уровня электролитов крови осуществляется путем
внутривенного введения 500 мл 0,25 - 0,5% раствора калия хлорида в 5% глюкозе,
10 мл панангина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10 мл 10%
раствора кальция хлорида (глюконата). Особое внимание уделяется содержанию
калия. Введение больших доз (до
Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного
диуреза на 0,5 -
Судорожный синдром купируют назначением следующих средств: 1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 4% раствора барбамила внутримышечно, 20 мл 2,5% раствора натрия тиопентала внутривенно медленно; литической смеси (10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола, внутривенно или внутримышечно). При отсутствии эффекта применяют миорелаксанты (в условиях искусственной вентиляции легких).
Интоксикационный психоз купируют применением 10 мл 25% раствора
магния сульфата внутримышечно, 2-3 мл 2,5% тизерцина внутримышечно; 2 мл 0,005%
раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно; 10 мл 20%
раствора натрия оксибутирата внутривенно или 3 -
Профилактика и лечение токсического отека мозга направлены на
снижение внутричерепного давления, уменьшение гидрофильности ткани мозга,
нормализацию метаболизма мозговой ткани. Профилактическими и лечебными
мероприятиями являются: применение осмотических диуретиков в обычной дозировке,
но без предварительной водной нагрузки (15% раствор маннитола,
Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия дополняют
симптоматическое лечение. С этой целью назначают обильное внутривенное введение
жидкостей (1-
Антибиотики назначают в целях профилактики пневмонии при тяжелой степени интоксикации, а также при наличии сопутствующих хронических заболеваний лицам более старшего возраста.
Противопоказано при отравлениях ФОВ применять морфин, барбитураты в больших дозах.
Кроме перечисленных мероприятий проводятся профилактика осложнений и соответствующее симптоматическое лечение.
Целенаправленное предупреждение вероятных осложнений позволяет ускорить возвращение в строй пораженных. Для этого необходимо:
§
применение иммуномодуляторов (тималин по 10 мг 2
раза в день внутримышечно в течение 5-7 дней; препаратами выбора могут быть
феназепам по 0,5 - 1 мг внутрь 1 - 3 раза в день, этимизол по 2 мл 1,5%
раствора внутримышечно 2 раза в день, витамин А в обычной дозировке, бензонал
§ применение b-адреномиметиков (0,5-1 мл 0,05% раствора орципреналина сульфата внутримышечно);
§
использование препаратов калия до
§
комплексное применение ноотропов (пирацетам) и
актопротекторов (бемитил), ускоряющих восстановление нервно-психи-ческой сферы.
Бемитил назначают курсами по
Для ускорения реабилитации рекомендуют также пиразидол (по
Медикаментозная терапия проводится в период реабилитации на фоне осуществления мер по детоксикации организма, по восстановлению водно-электролитного, витаминного, гормонального балансов, нормализации функции центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В общий комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапия, ЛФК, восстановительное лечение, игло- и электропунктурная рефлексотерапия и др.
Сортировка и объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
В очаге поражения ФОВ одновременно с оказанием первой помощи, имеющей целью купировать первые признаки отравления, проводится выделение двух групп пораженных:
§ пораженные с резко выраженными симптомами интоксикации (судороги, бронхоспазм, кома и т. п.), которые после оказания им первой помощи подлежат эвакуации в первую очередь, в положении лежа;
§ пораженные с умеренно выраженными симптомами интоксикации, (резкий миоз с ухудшением функции зрения, загрудинные боли, невротический синдром), которые подлежат эвакуации во вторую очередь, в положении сидя.
Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами и санитарными инструкторами и включает следующие мероприятия:
§ в очаге поражения:
§ надевание противогаза;
§ обработку открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП);
§ введение антидота (будаксим или афин) внутримышечно при первых признаках поражения; при отсутствии эффекта от первоначального введения санитар (санинструктор) обязан ввести антидот повторно;
§ быстрейшее удаление (вынос или вывод) пораженного за пределы участка заражения;
§ вне очага поражения:
§ обработку обмундирования с помощью дегазирующего силикагелевого пакета (ДПС) для устранения десорбции отравляющего вещества;
§ обильное промывание глаз водой и введение за веки глазных лекарственных пленок с атропином или амизилом при развившемся миозе и снижении остроты зрения.
При оказании доврачебной помощи, которая дополняет мероприятия первой помощи и направлена на устранение угрожающих жизни расстройств (асфиксия, судороги, коллапс), пораженные ФОВ делятся на две группы:
§ первая - нуждающиеся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям (тяжелые проявления интоксикации с резкими нарушениями дыхания, кровообращения, нервно-психического статуса), которые после оказания помощи подлежат дальнейшей эвакуации в первую очередь, в положении лежа;
§ вторая - не нуждающиеся в оказании доврачебной помощи (поражения с умеренными нарушениями функций различных органов и систем), которые подлежат дальнейшей эвакуации во вторую очередь.
Доврачебная помощь включает следующие мероприятия:
§ повторное внутримышечное применение антидота;
§ искусственную вентиляцию легких при резких нарушениях или остановке дыхания с помощью портативных аппаратов (типа ДП-10);
§ введение аналептиков (кордиамин 1 мл);
§ внутримышечное введение феназепама (0,5-1 мл) при судорогах;
§ дополнительная обработка открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым ИПП;
§ беззондовое промывание желудка при подозрении попадания в него ОВ.
Первая врачебная помощь оказывается для устранения тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации. Все пораженные, поступившие на медицинский пункт из очага поражения нервно-паралитическими ОВ, должны обязательно пройти частичную санитарную обработку: ходячие - самостоятельно (под наблюдением санинструктора), носилочные - при помощи личного состава медицинского пункта. Для последних частичная санитарная обработка завершается сменой обмундирования и снятием противогаза (по возможности).
При проведении медицинской сортировки выделяются несколько групп пораженных.
Первая группа - нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. К ним относятся пораженные, у которых выявлены судорожный и бронхоспастический синдромы, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, находящиеся в коматозном состоянии, попадание внутрь организма ОВ с зараженной пищей или водой.
Вторая группа - пораженные с умеренными проявлениями интоксикации. Первая врачебная помощь им может быть отсрочена или оказана на следующем этапе медицинской эвакуации.
Третья группа - пораженные с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими боеспособности (миоз без функциональных нарушений зрения) или купированными после введения антидотов в порядке оказания им первой или доврачебной помощи. Часть пораженных из этой группы подлежат возвращению в строй.
Первая врачебная помощь включает мероприятия, которые могут быть разделены на две группы: неотложные и отсроченные. При массовом поступлении пораженных и в сложных условиях боевой обстановки объем первой врачебной помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий к которым относятся:
§ проведение частичной санитарной обработки со сменой белья и обмундирования;
§ повторное введение внутримышечно 1 мл будаксима или 1 мл афина или атропина сульфата 2 - 6 мл с 2 - 4 мл дипироксима;
§ при острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, введение дыхательных аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно), а при недостаточной эффективности их - ИВЛ с помощью портативных аппаратов и ингаляция кислорода;
§ при рецидивах судорог и психомоторном возбуждении – введение внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила;
§ при явлениях острой сосудистой недостаточности - введение вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона) и аналептиков (1-2 мл кордиамина) внутримышечно;
§
при отравлениях через рот - зондовое промывание
желудка и введение через зонд адсорбента (
Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи включают:
§ при миотической форме поражения - местное применение глазных капель (1% раствор атропина сульфата или 0,5% раствор амизила);
§ при невротической форме поражения - прием внутрь таблетки феназепама (0,5 мг);
§ при тяжелых поражениях - введение антибиотиков для предупреждения пневмоний.
После оказания первой врачебной помощи тяжело пораженных ФОВ ввиду возможного рецидива интоксикации эвакуируют в первую очередь, лежа, в сопровождении медицинского работника. Всех остальных эвакуируют во вторую очередь.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается в целях устранения тяжелых, угрожающих жизни расстройств у пораженных ФОВ, борьбы с осложнениями и создания благоприятных условий для последующего лечения пораженных.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи все пораженные ФОВ должны пройти полную санитарную обработку. При проведении медицинской сортировки их делят на группы в которые входят:
§ нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи (при наличии тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации). После ее оказания пораженных этой группы приемно-сортировочном отделении распределяют на временно нетранспортабельных (кома, коллапс, судорожный синдром), которых направляют в госпитальное отделение (сроки нетранспортабельности 2-3 сут); требующих дыхательной реанимации (острая дыхательная недостаточность вследствие паралича дыхания) которых направляют в отделение реанимации; требующих изоляции (психомоторное возбуждение) которых направляют в психоизолятор;
§ нуждающихся в специализированном лечении - на эвакуацию в госпитали (первая очередь эвакуации, в положении лежа, санитарным транспортом);
§ пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена (при наличии умеренных проявлений интоксикации, после купирования тяжелых нарушений на предыдущих этапах эвакуации) и оказана во вторую очередь или на следующем этапе (в госпитале), куда доставляются во вторую очередь, санитарным транспортом;
§ легкопораженные (миотическая и диспноэтическая формы), которых оставляют в команде выздоравливающих до излечения на срок до 7 сут;
§ агонирующие (пораженные ФОВ, имеющие одновременно тяжелые, несовместимые с жизнью ранения или обширные ожоги), которых оставляют в госпитальном отделении для облегчения страданий.
Квалифицированная медицинская помощь включает в себя две группы мероприятий: неотложные и отсроченные. Отсроченные мероприятия при массовом поступлении пораженных или поступлении их в тяжелых условиях боевой обстановки могут быть отложены по времени без ущерба для состояния пораженного, т.е. объем помощи сокращается до проведения неотложных мероприятий.
Неотложными мероприятиями квалифицированной медицинской помощи является:
§ полная санитарная обработка пораженных, со сменой белья и снятием противогаза;
§ продолжение антидотной терапии (многократное повторное применение больших доз 0,1% раствора атропина сульфата до 60 мл и более за 24 ч, в зависимости от частоты рецидивирования симптоматики, и 15% раствора дипироксима по 2- 6 мл 2– 3 раза в течение первых суток - тоже в зависимости от частоты рецидивов);
§ купирование судорожного синдрома и двигательного возбуждения (1 мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1 % раствора натрия тиопентала внутривенно);
§ при острой дыхательной недостаточности - аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, введение дыхательных воздуховодов, ИВЛ и ингаляция кислорода; введение дыхательных аналептиков (2-4 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно); в случае бронхоспазма применение бронхорасширяющих средств (1 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина медленно внутривенно, алупент 0,05% раствор 1 мл внутримышечно или подкожно повторно);
§
при острых нарушениях гемодинамики (коллапс,
экзотоксический шок) - инфузионная терапия: вначале интенсивная (2
§
при угрозе отека мозга - дегидратационная
терапия (внутривенно маннитол 15% раствор или мочевина 30% раствор 1-
§ при угрозе развития пневмонии у тяжелопораженных OB – антибиотики и сульфамиды в обычных дозах.
Отсроченные мероприятия квалифицированной медицинской помощи включают:
§ при миотической форме поражения - повторные инстилляции в глаз 1% раствора атропина сульфата или 0,5% раствора амизила до нормализации функции зрения;
§
при невротических формах поражений ФОВ
(эмоциональной лабильности) - внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза
в день или
§
назначение антибиотиков с профилактической целью
(бензилпенициллин до 2 млн. ЕД, тетрациклин
После оказания квалифицированной медицинской помощи подлежат эвакуации по назначению:
§ в терапевтические госпитали - пораженные ФОВ средней и тяжелой степени;
§ в военный полевой госпиталь легкораненых (ВПГЛР) - легкопораженные (невротическая форма поражения ФОВ);
§ в психоневрологические госпитали (отделения) - пораженные ФОВ с тяжелыми психоневрологическими осложнениями;
§ в хирургические госпитали - пораженные ФОВ, имеющие ранения и нуждающиеся в специализированной хирургической помощи.
Для лечения на этапе квалифицированной помощи остаются легкопораженные (миотическая и диспноэтическая формы).
Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных отделениях лечебных учреждений (госпиталей), предназначенных для лечения пораженных отравляющими, веществами. В них окончательно устраняются основные проявления интоксикации. Осуществляется диагностика осложнений, устанавливается окончательный диагноз, а также проводится комплексное лечение, направленное на купирование острых нарушений функций жизненно важных органов, устранение системных изменений, осложнений и последствий поражения, быстрейшее восстановление боеспособности.
Специализированная медицинская помощь в первые дни поступления пораженных наряду с завершением курса антидотного лечения (0,1% раствор атропина сульфата или другие холинолитики) включает мероприятия, изложенные в ст. 22 – 26. В целом лечение направлено на купирование характерных для конкретной интоксикации патологических синдромов, восстановление и поддержание жизненно важных функций, нормализацию кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, предупреждение и лечение поражений отдельных органов и систем, профилактику и лечение осложнений.
Непременным условием эффективности всех мероприятий интенсивной терапии и комплекса необходимой реанимационной помощи является полноценная детоксикация. На этапе специализированной медицинской помощи предусматривается использование надежных способов контроля состояния важнейших функций организма и эффективности проводимого лечения. Это позволяет проводить лечение в более полном объеме в соответствии с динамикой заболевания, оперативно меняя тактику терапии в зависимости от состояния организма, показателей функционирования жизненно важных систем в данный момент времени.
Комплекс лечебных мероприятий реанимационной и интенсивной помощи направлен:
§ на коррекцию центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции и клеточного метаболизма (восстановление объема циркулирующей крови, сердечного выброса, нормального уровня центрального венозного и артериального давления; нормализацию КОС и реологии крови; уменьшение влияния гиперадренергических сдвигов; реполяризацию клеток гипертоническим раствором глюкозы с инсулином и хлоридом калия);
§ на восстановление и поддержание адекватного внешнего дыхания (интубация, трахеостомия при необходимости проведения ИВЛ более 2 сут, ИВЛ, оксигенотерапия, дегидратация, гепаринотерапия, антибактериальное лечение, иммуностимуляция);
§ на коррекцию нарушений ЦНС при гипоксии и токсическом отеке мозга;
§ на восстановление и поддержание функции печени и почек.
Особенности реанимации при тяжелых поражениях ФОВ заключаются в увеличении частоты наружного массажа сердца, в экстренном проведении интенсивной инфузионной терапии внутривенно и внутриартериально, в срочной коррекции быстро развивающегося ацидоза (8% раствор гидрокарбоната натрия - 250 мл) на фоне интенсивной, проводимой одновременно дезинтоксикации (форсированный диурез, антидоты, инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, полиионных растворов).
В систему организации терапевтической помощи пораженным ФОВ входит комплекс реабилитационных (лечебно-восстановительных) мероприятий, направленных на нормализацию и компенсацию нарушенных функций организма. В комплексное лечение входит создание необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения, обеспечения лечебным питанием, медикаментозную терапию. В соответствии с принятыми периодами реабилитации (лечебно-щадящим, функционально-тренировочным, активного восстановления бое- и трудоспособности) лечебные мероприятия предусматривают:
§
общеукрепляющую терапию – 20 мл 40% раствора
глюкозы внутривенно, витамины (
§
введение поляризующей смеси (
§
при интоксикационных психозах – введение
барбамила (по 3 мл 5% раствора внутримышечно 3 раза в день), назначение
трифтазина (0,005-
§
при токсических полиневритах – введение
анальгина (2 мл 50% раствора внутримышечно), витаминов B1 и С (1 мл 2,5% раствора
тиамина хлорида, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно),
экстракта алоэ (по 1 мл подкожно в течение 3– 4 нед), назначение продектина (
§
при астеническом состоянии – назначение
транквилизаторов и снотворных средств (
§ лечение осложнений (пневмонии, миокардиодистрофии, нефропатии и др.) по общим правилам.
В целях ускорения реабилитации пораженных и предупреждения
отдаленных последствий интоксикации необходимо применять препараты,
регулирующие обмен кальция и нарушенный мозговой кроваток: фенигидин (коринфар)
по 10–20 мг 3 раза в день внутрь, пентоксифиллин (трентал) по 100–200 мг 3 раза
в день, ксантинола никотинат (компламин) по 150 мг 3 раза в день, кавинтон по 5-10
мг 3 раза в день внутрь или по 2 мл 0,5% раствора внутривенно, капельно; ноотропы
(пирацетам по
В период выздоровления применяются и другие методы восстановительного лечения (физиотерапевтические, лечебная физкультура, трудотерапия и др.), осуществляемые как в специализированных госпиталях, так и в специальных центрах реабилитации госпитальных баз.
Отравления карбаматами
Производные карбаминовой кислоты – карбаматы (рис. 6) давно известны, как активные ингибиторы холинэстеразы (ХЭ).
Рис. 6. Структурная формула карбаматов
Некоторые представители группы, прежде всего растительного происхождения (физостигмин, галантамин), обладают высокой токсичностью, но в силу избирательности действия широко используются в качестве лекарственных препаратов. Многие синтетические аналоги, обладающие меньшей токсичностью для млекопитающих, но высокотоксичные для насекомых, применяются в качестве инсектицидов. Среди них: пропоксур (ЛД50 – 90 – 124 мг/кг), изопрокарб (ЛД50 – 400 – 485 мг/кг), диоксакарб (ЛД50 – 60 – 80 мг/кг), бендиокарб (ЛД50 – 60 мг/кг). В настоящее время известны и весьма токсичные для человека синтетические производные карбаминовой кислоты. Нпример, аминостигмин, альдикарб (ЛД50 – 1 мг/кг), бис-(диметилкарбамокси-бензил)-алкан-диметил-галид (ЛД50 – 0,005 мг/кг). Токсичность соединений определяется строением радикала (R1) при кислородном атоме карбоксильной группы кислоты
Липофильные незаряженные молекулы легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают непосредственное действие на холинэргические синапсы. Соединения, содержащие в молекуле четвертичный (заряженный) атом азота, действуют в основном на ПНС (вегетативный и двигательный отделы). Поражение карбаматами (по механизму действия, патогенезу токсического процесса и проявлениям) чрезвычайно напоминает поражение ФОС. Основным проявлением тяжелого поражения карбаматами является судорожный синдром. Особенностью действия карбаматов, в сравнении с ФОС, является обратимый характер ингибирования АХЭ (карбамилирование энзима). В этой связи процесс восстановления нормального проведения нервного импульса в холинергических синапсах осуществляется, в основном, за счет быстрого, в течение нескольких часов, декарбамилирования АХЭ (спонтанной реактивации).
Холинолитики, как и в случае ФОС, являются специфическими противоядиями карбаматов.
Интересно отметить, что профилактическое введение веществ этой группы обеспечивает существенную защиту экспериментальных животных от высокотоксичных ФОС. Наибольшей активностью обладают третичные (проникающие через ГЭБ) карбаматы (физостигмин, галантамин, аминостигмин и др). Защитный механизм объясняют экранированием АХЭ и ХР от действия ФОС как самим карбаматом, так и АХ, накапливающимся в синаптической щели вследствие угнетения некоторой части холинэстеразы, а также развивающейся десенситизацией ХР. Добавление к профилактически вводимому обратимому ингибитору АХЭ холинолитических препаратов еще более усиливает степень защищенности экспериментальных животных.
ТОКСИКАНТЫ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ (ДЕРМАТОТОТОКСИКАНТЫ)
Дерматотоксичность – это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, вызывать повреждение кожных покровов.
К дерматотоксикантам (везикантам) относятся вещества, характерной особенностью действия на организм которых является способность вызывать местные воспалительно-некротические изменения кожи и слизистых оболочек. Местное воздействие дерматотоксикантов может сочетаться с выраженным резорбтивным действием. В этом случае говорят о кожно-резорбтивном действии токсикантов.
Основные группы дерматотоксикантов это технические жидкости (органические растворители; альдегиды; щелочи; кислоты) и боевые отравляющие вещества кожно-резорбтивного действия (мышьякорганические соединения и иприты).
Дерматотоксическое воздействие технических жидкостей[4]
Поражения органическими растворителями
В качестве органических растворителей наиболее часто используют вещества, относящиеся к одной из следующих групп: алифатические углеводороды, ароматические углеводороды, галогенированные алифатические углеводороды. Углеводороды являются продуктами перегонки нефти.
Органические растворители, будучи липофильными соединениями, легко проникают в кожу и всасываются в кровь. Они обладают раздражающим действием на кожу. Поражения, в зависимости от условий, проявляются контактным дерматитом различной степени тяжести, от легкой эритемы, до некроза эпидермиса, экзематозными высыпаниями, ожогом кожи. Жидкие углеводороды (бензин) и некоторые ароматические углеводороды (бензол, ксилол) – обезжиривают и высушивают кожу и при длительном воздействии, особенно в сочетании с трением, могут привести к развитию воспалительного процесса, выражающегося в покраснении и шелушении кожи, образовании трещин. Высокомолекулярные, маслянистые жидкости (керосин, минеральные масла) чаще являются причиной развития так называемых масляных фолликулитов, нередко наблюдаемых у водителей и автомехаников.
На клеточном уровне органические растворители действуют как сосудистые яды, повреждая клетки эндотелия. После обработки кожи органическими растворителями существенно нарушаются ее барьерные свойства – она становится проницаемой для многих токсикантов.
При попадании растворителей на кожу их следует удалить путем обмывания пораженного участка водой с мылом. С целью профилактики, работа с растворителями должна проводиться в средствах защиты кожи.
Поражение альдегидами
Альдегиды, это вещества, содержащие в молекуле карбонильную группу -НСО, способные к восстановлению до спиртов или окислению до кислот. Среди альдегидов наибольшей альтерирующей способностью обладают формальдегид, акролеин, глютаровый альдегид. Эти вещества широко используются в химическом синтезе, производстве пластмасс, текстильной и кожевенной промышленности.
Большинство альдегидов – летучие жидкости, одновременно вызывающие поражения (помимо кожи) глаз и дыхательных путей.
Действие альдегидов на кожу сопровождается явлениями раздражения, эритемой. Повторные контакты с веществами вызывают сенсибилизацию тканей. Развиваются аллергические контактные дерматиты, экзематоз. Формальдегид – наиболее частая причина аллергических контактных дерматитов на производствах. Различные изделия, содержащие формальдегид, также провоцируют развитие дерматита. К числу таковых относятся: пластики, клеи, фунгициды, консерванты, искусственная кожа, древесный дым, фиксирующие смеси в гистологии и анатомии, фотографические материалы. Лучший способ профилактики – избегать прямого контакта с альдегидами.
Поражения щелочами
Неорганические щелочи это такие соединения как гидраты окиси натрия, калия, лития, бария, кальция. Эти вещества широко используют в быту и на производстве в качестве моющих средств, очистителей дренажных систем, средств для удаления красок с поверхностей. Гидрат окиси натрия может вызвать глубокие поражения кожных покровов вследствие способности омылять жиры, денатурировать протеины (в том числе коллаген), вызывать дегидратацию клеток и тканей. Щелочи приводят к образованию рыхлого желатиноподобного струпа коричневого цвета. Поражение щелочами обозначают как «калликвационный некроз». Поражение щелочами развивается постепенно. Поражение тканей обычно более глубокое, чем при поражении кислотами. Также как и при поражениях другими агрессивными жидкостями, степень тяжести зависит от концентрации веществ и времени контакта с покровными тканями. Исследование биоптатов кожи предплечия из области поражения NaOH выявляет прогрессирующие воспалительные изменения, заканчивающиеся полной деструкцией эпителия в течение 60 минут.
Помимо кожи, щелочи могут вызывать поражение глаз, дыхательных путей, ЖКТ. Травма глаз может оказаться очень сильной, включая разрушение конъюнктивального и корнеального эпителия, помутнение роговицы, полную слепоту.
Некоторые коммерческие сорта цемента представляют собой комбинацию силиката кальция с различным содержанием алюминия, алюмината кальция, оксида железа. При смешивании порошка с водой могут образовываться гидраты окиси натрия, калия, кальция, при этом pH раствора поднимается до 12 и выше. Контакт с таким цементом может приводить к поражению кожи в течение нескольких часов.
Оказание помощи начинается на догоспитальном этапе. Необходимо снять загрязненную одежду и обувь, а пораженную кожу обработать водой. При обширных ожогах необходима поддерживающая терапия, включая назначение кислорода, переливание жидкостей. В условиях госпиталя лечение осуществляется по правилам оказания помощи обожженным.
Поражения кислотами
Поражение хромовой кислотой
Хромовая кислота широко используется в промышленности. Из различных валентных состояний хрома (+2; +3; +6) наиболее токсичны соединения шестивалентного хрома. Помимо действия как кислоты (изменение рН ткани) хром вызывает и окисление тканей, при этом его валентность изменяется с +6 до +3. Смесь хромовой кислоты с серной кислотой, часто использующаяся в электронной промышленности, токсичнее чистых веществ.
Относительно кратковременный контакт с кожей быстро приводит к ее поражению и абсорбции вещества во внутренние среды организма. Если поражение сопровождает взрыв, то в процесс, как правило, вовлекаются обширные поверхности кожных покровов и слизистые оболочки. Глубокое поражение 1% поверхности кожи хромовой кислотой сопровождается общерезорбтивным действием яда (поражение почек). Если площадь поверхности достигает 10% и более – высока вероятность летального исхода. Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в области ожога, общее недомогание. Отмечаются диарея, желудочное кровотечение, при обследовании – гемолиз, поражение печени и почек.
Оказание помощи начинается немедленно. Пораженный участок необходимо тщательно обработать водой. Если манипуляция не выполнена в течение нескольких минут – высока вероятность глубокого поражения кожи, абсорбции токсиканта. Местно целесообразно назначение тиосульфата, цитрата или лактата натрия. Некоторые авторы рекомендуют глубокое иссечение пораженных тканей. Системно назначают тиосульфат натрия, димеркаптол, кальциевую соль ЭДТА по общим схемам. В эксперименте показан положительный эффект обменного переливания крови, гемодиализа.
Поражение плавиковой кислотой
Плавиковая кислота (HF) – бесцветная летучая жидкость или пар с раздражающим едким запахом. Широко применяется в промышленности и быту в качестве чистящего средства. Вещество обладает выраженными коррозивными свойствами. В основе поражающего действия лежат два механизма. Первый свойственен всем кислотам – изменение рН ткани (диссоциация кислоты с образованием иона водорода), второй обусловлен специфическим действием иона фтора, проникающего в клетки и ткани. Ион фтора при химическом взаимодействии с ионами кальция образует нерастворимую в воде соль, концентрация свободного кальция падает, что неблагоприятным образом сказывается на метаболизме клеток, целостности биологических мембран, приводит к гибели клеток. Как и при поражениях другими агрессивными жидкостями, тяжесть состояния определяется концентрацией кислоты, площадью поражения, продолжительностью контакта.
Пораженные плавиковой кислотой участки кожи имеют белесоватый цвет. Область – болезненна. Постепенно развивается отек, а затем и некроз тканей. Если концентрация кислоты менее 20% клиника поражения (боль и эритема) появляются спустя 20 и более часов. Кислота, концентрация которой равна 50% и выше, вызывает немедленный ожег, быструю некротизацию тканей.
Пострадавшие жалуются на сильную боль в области ожога. Не смотря на принимаемые меры поражение клеток, как правило, прогрессирует. Развиваются пузыри, а затем и некроз на месте действия кислоты. В крайне тяжелых случаях поражение охватывает и подлежащие ткани и даже кости (деминерализация костной ткани).
Оказание помощи при поражении плавиковой кислотой помимо общих мероприятий включает немедленную обработку пораженной поверхности растворами веществ, образующих нерастворимые соединения с HF, например раствор оксида магния, взвесь глюконата кальция, солей аммония. Более эффективным мероприятием является обкалывание места поражения раствором глюконата кальция. Требуемый объем препарата 0,5 мл/см2 пораженной ткани. К сожалению, в таком количестве вещество может быть введено далеко не всегда (например, при поражении кожи пальцев). Прогрессивным считается метод внутриартериального введения препарата. После катетеризации артерии глюконат кальция вводят в течение 4 часов (10 мл 10% раствора в 50 мл физраствора). По данным авторов болевой синдром исчезает в течение 2 часов.
Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия
Общая токсикологическая характеристика
К отравляющими веществами кожно-нарывного действия относятся: иприты (сернисты, азотистый) и мышьяк органические соединения.
Сернистый иприт (дихлордиэтилсульфид) был впервые получен в 1822 году французским химиком Деспретом; в чистом виде синтезирован в 1885 году выдающимся химиком Зелинским в лаборатории В.Майера в Геттингенском университете. При этом ученый получил поражение синтезированным веществом. В качестве боевого ОВ дихлордиэтилсульфид был впервые применен немецкими войсками против англо-французских войск 12-13 июля 1917 года у города Ипр в Бельгии, при этом в течение 4-х часов по позициям союзников было выпущено около 50 тысяч снарядов, содержащих 125 тонн дихлордиэтилсульфида и поражения различной степени тяжести получили почти 2,5 тыс. человек, из которых 87 погибли, а наступление англо-французских войск было сорвано и смогло возобновиться лишь спустя 3 недели. Французы назвали новое ОВ по месту применения «ипритом», а англичане из-за его специфического запаха – «горчичным газом». В общей сложности за годы первой мировой войны с обеих воюющих сторон было применено 12 тыс. тонн иприта, которым было поражено около 400 тысяч человек. В 1935-36 гг. итальянцы использовали иприт против абиссинцев (Эфиопии) в ходе колониальной войны, а японцы применяли его во время войны с Китаем в 1937-43 годах. Кислородный и азотистые иприты, синтезированные в 1935-36 годах, в качестве боевых ОВ не использовались; на основе азотистых ипритов был синтезирован целый ряд противоопухолевых препаратов (эмбихин и его производные, сарколизин, эндоксан, циклофосфан и др.). Люизит впервые был получен в неочищенном виде в 1917 году американским химиком Льюисом и немецким химиком Виландом; в качестве боевого ОВ люизит не применялся.
Несмотря на принятие международной конвенции о запрещении производства и применения химического оружия, к настоящему моменту запасы боевых ОВ на земном шаре составляют сотни тысяч тонн, что делает весьма вероятным использование химического оружия, в том числе и ОВ кожнонарывного действия, в войнах и военных конфликтах, а так же при террористических актах.
Отравляющие вещества кожно-нарывного действия неоднородны по химическому строению: иприты относятся к галоидированным сульфидам и аминам, люизит – к алифатическим дихлорарсинам.
Поражение ипритами
Характеристика ипритов
Сернистый иприт –
дихлордиэтилсульфид (шифр в армии США – HD). Химически чистый сернистый иприт –
бесцветная маслянистая жидкость. Технический продукт, окрашен примесями от
желтого до темно-коричневого цвета и обладает запахом горчицы или чеснока
(содержит 17–18% серы). Сернистый иприт тяжелее воды в 1,3 раза. В воде
растворяется плохо (0,05% при температуре 20 °С), хорошо растворяется в
органических растворителях; растворяется в других ОВ и сам растворяет их. Легко
впитывается в пористые материалы, резину, не теряя при этом токсичности.
Температура кипения сернистого иприта 217 °С (с частичным разложением), при
температуре
Сернистый иприт оказывает
токсическое действие в парообразном, аэрозольном и капельно-жидком виде на
органы дыхания, глаза и кожные покровы. Явления поражения возникают прежде
всего в местах прямых контактов с ОВ. Резорбтивное действие сернистого иприта
обусловлено его высокой растворимостью в липидах и, как следствие, хорошей
резорбцией. При ингаляционных поражениях сернистым ипритом LCt50 = 1,3
г•мин/м3, при накожных аппликациях LD50 = 70 мг на
Глаза особенно чувствительны к сернистому иприту. При экспозиции 10 мин пары сернистого иприта при концентрации 5•10-4 мг/л вызывают их раздражение, при концентрации 10-3 мг/л отмечается резко выраженный конъюнктивит, а при концентрации 10-1 мг/л возникают тяжелые поражения глаз.
Средствами боевого применения сернистого иприта являются авиационные бомбы и снаряды ствольной артиллерии. Защита от сернистого иприта обеспечивается совместным применением общевойсковых противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК, ИПП).
Азотистый иприт – трихлортриэтиламин (шифр в армии США – HN). Химически чистый азотистый иприт представляет собой бесцветную жидкость, маслянистую, почти лишенную запаха, несколько тяжелее воды (плотность при температуре 25 °С равна 1,23 г/см3). Технический продукт окрашен в светло-желтый или коричневый цвет. В воде растворимость этого ОВ меньше, чем сернистого иприта (0,04% при температуре 20 °С). В органических растворителях (бензоле, эфире, ацетоне) растворяется хорошо. В кожу, резину азотистый иприт проникает медленнее сернистого, но так же быстро впитывается в древесину, ткани, картон и др. При действии света и при нагревании неустойчив, разлагается при температуре выше 100 °С. Температура кипения азотистого иприта 195 °С (при которой он полностью разлагается), температура замерзания – минус 34,4°С. Вследствие чрезвычайно малой летучести (при температуре 20 °С максимальная концентрация его паров составляет 0,04 мг/л) боевые концентрации азотистого иприта в воздухе не возникают. Его эффективное применение для заражения воздуха возможно только в виде аэрозоля.
По стойкости на местности азотистый иприт приближается к сернистому. В воде он гидролизуется медленно, дегазируется так же, как и сернистый иприт.
По своему токсическому действию азотистый иприт подобен сернистому. Он является контактным и ингаляционным ядом, поражает также глаза и желудочно-кишечный тракт (при попадании в него с зараженной пищей или водой). Поражения через органы дыхания наблюдаются при применении азотистого иприта в виде аэрозоля, через кожные покровы – в капельно-жидком виде.
Местное поражающее действие
у азотистого иприта выражено слабее, чем у сернистого, но он обладает
значительно более выраженным резорбтивным действием. Поражения парами органов
дыхания протекают аналогично вызываемым сернистым ипритом. При ингаляционных
поражениях азотистым ипритом LC50 = 0,6–l,0 г•мин/м2, при резорбции через кожу
LD50 = 10–20 мг на
Патогенез поражения ипритом
Иприт является алкилирующим агентом, т.е. это вещество способно образовывать ковалентные связи с нуклеофильными, реакционно-способными группами (RO-, RS-, RN-), входящими в состав молекул аминокислот, нуклеотидов, коэнзимов (NAD), белков, РНК, ДНК. Особенно большое биологическое значение имеет алкилирование ДНК. Причем, связывание токсиканта с азотом молекулы гуанина в 7 положении составляет около 90% поврежденной ДНК. Эта реакция лежит в основе целой цепи событий, приводящей к нарушению клеточного деления, синтеза белка, клеточной гибели. Иприт – классический генотоксикант. В наибольшей степени при отравлении ипритом страдают ткани с высокой митотической активностью (костный мозг, кожа, слизистые оболочки, лимфоидная ткань). В коже поражению также подвергаются, прежде всего, быстро делящиеся клетки базального слоя эпителия. Около 10% проникшего в кожу иприта связывается с этими клетками.
При контакте иприта с кожей человека до 80% испаряется, 20% пенитрирует, из которых – 10% фиксируется в коже, остальное количество распределяется в организме. У животных с шерстяным покровом иприт оказывает более выраженное резорбтивное действие, поскольку слой эпидермиса у них тоньше, в сравнении с человеком, выше плотность волосяных фолликулов.
Поражения развиваются в две стадии. Острая стадия включает разрушение фибробластов, эндотелия поверхностных капилляров и венул, путем прямого цитотоксического действия. Отсроченная стадия характеризуется распадом клеток базального слоя эпидермиса, усилением сосудистой проницаемости, миграцией нейтрофилов, образованием пузырей. При микроскопровании в коже обнаруживается вакуолизация клеток базального слоя, гиалиновые включения в отдельных клетках, отслоение клеток базального слоя от дермы, образование внутри-, а затем и субэпидермальных пузырей.
Клиническая картина поражения сернистым ипритом
Действие иприта многообразно. Он, поражает кожу, органы зрения, дыхания, пищеварения и вызывает общую интоксикацию.
Иприт вызывает поражение кожи в форме эритематозного, эритематозно-буллезного, язвенно-некротического дерматита, по площади поражения – ограниченного (локального) или распространенного (диффузного), по глубине – поверхностного или глубокого. Поражение ипритом глаз возможно в виде катарального конъюнктивита, гнойного конъюнктивита, кератоконъюнктивита. Поражение органов дыхания бывает в форме назофарингита, ларингита, трахеобронхита, очаговой пневмонии. При попадании иприта внутрь через желудочно-кишечный тракт развивается язвенный стоматит, острый гастрит и гастроэнтерит.
Общая интоксикация проявляется в виде токсической энцефалопатии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, токсической нефропатии, депрессии кроветворения.
В силу специфического действия иприта поражения этим ОВ характеризуются следующими общими закономерностями:
§ отсутствием признаков раздражения, болевых ощущений в момент контакта с ОВ;
§ наличием скрытого периода действия – время появления первых признаков поражения зависит от дозы ОВ (концентрации), места аппликации, агрегатного состояния вещества;
§ повышение риска инфицирования в местах поражений вследствие снижения иммунологической резистентности организма;
§ вялым течением воспалительного процесса, замедленным восстановлением тканей, длительными сроками лечения;
§ повышением чувствительности к повторному воздействию иприта и возможностью рецидивирования локальных поражений под влиянием неспецифических факторов внешней среды.
Из многообразия клинических форм как наиболее типичные можно выделить:
§ поражение парообразным ипритом глаз, органов дыхания и кожных покровов (сочетанные поражения);
§ изолированные поражения глаз;
§ изолированные поражения кожных покровов.
Для каждой из форм вероятна различная степень поражения (легкая, средняя, тяжелая). В тяжелых случаях к локальным поражениям присоединяются симптомы ипритной резорбции.
Поражения парообразным ипритом
Поражение легкой степени проявляется по окончании скрытого периода (2–12 ч). Первыми признаками являются: светобоязнь, слезотечение, гиперемия и незначительная отечность конъюнктивы, сопровождающиеся жалобами на ощущение песка в глазах. Постепенно эти симптомы нарастают, пораженный утрачивает боеспособность. Через 6–12 ч с момента действия иприта возникает чувство царапания и саднения в носу, носоглотке, першение в горле, сильный насморк, сухой кашель, афония; при осмотре заметна гиперемия слизистых и зева, небольшая отечность небных дужек. Несколько позже (спустя 12 ч после пребывания на участке заражения) может проявиться поражение кожных покровов. Ипритная эритема возникает на участках кожи, наиболее чувствительных к иприту (мошонка, паховая область, внутренняя поверхность бедер, подмышечные впадины), а также в местах наибольшего прилегания и трения одежды (шея, поясничная область). Ипритная эритема не отличается яркой краснотой (имеет цвет «семги»), безболезненна. Нередко возникает зуд пораженных участков кожи, усиливающийся в ночное время, при согревании. Симптомы интоксикации при легких поражениях нарастают медленно; к ним присоединяются головная боль, тошнота и рвота. Развивающиеся при этом явления риноларингита, конъюнктивита, диффузного эритематозного дерматита достигают наибольшей интенсивности на вторые сутки, после чего постепенно сглаживаются. Наиболее типична динамика кожного поражения: на третьи сутки на периферии эритемы появляется зона застойной гиперемии, распространяющаяся к центру, на четвертые – пятые сутки она сменяется пигментацией, идущей от периферии к центру с последующим шелушением кожи. Через 7–10 сут признаки поражения разрешаются полностью.
Поражение средней степени характеризуется более ранним появлением (3–6 ч) и более быстрым развитием перечисленных выше симптомов. Значительное ухудшение состояния пострадавшего отмечается на вторые сутки. При сочетанном поражении глаз, дыхательных путей и кожи ведущими становятся признаки поражения дыхательных путей и общей интоксикации. Усиливается кашель, вначале сухой с болевыми ощущениями за грудиной, затем с выделяемой мокротой. Появляется сильная головная боль, температура тела повышается до 38 °С, при аускультации определяют жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы в легких. Развившийся трахеобронхит нередко имеет псевдомембранозный характер (образуется пленка из омертвевшей слизистой трахеи и бронхов, пропитанной фибрином и лейкоцитами), что предрасполагает к затяжному течению процесса (до 4 нед) и развитию начальных осложнений. Сопутствующие этому поражения кожи и глаз обычно протекают в виде неосложненного конъюнктивита и эритематозного дерматита с благополучным разрешением к исходу 7 – 10 сут.
При тяжелой степени
поражения, вызванной действием парообразного иприта, скрытый период еще короче
(1–3 ч). Очень быстро нарастают слезотечение, светобоязнь, неприятное ощущение
песка в глазах, болезненность глазных яблок, блефароспазм и резкий отек
конъюнктивы. Вскоре появляются признаки поражения дыхательных путей (насморк,
мучительный кашель, ослабление звучности голоса), а также поражения кожи. На
вторые сутки, кроме отека и гиперемии конъюнктивы, обнаруживают диффузное
облаковидное помутнение роговицы. В результате быстрого присоединения вторичной
инфекции выделения из глаз и носа становятся серозно-гнойными. К концу вторых –
началу третьих суток состояние больного заметно ухудшается: температура тела
достигает 39 °С, нарастает одышка, появляется цианоз кожных покровов и
слизистых, усиливается кашель с выделением серозно-гнойной мокроты; отмечается
тахикардия. Больные заторможены, сознание спутанное. Над легкими определяются
участки укорочения перкуторного звука; на фоне жесткого дыхания и обильных
сухих хрипов выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. В периферической крови
отмечается лейкоцитоз (до 15•109 в
Парообразный иприт в случае изолированного поражения кожных покровов (при надетом противогазе), через 2 – 6 ч вызывает диффузный эритематозный дерматит при умеренно выраженных в первые дни явлениях общей интоксикации (субфебрильная температура тела, апатия, головная боль, тошнота, рвота). Наиболее чувствительным к парам иприта участком является мошонка; ее поражение служит первым диагностическим признаком ипритного воздействия на незащищенную кожу человека. Несмотря на кажущуюся в первые сутки тяжесть поражения, течение болезни при данной клинической форме благоприятное, полное выздоровление наступает через 7–10 дней.
Поражение капельно-жидким ипритом
Капельно-жидкий иприт вызывает локальные поражения кожи, глаз, желудочно-кишечного тракта.
Поражение кожи каплями иприта протекает различно в зависимости от дозы ОВ и анатомической особенности пораженного участка (локализации поражения). Скрытый период равен 2–6 ч. Площадь эритемы совпадает с размерами пораженного участка кожи. В легких случаях через неделю на месте поражения остается пигментация темно-коричневого цвета. При более тяжелых поражениях на фоне ипритной эритемы уже через 18–24 ч наблюдается появление небольших по размеру пузырей, наполненных серозной жидкостью янтарно-желтого цвета. Нередко пузыри имеют кольцевидное расположение (в виде ожерелья или бус), затем они увеличиваются в размерах, сливаются, что сопровождается зудом, жжением и болью. После четвертого дня пузыри спадают. В зависимости от глубины поражения кожи, места расположения пузыря и степени инфицирования заживление происходит в различные сроки. При поверхностном поражении кожи обнажается эрозия с серозным (серозно-гнойным) отделяемым. Эпителизация эрозии происходят под плотной корочкой медленно (2–3 нед). При глубоком поражении кожи после повреждения пузырной оболочки обнажается поверхность с подрытыми краями. Заживление язвы происходит медленно (2–3 мес.), после чего остается белый рубец, окруженный зоной пигментации.
Распространенный эритематозно-буллезный дерматит протекает с выраженными явлениями общей интоксикации, температурной реакцией, общей заторможенностью, изменениями в крови, диспептическими расстройствами и кахексией. Течение болезни длительное. Сроки излечения определяются тяжестью обшетоксического воздействия, глубиной и площадью поражений. Наиболее типичными осложнениями являются анемия и кахексия.
Поражение органа зрения капельным ОВ протекает очень тяжело. После короткого скрытого периода (1–2 ч) быстро возникают слезотечение, светобоязнь, сильные боли, хемоз. На вторые сутки намечается экскориация роговицы на фоне диффузного помутнения. Затем присоединяется вторичная инфекция. Возникает изъязвление, возможна перфорация роговицы. Течение болезни длительное (4–6 мес). Осложнения: панофтальмит, рубцовая деформация век. Отдаленные последствия: стойкая светобоязнь, помутнение роговицы, снижение остроты зрения.
Поражение органов пищеварения наблюдается при употреблении зараженных ипритом воды или пищи. Скрытый период непродолжителен (30–60 мин). Появляются сильные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, жидкий стул. Развиваются признаки обшетоксического действия (слабость, угнетенное состояние, тахикардия, снижение артериального давления). При осмотре обнаруживают гиперемию и небольшую отечность губ, язычка, небных дужек, глотки, вздутие живота, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Дальнейшее течение отравления определяется степенью общетоксических проявлений и интенсивностью местных изменений в желудке. Осложнения и последствия: прогрессирующее падение массы тела, анемия, лейкопения, атрофия слизистой желудка, длительные расстройства секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка.
Общетоксическое действие иприта проявляется в повышении температуры тела, развитии адинамия, появлении тошноты, рвоты, поносов, изменений функций сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность), понижении диуреза, изменениях в моче (протеинурия, цилиндрурия) и в крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией), а также в глубоких нарушениях обмена веществ (повышение содержания в моче креатина и креатинина, понижение массы тела). Наиболее длительно сохраняются кахексия и анемия.
Осложнения острых ипритных интоксикаций при различных аппликациях яда могут возникать в ранние, а также в отдаленные после воздействия яда периоды. В ближайшие сроки наблюдаются: афтозный стоматит; острый отек мягких тканей носоглотки (стеноз гортани); острое удушье при закупорке крупных бронхов отслоившейся, некротизированной слизистой (крайне редко); гангрена легких; гемодинамический отек легких; вторичная бронхопневмония; нагноение буллезных и язвенных образований; кровоизлияния во внутренние органы; перфорация желудка и кишечника; полиневриты. В отдаленном периоде могут возникать: диффузный и сегментарный пневмосклероз; вторичная эмфизема легких; хронический абсцесс легких; бронхоэктатическая болезнь; кардиопульмональная недостаточность; гипо- и апластическая анемия; постинтоксикационная энцефалопатия; снижение остроты зрения; рубцовые сужения различных отделов пищеварительного тракта; онкологические заболевания и др.
Диагноз и прогноз
Диагноз ипритного поражения устанавливается на основании типичных жалоб и клинических данныx. При сочетанном ингаляционном поражении закономерна такая последовательность симптомов: вначале (после скрытого периода) конъюнктивит, затем ринит, фаринголарингит и диффузный дерматит на участках типичной локализации. Раннее появление афонии делает диагноз ингаляционного поражения ипритом более достоверным. При изолированных поражениях глаз или кожи распознавание отравления затруднено, поскольку клиническая симптоматика развивается медленно. Данные анамнеза (пребывание в очаге химического поражения, сроки появления признаков поражения, наличие большого числа однотипных поражений) помотают уточнению диагноза.
Прогнозирование тяжести и особенностей течения поражений ипритом можно проводить по многим факторам. По времени появления эритемы после аппликации яда: ранее 2 ч– развитие бул-лезного или буллезно-язвенного дерматита; позднее 12–48 ч – процесс ограничится проявлениями только эритемы на коже. По степени и глубине первичного поражения кожи бедер: только эритема–присоединение в дальнейшем умеренного поражения кожи мошонки и полового члена; эритематозно-буллезный дерматит – присоединение в последующем очень тяжелого поражения половых органов. По темпу развития глубокого (псевдомембранозного) процесса в легких: позднее 4 дней – процесс ограничится явлениями бронхита и умеренного бронхиолита; ранее 3 дней – тяжелое течение бронхита с развитием типичной ипритной бронхопневмонии. По динамике изменений содержания лейкоцитов в периферической крови: умеренный лейкоцитоз в течение 10-12 дней – в дальнейшем сравнительно благоприятное течение отравления; быстрая смена (на второй – третий день) первичного лейкоцитоза лейкопенией со сдвигом в лейкоформуле вправо и эозинопенией – неблагоприятное в последующем течение отравления с возможным летальным исходом на третий – четвертый день (шок) или 9-10-й день (глубокая лейкопения, тяжелая пневмония, несостоятельность кровообращения). По наличию признаков сгущения крови: нормальное количество эритроцитов и гемоглобина – обычное течение интоксикаций; умеренное повышение содержания эритроцитов и гемоглобина – вероятно осложнение течения отравления с развитием гемодинамического отека легких в остром периоде.
Средние сроки выздоровления составляют: при ингаляционных поражениях легкой степени – 10-15 дней; при ингаляционных поражениях средней степени – 4-6 нед; при ингаляционных поражениях тяжелой степени – 2-3 мес; при поражениях преимущественно кожи лица – 2-3 нед; при поражении мошонки – 2-3 мес; при поражениях голеней и стоп – 6–7 мес; при поражении глаз легкой степени – 1-2 мес; при поражении глаз средней степени – 2-3 мес; при поражении глаз тяжелой степени – 4-6 мес.
Особенности поражения азотистым ипритом
В отличие от сернистого азотистый иприт обладает резко выраженным резорбтивным действием (бурный судорожный синдром с расстройством дыхания и кровообращения), вызывает значительные трофические нарушения, ведущие к кахексии, резким гематологическим изменениям (лейкопении с лимфопенией). Местные воспалительные изменения выражены несколько слабее. Азотистый иприт оказывает некоторое раздражающее действие на органы дыхания, зрения и в меньшей степени – на кожу. В парообразном виде на кожу он практически не действует, при поражении глаз и органов дыхания болезнь протекает более легко и происходит быстрое заживление. Для дерматитов, вызванных капельно-жидким ОВ, характерны фолликулит и папулезная эритема, появление небольших пузырей на вторые – третьи сутки; течение язвенного процесса более гладкое и заживление наступает через 2 – 4 нед.
Профилактика и лечение ипритных поражений
Профилактика поражений ипритом достигается своевременным применением средств индивидуальной защиты (противогаз, защитная одежда) и строгим соблюдением правил поведения личного состава на зараженной местности. В случае возникновения контакта с ипритом для предотвращения (ослабления) развитие поражения применяют медицинские средства защиты.
При попадании иприта на кожу после удаления капли тампоном немедленно обрабатывают зараженный участок тампоном, смоченным содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП). Следует помнить, что продукты взаимодействия жидкости с ипритом раздражают кожу человека. Поэтому вслед за применением ИПП необходимо произвести полную санитарную обработку (в течение одних суток летом или трех суток зимой).
В случае попадания ОВ в
глаза их промывают 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. При попадании
иприта в желудок для удаления яда необходимо вызвать рвоту, сделать обильное промывание
желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (
Промывные воды и рвотные массы могут содержать ОВ– необходимо соблюдать осторожность!
Патогенетическое лечение ипритных поражений включает местную противовоспалительную терапию, предупреждение и устранение вторичной инфекции, смягчение и устранение явлений резорбции яда. Для борьбы с резорбтивным действием яда применяется комплекс лечебных мер, направленных на эффективную детоксикацию организма, нормализацию функций жизненно важных органов и систем, водно-электролитного, кислотно-щелочного, витаминного и гормонального балансов, улучшение микроциркуляции. Этот комплекс включает:
§ внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин, реомакродекс в обычной дозировке и др.), обильное питье, проведение при необходимости форсированного диуреза, экстракорпоральной детоксикации, по показаниям, исходя из возможностей на данном этапе медицинской эвакуации;
§
инфузии серосодержащих препаратов (натрия
тиосульфат по 20 –40 мл 30% раствора или по схеме – 75 мл за 10 мин, затем
повторно по 25 мл через 1, 3, 5 ч; смесь из равных количеств 30% растворов
тиосульфата натрия и 5% раствора цитрата натрия – тиоцита в расчете 5 мл на
§ внутривенное вливание гипертонических (20 – 40%) и изотонических (5%) растворов глюкозы;
§ восстановление объема циркулирующей крови (инфузионная терапия) и введение вазопрессорных средств (мезатон, норадреналин и т. п.) и кардиостимуляторов;
§ введение сердечных гликозидов (капельно) при явлениях недостаточности кровообращения;
§ инфузии средне- и низкомолекулярных декстранов в сочетании с глюкокортикоидами, антикоагулянтами (для нормализации микроциркуляции);
§ инфузии полиионных растворов при больших потерях электролитов; введение 10% растворов хлорида или глюконата кальция;
§ введение 4 – 8% растворов натрия гидрокарбоната под контролем рН крови и мочи для купирования ацидоза;
§ применение анальгетиков, холинолитиков, нейролептиков, транквилизаторов, десенсибилизирующих средств, психостимуляторов в обычных дозировках при наличии показаний;
§ введение витаминов группы В, С, анаболических препаратов, антиоксидантов, иммуномодуляторов.
Профилактика инфекционных
осложнений достигается ранним применением антибактериальных средств. При
поражениях глаз с первых дней применяют 5% левомицетиновую (синтомициновую)
мазь 2-3 раза в день, при обширных поражениях кожи – повязка с 5%
синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней тяжести –
профилактические дозы пенициллина (до 2 млн. ЕД в сутки) или сульфаниламидов (1-
Лечение местных поражений проводится большей частью по общим правилам симптоматической терапии. В случаях поражений глаз при болях применяют 0,25% раствор дикаина, при отеке век – кальция хлорид, при блефароспазме – очки, защищающие орган зрения от светового раздражения.
При поражении органов дыхания основными целями проводимой терапии являются: борьба с нисходящим некротическим процессом, лечение токсической бронхопневмонии, предупреждение и лечение осложнений, повышение иммунологической резистентности. Применяются: ингаляции обезболивающих (кодеин, новокаин), смягчающих (2% раствор гидрокарбоната натрия), масляные ингаляции, бронхолитические препараты (эуфиллин, теофиллин, теофедрин, солутан и др.), оксигенотерапия, антибиотики широкого спектра действия и другие антибактериальные средства (ингаляционно, перорально, парентерально), противовоспалительные средства (салицилаты, производные уксусной, пропионовой, индолуксусной кислот, спиронолактоны и т. п.); при присоединении вторичной стафилококковой инфекции – дополнительно антистафилококковые плазма и гамма-глобулин; при грибковых поражениях – нистатин, леворин, низорал; для повышения неспецифической резистентности организма и ускорения регенерации – аскорбиновая кислота, витамин Е, пентоксил, нуклеинат натрия, анаболические препараты; для иммуностимуляции – метилурацил, пентоксил, тималин. Кроме того, целесообразны различные физиотерапевтические воздействия (тепловые процедуры, ультразвук, ультрафиолетовое облучение). При отеке гортани (частое осложнение в остром периоде отравления) – внутривенно вводят 40-60 мг преднизолона, делают трахеостомию при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Ипритные поражения кожи требуют системного лечения различными методами в зависимости от степени и характера поражения. Лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии со стадией воспалительного процесса и возможностями данного этапа медицинской эвакуации. Предусматриваются: лечение антисептиками, антибиотиками, наложение коагуляционной пленки, термопарафиновая терапия, открытый способ лечения, применение стимуляторов регенерации, физиотерапия, хирургические методы лечения.
При эритематозных поражениях накладывают влажно-высы-хающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, раствор фурацилина 1:5000). В качестве противозудных средств используют 1% спиртовой раствор ментола, мазь со стероидными гopмонами; внутрь назначают димедрол.
При поверхностном буллезном дерматите применяют наложение коагуляционной пленки, которая защищает раневую поверхность и уменьшает всасывание продуктов тканевого распада. Пленку создают 0,5% раствором нитрата серебра или 3-5% спиртовым раствором йода с 2% водным раствором колларгола, или 5% раствором калия перманганата. При глубоком буллезном поражении проводятся асептическое опорожнение пузырей, наложение влажно-высыхающих повязок с антисептиками, эрозии смазывают 1-2% водными растворами красок (метиленовый синий или бриллиантовый зеленый). После подсыхания эрозий применяют дезинфицирующие мази (5% борно-нафталановая, 5% синтомициновая). После прекращения экссудации рекомендуется наложение термопарафина, что обеспечивает покой и заживление кожи.
В стадии эпителизации применяются физиотерапевтические методы лечения (кварцевая лампа, соллюкс, суховоздушные ванны).
Лечение ипритных поражений глаз должно быть по возможности ранним. В первые минуты после поражения необходимо обильно промыть глаза 2% раствором натрия гидрокарбоната, физиологическим раствором, водой. Капли иприта вначале дегазируют 0,25% раствором хлорамина. До истечения 10 мин с момента поражения рекомендуется закапывать в глаза 20% раствор холина хлорида, в первые минуты – 0,25% раствор хлорамина или 0,5% его раствор в вазелиновом масле, 0,01% раствор перманганата калия, 5% раствор токоферола. Рекомендуется также использовать темные очки, для уменьшения болезненности применять 0,25–0,5% раствор дикаина. В комплексном лечении в дальнейшем (через 6 ч) предусматривается закапывание в глаза атропина сульфата (1%), димедрола (1%), глицерина; закладывание за веки лечебных пленок с антибиотиками, 5% синтомициновой (левомицетиновой) мази и др.; при поражении роговицы использование пилокарпиновой мази. Считается, что своевременно начатое комплексное лечение позволяет увеличить продолжительность скрытого периода после воздействия иприта до 1–3 дней, что значительно облегчает лечение и увеличивает вероятность благоприятного исхода на этапах специализированной медицинской помощи.
Поражения мышьякорганическими соединениями
Характеристика мышьякорганических соединений
В этой группе относятся боевые отравляющие вещества, в частности, метиларсиндихлорид, этиларсиндихлорид, фениларсиндихлорид, хлорвиниларсиндихлорид, дихлорвинилхлорарсин, трихлорвиниларсин (смесь последних трех соединений получила название «люизит»).
Люизит – b-хлорвинилдихлорарсин (шифр в армии США –L):
Люизит представляет собой
маслянистую жидкость с плотностью 1,88 г/см3 при температуре
Люизит вызывает поражения
как в капельно-жидком состоянии, так и при применении в виде паров и аэрозоля.
Люизит может проникать через кожу и слизистые оболочки, дыхательные пути и желудочно-кишечный
тракт, раневые и ожоговые поверхности. Поражение люизитом практически не имеет
скрытого периода. При ингаляционных поражениях люизитом LCt50 = 0,5 мг•мин/м3,
ICt50 = 0,02 –0,05 мг•мин/м3; при резорбции люизита через кожу LD50 = 20 мг на
Патогенез поражения люизитом
В основе токсического действия лежит способность трехвалентного мышьяка взаимодействовать с сульфгидрильными группами, вызывая структурные нарушения белков, угнетение активности ферментов.
Входящий в состав молекулы люизита трехвалентный мышьяк легко вступает в реакцию со свободными аминокислотами, имеющими сульфгидрильные группы; еще более прочные комплексы он образует с дитиоловыми полипептидами (особенно с дигидролипоевой кислотой, являющейся кофактором пируватоксидазы). Гидролазы (в том числе и холинэстеразы), ряд оксидаз, дегидрогеназ, некоторые ферменты, участвующие в процессах окислительного фосфорилирования, а также холинорецепторы, содержащие SH-группы, могут повреждаться при проникновении в ткани люизита. Все это приводит к глубокому нарушению нормального хода обмена веществ, тяжелой интоксикации, провокации тяжелого ацидоза и, в конечном счете, к гибели организма. Люизит, как и другие соединения трехвалентного мышьяка, является сосудистым ядам, вызывающим парез сосудодвигательного центра, паралич мелких сосудов, прогрессирующее падение артериального давления, центральное перераспределение крови, резкое усиление проницаемости сосудистых стенок, отек пораженных тканей, гиповолемию. Деструктивные изменения мембраны капилляров и нарушение их проницаемости может привести к развитию отека легких, сопровождающего наиболее тяжелые формы люизитной интоксикации (независимо от способа аппликации яда!).
Установление факта, что люизит как и другие мышьяковистые яды, блокирует в организме тиоловые ферменты привело к синтезу антидотов люизита. Такими антидотами могут служить вещества, содержащие тиоловые (сульфгидрильные) группы, наиболее активными из которых оказались дитиоловые соединения с двумя тиогруппами.
Первым таким противоядием стал британский антилюизит (БАЛ), дитиопропанол, а затем наш отечественный антилюизит – унитиол (серно-натриевая соль дитиопропанола).
БАЛ и унитиол способны соединятся в организме с люизитом и солями тяжелых металлов, образуя нетоксичные соединения. Таким образом, унитиол является также антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов (солями ртути, свинца, висмута и др.).
Клиника поражения люизитом
Поражения люизитом кожи, глаз, органов дыхания во многом сходны с поражениями ипритом, однако имеют и некоторые особенности:
§ при контакте с люизитом сразу отмечается раздражающее дей-ствие и выраженный болевой синдром;
§ воспалительная реакция пораженных тканей развивается быстро, без скрытого периода;
§ местное поражение характеризуется обильной экссудацией, отеком тканей и сосудистыми явлениями (резкая гиперемия, кровоизлияния);
§ более быстро развивается и разрешается воспалительный процесс;
§ выраженное резорбтивное действие.
Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении парообразным люизитом. При этом клинические проявления многообразны и включают в себя черты действия отравляющих веществ из различных групп (кожно-нарывных, раздражающих, удушающих). Основные изменения протекают в форме воспалительно-некротических процессов, близки к действию на органы дыхания иприта. Однако в начальном периоде интоксикации превалируют симптомы резкого раздражения верхних дыхательных путей вплоть до развития ларингоспазма и рефлекторной остановки дыхания. Для люизита характерны быстрота действия и отсутствие скрытого периода. При развитии ларингита более выражена афония, отек гортани, голосовых связок. Трахеобронхит быстро приобретает черты псевдомембранозного, нередко сопровождается перибронхитом и развитием в ближайшие сроки токсической бронхопневмонии очень тяжелого течения со склонностью очагов воспаления к слиянию, с выраженным геморрагическим синдромом, медиастенитом, экссудативным плевритом. В тяжелых случаях нередко развивается массивный отек легких (часто в первые часы после воздействия яда), подобный токсическому отеку легких, вызываемому удушающими ОВ.
При поражении глаз в момент контакта с ОВ отмечается только раздражающее действие; рано возникают отек конъюнктивы и подкожной клетчатки. В последующем развивается помутнение роговицы. При поражении кожи капельно-жидким ОВ характерны болезненность и раздражение на месте аппликации. Эритема появляется через 20–30 мин, имеет ярко-красный цвет и располагается на отечной основе. Пузыри образуются через 12–13 ч, сроки заживления язвы более короткие, чем при ипритных поражениях. Дифференциальная диагностика поражений кожи представлена в таб.21.
Таблица 21
Дифференциальная диагностика поражений кожи
при попадании иприта и люизита
|
Признаки поражения |
Иприт |
Люизит |
|
Субъективные ощущения в момент контакта |
Отсутствуют |
Жжение, боль |
|
Срок появления эритемы |
Через 2–3 ч |
Через 20–30 мин |
|
Окраска эритемы |
Неяркая |
Интенсивно красная |
|
Граница эритемы |
Участок поражения резко ограничен |
Участок поражения сливается с окружающей тканью |
|
Отечность тканей |
Не выражена |
Резко выражена |
|
Срок появления пузырей |
Через 18–24 ч |
Через 12–13 ч |
|
Характер пузырей |
По краю поражения мелкие, в виде «жемчужного ожерелья», сливающиеся в один пузырь |
Одиночные пузыри |
|
Максимальное развитие поражения |
Через 10–12 дней |
К концу 2-х суток |
|
Характер язвенных поражений |
Язвы бледные |
Язвы ярко-красного цвета с кровоизлияниями |
|
Присоединение вторичной инфекции |
Обычно наблюдается |
Встречается редко |
|
Длительность заживления |
1–1,5 мес |
2–3 нед |
|
Наличие пигментации |
Выражена вокруг места поражения |
Отсутствует |
При попадании люизита в желудок очень быстро возникают резчайший болевой синдром, кровавая рвота, понос с примесью крови и выраженные резорбтивные проявления.
При резорбтивном действии люизита симптомы общей интоксикации обычно развиваются чрезвычайно быстро, практически одновременно с типичными изменениями в месте аппликации яда. Наиболее характерными для резорбтивного действия люизита считаются сосудистые расстройства и нарушения функций различных органов и систем, обусловленные дегенеративными изменениями их клеток.
Симптоматика общетоксических проявлений прежде всего связана с тяжелыми поражениями ЦНС (после кратковременного возбуждения, обусловленного болевой импульсацией, развитие глубокой апатии, адинамии, депрессии), вегетативных отделов нервной системы (тошнота, рвота, общая гипер- или гипотермия, глубокая прогрессирующая гипотония, гипотрофия), аппарата кровообращения (первичный коллапс, экзотоксический шок, токсический миокардит и миокардиодистрофия, острая сердечная недостаточность и т.д.). Особое место в клинической картине общего отравления занимают изменения в дыхательной системе в связи с тем, что органы дыхания подвергаются воздействию при любой аппликации яда, при этом патологические процессы в них не однотипны (за исключением случаев ингаляционного отравления). В частности, острый отек легких – нередкое осложнение интоксикации возникает независимо от пути попадания яда в организм. При разных способах воздействия люизита общим является расстройство крово- и лимфообращения в связи с расширением мелких артерий, вен, капилляров с резким возрастанием проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком и последующей экссудацией и транссудацией жидкой части крови. Чрезвычайно типичным проявлением общерезорбтивного действия люизита являются множественные кровоизлияния во всех внутренних органах, а кровоизлияния под эндокардом в виде полос или пятен служат достоверным патологоанатомическим признаком люизитной интоксикации.
Изменения в крови (увеличение числа эритроцитов, количества гемоглобина, повышение свертываемости) находятся обычно в соответствии со скоростью развития отека легких и наиболее выражены в первые – вторые сутки. При интоксикации люизитом, как правило, отмечаются изменения в органах кроветворения (дегенеративные изменения клеток в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, кровоизлияния, отек стромы). В остром периоде заболевания наблюдается лейкоцитоз с лимфопенией и эозинопенией. Степень развития лейкоцитоза в определенной мере связана с дозой воздействия яда и с интенсивностью воспалительного процесса. Неблагоприятным признаком служит быстрая смена первоначального лейкоцитоза лейкопенией, особенно при углублении эозино- и лимфопении.
При люизитном отравлении независимо от способа попадания яда имеются выраженные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта; в подостром периоде нередко развиваются явления токсической нефропатии и гепатопатии (дегенеративные изменения паренхиматозных клеток этих органов, некроз паренхимы и др.). В остром и подостром периодах интоксикации, как правило, наблюдаются нарастающий декомпенсированный ацидоз, распад белков с повышением общего азота мочи, азота мочевины в крови и т.п.
Наиболее типичными осложнениями люизитной интоксикации в раннем периоде заболевания являются острая сосудистая недостаточность, гемодинамический отек легких, вторичная пневмония, острая почечная недостаточность (редко). Позднее на первый план выступают явления недостаточности почек, печени, симптомы токсической миокардиодистрофии, а также кахексия и анемия как следствие резорбтивного действия мышьяка.
Профилактика и лечение поражений люизитом
Профилактика поражений люизитом достигается своевременным применением средств индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, обработкой открытых участков кожи содержимым ИПП.
Лечение поражений люизитом имеет ряд особенностей, которые заключаются прежде всего в необходимости срочного проведения частичной санитарной обработки (при этом наряду с использованием ИПП для этой цели применяются растворы йода), а также в возможности использования специфического антидота (унитиол), лечебное действие которого основано на химической нейтрализации яда, высвобождении блокированных SH-групп, ускоренной элиминации ОВ из организма, повышении содержания в тканях сульфгидрильных групп (антидот в этом случае является донатором SH-групп).
При попадании капель люизита на кожу необходимо зараженный участок обработать содержимым ИПП или 5% спиртовой йодной настойкой; в последующем наложить 2% димеркаптопропаноловую мазь.
В случае поражения глаз необходимо промыть орган зрения 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой, затем заложить за веко 30% унитиоловую мазь на ланолине.
При пероральном отравлении
требуется промыть желудок 0,05% раствором калия перманганата, ввести в желудок
10 –20 мл 5% раствора унитиола с последующим приемом жженой магнезии (
Для лечения резорбтивных форм отравления применяют унитиол по 5 мл 5% раствора внутримышечно, а при тяжелых поражениях – внутривенно по следующей схеме: первые сутки – 4– 6 раз, вторые сутки – 2 –3 раза и далее в течение первой недели 1–2 раза в день.
При поражении глаз используют 30% унитиоловую мазь.
Лечение поражений люизитом состоит в продолжение курса антидотной терапии и одновременном применении симптоматических средств (лечебные мероприятия аналогичны описанным для лечения поражений ипритом).
При острой сосудистой недостаточности проводят инфузионную терапию (400 мл полиглюкина внутривенно), назначают симптоматические средства (2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно с 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно, стероидные гормоны – преднизолон 60-90 мг внутривенно).
При острой сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), поляризующая смесь.
Лечение токсического отека легких при люизитной интоксикации в основном проводится так же, как и лечение его при действии удушающих ОВ (см. ст. 89 – 90), и предусматривает: мероприятия, направленные на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (диуретики, α-адрено-блокаторы, нитропрепараты, ганглиоблокаторы и т.п.); ликвидацию альвеолярной гипоксии и пеногашение (ингаляции кислородо-воздушной смеси в сочетании с пеногасителями – этиловый спирт, антифомсилан); предотвращение повышения проницаемости и стабилизацию альвеолярно-капиллярной мембраны (глюкокортикоиды, препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин Е и другие антиоксиданты); снижение воспалительного потенциала тканей (спиронолактоны, противовоспалительные препараты); улучшение микроциркуляции и восстановление нормальной реологии крови (антикоагулянты, антиагреганты, кровезаменители на основе низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы и др.); коррекцию КОС (ощелачивание плазмы). При неэффективности консервативной терапии перевести пораженного на ИВЛ.
Лечение местных поражений глаз, кожи, органов дыхания идентично терапии ипритных поражений.
Медицинская сортировка и объем помощи пораженным ОВ кожно-нарывного действия на этапах медицинской эвакуации
Медицинская сортировка пораженных отравляющими веществами кожно-нарывного действия осуществляется с выделением двух групп:
К первой группе относятся пораженные, которые нуждаются в оказании неотложной помощи:
§ лица с тяжелыми признаками поражения (резорбция с возникновением острой сосудистой недостаточности, судорожного синдрома, токсического отека легких, в случае попадания ОВ в желудок) подлежат эвакуации в первую очередь, в положении лежа;
§ при попадании в глаза капельно-жидкого ОВ (угроза потери зрения) подлежат эвакуации во вторую очередь, в положении сидя;
§ при распространенном эритематозно-буллезном дерматите (болевой синдром, сильный зуд, состояние крайнего беспокойства) подлежат эвакуации во вторую очередь;
Ко второй группе относятся пораженные, помощь которым может быть отложена:
§ лица с умеренно выраженными местными признаками поражения подлежат эвакуации во вторую очередь;
§ лица, имевшие контакт с капельно-жидким ОВ и после применения медицинских средств защиты сохранившие боеспособность– эвакуации не подлежат, в дальнейшем нуждаются в наблюдении в течение суток.
Первая помощь, оказываемая в очаге поражения, включает проведение следующих мероприятий;
§ промывание глаз водой из фляги;
§ надевание противогаза;
§ обработка зараженной кожи и прилегающего обмундирования содержимым ИПП;
§ при раздражении дыхательных путей – ингаляцию фицилина.
За пределами химического очага рекомендуется повторное промывание глаз водой, проведение частичной санитарной обработки (ЧСО) с помощью ИПП, полоскание рта и носоглотки, а при подозрении на попадание ОВ в желудок – беззондовое промывание желудка.
Доврачебная помощь включает:
§ дополнительную обработку открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования с помощью ИПП; при отсутствии ИПП используются 5–15% растворы хлораминов и дихлораминов, кашица хлорной извести (1 часть хлорной извести, 3 части воды);
§ при попадании в глаза капель ОВ и раздражении конъюнктивы – обильное промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната; закладывание за веки лечебных мазей;
§ при пероральном отравлении – беззондовое промывание желудка, дача адсорбента внутрь;
§ при раздражении дыхательных путей – ингаляция фицилина;
§ при показаниях – введение сердечно-сосудистых средств;
§ при поражениях люизитом – введение внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола.
При оказании первой врачебной помощи в процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы:
§ нуждающихся в специальной обработке;
§ нуждающихся в первой врачебной помощи (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);
§ не нуждающихся в первой врачебной помощи.
Первая врачебная помощь включает неотложные и отсроченные мероприятия:
К неотложным мероприятиям относятся:
§ частичная санитарная обработка со сменой обмундирования (по возможности);
§ при поражении глаз – применение глазных мазей (после пред-варительного промывания глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, 0,25% раствором хлорамина): 5% левомицетиновая – при поражении ипритом; 30% унитиоловая – при поражении люизитом;
§
при подозрении на попадание ОВ в желудок –
промывание желудка с помощью зонда 0,02% раствором калия перманганата и введение
адсорбента (
§ при поражении люизитом – применение антидота (5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно);
§ при острой сосудистой недостаточности, отеке легких, острой сердечной недостаточности – применение мезатона – 1% раствор 1 мл; преднизолона – 30 – 60 мг; хлорида кальция 10% раствор 10 мл; коргликона 0,06% раствор 1 мл; диуретиков, ингаляций кислорода;
Отсроченные мероприятия включают:
§ при эритематозных дерматитах – наложение влажно-высы-хающих повязок с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 0,5 – 1% раствор резорцина, раствор фурацилина 1:5000) и кортикостероидных мазей (0,5% преднизолоновая мазь) или мазей цинково-салициловой, метилурациловой, мефенаминовой и др.;
§ при тяжелых поражениях – профилактическое введение антибиотиков;
§ введение антигистаминных препаратов и других симптоматических средств;
§ щелочные и масляные ингаляции.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при сортировке выделяют группы пораженных:
§ нуждающихся в полной санитарной обработке (которые до того прошли лишь ЧСО);
§ нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);
§ не нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (лица с неподтвержденным диагнозом или лица, у которых симптомы легкой интоксикации устранены на предыдущих этапах);
§ агонирующие.
Пораженных, которым оказана неотложная квалифицированная помощь, временно госпитализируют в отдельный медицинский батальон по нетранспортабельности на 1-3 сут.
После проведения неотложных мероприятий пораженных направляют:
§ в госпитальное отделение;
§ в противошоковое отделение (пораженных с микстными формами, нуждающихся в противошоковых и реанимационных мероприятиях);
§ в операционно-перевязочное отделение (пораженных с микстными формами, при наличии распространенных эритематозно-буллезных или буллезно-некротических изменений);
§ в изолятор (при наличии реактивных состояний).
При расширении объема медицинской помощи в группу нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи включают и легкопораженных.
Квалифицированная медицинская помощь включает две группы мероприятий – неотложные и отсроченные.
К неотложным мероприятиям относятся:
§ полная санитарная обработка;
§ срочная дезинтоксикационная терапия (инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, гипертонических и изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 4– 8% раствора гидрокарбоната натрия, 30% раствора тиосульфата натрия, «тиоцита»);
§ симптоматическая терапия;
§ купирование острого отека легких, острой сосудистой и сердечной недостаточности, явлений шока;
§ ликвидация болевого и судорожного синдромов, снятие нестерпимого зуда;
§ продолжение лечения поражений глаз (глазные мази – 5% синтомициновая, 30% унитиоловая);
§ при поражении люизитом – антидотная терапия унитиолом по схеме;
Отсроченными мероприятиями являются:
§ назначение антибиотиков и других антибактериальных средств, препаратов, корригирующих иммунную реактивность организма и стимулирующих неспецифические механизмы защиты;
§ щелочные и масляные ингаляции;
§ при эритематозных поражениях кожи – наложение влажно-вы-сыхающих повязок и местных ванн из 1–2% растворов хлорамина, 3% раствора борной кислоты или фурацилина 1:5000;
§ при буллезных дерматитах – асептическое опорожнение пузырей (в случае наполнения пузыря – удаление его оболочки) и наложение влажно-высыхающей повязки; смазывание эрозий 1–2% водным раствором красок (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый); после подсыхания эрозий – наложение повязок с дезинфицирующими мазями (5% синтомициновой, 5% борнонафталановой); создание коагуляционной пленки растворами перманганата калия, азотнокислого серебра, танина; открытый способ лечения в стадии экссудации; при кожном зуде – обтирания кожи 1% спиртовым раствором ментола или димедрола;
§ лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (до выздоровления).
Специализированная медицинская помощь в первые дни поступления пораженных заключается в завершении курса антидотной терапии при люизитных поражениях (по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 1–2 раза в день в течение недели) и в проведении комплексной интенсивной терапии и реабилитации пострадавших.
В зависимости от возможностей лечебного учреждения, принятых сроков пребывания в нем и складывающейся ситуации специализированная медицинская помощь предусматривает:
§ продолжение комплексной дезинтоксикационной терапии (при необходимости) с использованием различных методов экстракорпорального очищения;
§ полное устранение разнообразных проявлений резорбции яда, прежде всего острой несостоятельности дыхания, кровообращения, острых отеков легких и мозга, шока;
§ купирование декомпенсированного ацидоза;
§ целенаправленное, в соответствии с нарушенным равновесием в свертывающей и антисвертывающей системе крови, лечение коагулопатий (в частности, ДВС-синдрома), неизбежно сопутствующих тяжелой интоксикации;
§ восстановление гормонального и витаминного гомеостаза;
§ коррекцию белкового дисбаланса (инфузии белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, альбумина и др.);
§ восстановление полноценной микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, инфузии низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы);
§ стимуляцию пластических процессов и кроветворения (цистамин, пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил, анаболические препараты, кортикостероиды, фолиевая кислота, комплекс витаминов и др.);
§ завершение комплексной терапии поражений органов дыхания, профилактику осложнений;
§ иммунокоррекцию;
§ завершение комплексного лечения буллезных и язвенно-некротических дерматитов – местные лечебные воздействия с применением мазевых повязок разного состава в сочетании с комплексом мер, направленных на ускоренное заживление (аутогемотерапия, анаболические препараты, экстракт алоэ, солкосерил, аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и др.).
Лечение последствий (анемия, кахексия и др.) проводится по общим правилам.
В период выздоровления как в специализированных госпиталях, так и в центрах реабилитации применяются методы восстановительной терапии (физиотерапия, лечебная физкультура, гигиеническая гимнастика и др.).
ТОКСИКАНТЫ, УДУШАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ (ПУЛЬМОНОТОКСИКАНТЫ)
Пульмонотоксичность – это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания.
Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов. Более того, не все вещества, действующие ингаляционно, обладают пульмонотоксичностью. Для многих токсикантов легкие лишь входные ворота, которые они проходят, не вызывая повреждений (монооксид углерода, мыщьяковистый водород и т.д.). Вместе с тем к некоторым соединениям, проникающим в организм и другими путями (например, через желудочно-кишечный тракт) ткань легких чрезвычайно чувствительна.
Не все вещества, вызывающие нарушения со стороны дыхательной системы обладают пульмонотоксичностью. Так, ксенобиотики, вмешивающиеся в механизмы центральной регуляции дыхания (наркотические аналгетики, неэлектролиты, барбитураты и др.), отравление которыми сопровождаются выраженными функциональными нарушениями со стороны дыхательной системы, к числу пульмонотоксикантов в строгом смысле слова не относятся[5].
Механизмы нарушения вентиляции легких
Вентиляция легких – это совокупность физиологических актов, направленных на продвижение воздуха по воздухоносным путям к терминальным респираторным единицам (ацинусам), где и осуществляется газообмен.
Патологические процессы, развивающиеся в легких в ходе токсического процесса, могут вызвать три типа изменений процесса вентиляции:
§ структурно-механические. Состояния, сопряженные со снижением способности осуществлять полный акт вдох-выдох. Они наблюдаются при нарушении функций нервно-мышечного (слабость, паралич дыхательной мускулатуры) и опорного аппарата, ответственного за внешнее дыхание (интоксикации ФОС, карбаматами, ботулотоксином, тетродотоксином, миорелаксантами и т.д.). Этот тип нарушений распознается при проведении ряда дыхательных тестов, и обозначается как «рестриктивный».
§ повреждающие дыхательные пути. Повреждение дыхательных путей в форме острой (химический ожег, интоксикация ипритом, люизитом и т.д.) или хронической (длительное воздействие поллютантов, курение) воспалительной реакции, а также бронхоспастические состояния существенно затрудняют выдох (интоксикация ФОС, карбаматами и др). Этот тип нарушений обозначается как «обструктивный».
§ нарушающие эластичность легочной ткани. Усиление ригидности легочной ткани, наблюдающееся при фиброзе (острая интоксикация паракватом), сопровождается существенным снижением легочного объема. Противоположное состояние, наблюдаемое при эмфиземе, которая приводит к снижению ригидности легочной ткани, но сопряжена с затруднением движения воздуха по дыхательным путям.
Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии
Поражение органов внешнего дыхания токсикантами может быть следствием непосредственного их действия в форме газов и аэрозолей на дыхательную систему (подавляющее большинство токсичных агентов), либо накопления ксенобиотиков или продуктов их метаболизма в легочной ткани, проникших в организм другими путями (бензин, хлорированные углеводороды, паракват и т.д.).
Острые отравления веществами, действующими непосредственно или опосредованно на органы дыхания, сопровождаются рядом респираторных синдромов, среди которых основные: острый ларингит и трахеобронхит, отек легких, острая диффузная интерстициальная пневмония, острая дыхательная недостаточность.
Поражение верхних дыхательных путей
Патологические состояния, связанные с острым действием токсикантов на верхние дыхательные пути приводят к:
а) возбуждению рефлексов в силу раздражения нервных окончаний обонятельного, тройничного, языкоглоточного нервов (рефлекс Kratschmar), а также блуждающего нерва (рефлекс Salem-Aviado), сопровождающихся развитием апное, брадикардией, бронхоспазмом, кашлем, падением, а затем подъемом АД[6];
б) развитию воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях, выраженность которых определяется свойствами токсикантов и их концентрацией во вдыхаемом воздухе. Следствием воспалительно-некротических изменений является изъязвление слизистой, геморрагии, отек гортани[7].
Хотя признаки поражения появляются довольно быстро отечная реакция развивается постепенно, а стридор (непроходимость гортани) может развиться через несколько часов после воздействия. У отравленных, наряду с поражением дыхательной системы, могут наблюдаться ожог кожи лица, глаз, ротовой полости, что затрудняет оказание помощи. Обычно, чем сильнее выражено поражение верхних дыхательных путей, тем выше вероятность поражения и глубоких. Перечень токсикантов, вызывающих раздражение и воспаление в дыхательных путях, представлен в таблице 22.
Таблица 22
Перечень наиболее известных токсикантов, вызывающих раздражение и воспалительные процессы в дыхательных путях
|
Ацетон Акролеин Акрилонитрил Алкилбензолы Аммиак Арсин Бром Бутиловый спирт Диметил сульфат Диоксид серы Гексаметилен диизоцианат Иприты (сернистый, азотистый) Карбонил никеля Минеральные и органические кислоты (в форме паров и аэрозолей) |
Метилизоцианат Производные мышьяка Пентахлорфенол Пятихлористый фосфор Сероводород Толуол Тринитротолуол Треххлористый фосфор Хлористый метил Хлорнитробензол Хлористый цинк Хром Формальдегид Фосфин |
Поражения глубоких дыхательных путей
Проявления поражения – от слабо выраженных явлений легкого воспаления (гиперемия слизистой, легкий отек и т.д.), до выраженных некротических изменений слизистой воздухоносных путей (псевдомембранозный процесс при поражении ипритом) и даже ожога легких (хлор в высоких концентрациях). Токсиканты, адсорбированные на поверхности ингалируемого аэрозоля, вызывают более тяжелые повреждения, чем действующие в газообразной форме.
Большинство случаев трахеобронхитов химической этиологии разрешаются практически без последствий (в случае поражения раздражающими ОВ в течение нескольких минут по выходе из зоны заражения). Однако выраженная экссудация, сопровождаемая спазмом дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит), рефлекторным угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров, – могут привести к асфиктическому синдрому (цианоз, диспное, потеря сознания).
Необходимо учитывать, что проявления острого трахеобронхита могут развиваться как немедленно после действия токсикантов (вещества с выраженным раздражающим действием), так и отсроченно. Прогрессирующий отек дыхательных путей развивается постепенно, достигая максимума через 8-24 часа после воздействия. Через 48-72 часа, при тяжелых поражениях, наблюдается отслойка слизистой оболочки. Развивается, так называемый, псевдомембранозный трахеобронхит. Продолжительность скрытого периода зависит от свойств токсикантов. Тяжелое поражение токсикантом дыхательных путей может закончиться бронхоэктатической болезнью, стенозом трахеи.
Поражения паренхимы легких
Токсические пневмонии
В группу острых пневмоний химической этиологии входят различные, чаще комбинированные поражения, морфологические особенности которых определяются особенностями токсического действия ксенобиотиков. Пневмонии возникают, как при ингаляционном поражении, так и при иных путях поступления в организм токсикантов, выводящихся преимущественно через легкие (бензины). Токсические вещества, вызывающие химические пневмонии представлены в таблице 23.
Таблица 23
Вещества, вызывающие острую химическую пневмонию
|
Акролеин Аммиак Бензин Бериллий Диоксид серы Кадмий Хлористый цинк Формальдегид Керосин |
Марганец Соляровое масло Пятиокись ванадия Пары минеральных кислот Пары ртути Иприты Мышьякорганические соединения |
Токсиканты повреждают паренхиму легких, захватывая как альвеолярную стенку (острый, иногда геморрагический экссудативный альвеолит), так и легочный интерстиций (диффузная интерстициальная пневмония) (аспирация бензина, керосина, кадмий, марганец). В тяжелых случаях происходит некротизация легочной ткани и суперинфицирование с формированием абсцессов (акролеин), обструктивного поражения дыхательных путей (диоксид серы), клеточных интерстициальных инфильтратов (бериллий, кадмий).
Лечение пневмоний химической этиологии осуществляется по общим правилам лечения этого недуга. К числу специфических средств терапии следует отнести введение комплексообразователей при интоксикациях металлами, антиоксидантов, при поражении веществами, в основе действия которых лежит активация свободно-радикальных процессов.
Токсических отек легких
Характерной формой поражения легких токсикантами является отек легких. Суть патологического состояния – выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеолы и дыхательных путей. Отечная жидкость заполняет легкие – развивается состояние, обозначавшееся ранее как «утопление на суше».
Выделяют три типа отека легких:
§
гемодинамический отек легких, в основе которого
лежит повышение давления крови (выше
§
собственно токсический отек легких,
развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны,
на фоне нормального в начальном периоде внутрилегочного давления крови
(давление в левом предсердии ниже
§ отек легких смешанного типа, когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно-капиллярного барьера, так и сократительных свойств миокарда и т.д.
Некоторые токсиканты, вызывающие отек легких
1. Вещества, вызывающие гемодинамический отек легких: этиленгликоль, цианиды, оксид углерода, арсин, фосфин, таллий, кадмий, фосфор, ФОС и др.
2. Вещества, вызывающий собственно токсический отек легких: аммиак, оксид кадмия, хлор, хлорпикрин, тетрахлординитроэтан, метилсульфат, кислород (при длительной ингаляции под повышенным давлением, озон), фосген, дифосген, диоксид серы, оксиды азоты, пятифтористая сера, паракват, трехфтористый хлор и др.
3. Вещества, вызывающие отек смешанного типа: дихлорэтан, трихлорэтилен, люизит и др.
Собственно токсический отек легких связан с поражением токсикантами клеток, участвующих в формировании альвеолярно-капиллярной мембраны. При этом показано, что особенностью процесса является, прежде всего, усиление проницаемости легочных капилляров на фоне мало измененного гидростатического давления в малом круге кровообращения. Развивающееся состояние рассматривают как форму респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
Сразу после воздействия токсикантов снижается содержание сурфактанта в легочной ткани. Этим объясняется раннее развитие периферических ателектазов у пораженных. Потеря сурфактанта может иметь значение и для усиления проницаемости легочных мембран. Некоторые представления о патогенезе развития токсического отека легких суммированы на рисунке 7.
Помимо указанных на схеме изменений, для развития отека легких большое значение имеют системные нарушения, включающиеся в процесс и усиливающиеся по мере его развития: нарушения газового состава крови (гипоксия, гипер-, а затем гипокарбия), изменение ее клеточного состава и реологических свойств (вязкости, свертывающей способности), расстройства гемодинамики в большом круге кровообращения, нарушение функции почек и центральной нервной системы. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности.
Рис. 7.. Схема патогенеза токсического отека легких
Острая дыхательная недостаточность
Дыхательной
недостаточностью называется состояние, при котором внешнее дыхание не
обеспечивает оптимальный газообмен в покое и при нагрузке. При этом парциальное
давление кислорода в крови падает ниже
В целом, основными причинами дыхательной недостаточности легочного типа при отравлениях являются:
§ альвеолярная гиповентиляция вследствие угнетения дыхательного центра, слабости или паралича дыхательной мускулатуры, острого обструктивного синдома (спазм бронхов, гиперсекреция, отек воздухоносных путей);
§ нарушение свойств альвеолярно-капиллярной мембраны (отек легких, фиброз);
§ нарушения соотношения объема вентиляции и гемоперфузии легких.
Во всех случаях развивается близкая по сути последовательность событий, которую можно представить следующим образом: гипоксемия с гиперкапнией (или без нее) – тканевая гипоксия – активация анаэробного дыхания – усиление продукции органических кислот (пировиноградной, молочной) – метаболический ацидоз – увеличение объема капиллярного русла и накопление крови в органах и тканях – застойная гипоксия – сокращение обратного венозного тока крови – падение АД – острое нарушение гемодинамики – гибель.
Диагностика токсических поражений дыхательных путей
Первым шагом на пути выявления лиц, подвергшихся острому воздействию токсикантов, является констатация самого факта воздействия. В тех случаях, когда этот факт очевиден (в лицо рабочему выброшена струя токсического агента, применение противником химического оружия), процедура носит формальный характер (регистрация случая). Однако значительно чаще это не простая задача.
Поскольку транзиторные токсические реакции быстро исчезают, а стойкие признаки острого ингаляционного поражения формируются постепенно, диагностика развивающейся патологии в ранние сроки представляет известную сложность. Рентгенографические изменения в легких в первые часы после воздействия отсутствуют; содержание газов в крови – в пределах нормы. Существуют косвенные признаки, позволяющие предположить возможность поражения пульмонотоксикантами. К их числу относятся: ожег кожи лица, слюнотечение, затруднение дыхания и т.д. Лиц, доставленных из зоны пожара (особенно при возгорании синтетических материалов), взрыва в закрытом помещении, подвергшихся воздействию БОВ всегда следует рассматривать как потенциально отравленных. Особое внимание следует уделять пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, поскольку вероятность получить тяжелое отравление у них выше.
Определенную помощь в диагностике может оказать обычная спирометрия или исследование объема форсированного выдоха в минуту (снижение показателей в силу раннего бронхоспазма).
Во всех случаях интоксикаций при пожарах следует определять содержание карбоксигемоглобина в крови. Как правило, уровень карбоксигемоглобинемии хорошо коррелирует со степенью поражения не только СО, но и другими токсикантами.
За пораженными устанавливается тщательное наблюдение. Периодически проводятся клинико-диагностические исследования (частота дыхания, ЭКГ, анализ крови, рентгенография легких, газовый состав крови и т.д.). Значительный ацидоз косвенно указывает на высокую вероятность поражения токсикантами, угнетающими тканевое дыхание (цианиды, сульфиды и др.).
Показания к принятию решений по оказанию помощи пораженным приведены ниже.
Показания к
госпитализации:
§ даже кратковременное воздействие БОВ
§ поражение в замкнутом пространстве
§ возгорание синтетических материалов
§ нарушение сознания
§ ожог кожи лица
§ загрудинные боли
§ респираторные синдромы (кашель, одышка)
§ карбоксигемоглобинемия
Показания к оказанию
неотложной помощи:
§ угнетение сознания
§ гипоксия
§ снижение объема форсированного выдоха
Показания к интубации:
§ ларингоспазм
§ тяжелый отек гортани
§ острая дыхательная недостаточность, угрожающая жизни
Оказание помощи
Все лица, доставляемые из очагов ингаляционного поражения различными токсикантами подлежат госпитализации сроком не менее чем на сутки. Оказание неотложной помощи, помимо мероприятий, направленных на устранение причины формирования угрожающего жизни состояния, включают: восстановление проходимости воздухоносных путей, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию (иногда оксигенобаротерапию), профилактику осложнений.
Система оказания помощи при развивающемся токсическом отеке легких включает следующие мероприятия:
1. Снижение потребления кислорода (покой, тепло, назначение успокаивающих и противокашлевых средств).
2. Борьба с гипоксией (вынужденное положение тела, ингаляция противовспенивающих средств, кислородотерапия).
3. Профилактика отека (ингаляция и системное введение стероидных противовоспалительных препаратов, S-содержащих препаратов: унитиола, пенициламина; аскорбиновой кислоты).
4. Снижение объема крови, циркулирующей в малом круге кровообращения (вынужденное положение тела; нитроглицерин; форсированный диурез; жгуты на конечности; кровопускание).
5. Стимуляция сердечной деятельности (сердечные гликозиды).
6. Борьба с осложнениями (антикоагулянты; антибиотики).
Общая продолжительность лечения пострадавших – около 15-20 дней, осложненных форм – 45-55 дней.
Поскольку при экстремальных ситуациях пострадавшие часто имеют сопутствующие поражения (ожоги, шок) и нередко нуждаются в переливании большого количества жидкостей, оказание им помощи весьма затруднено. Необходимо отметить, что ожег кожи без поражения дыхательной системы, также сопровождается усилением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и, иногда, развитием отека легких.
Краткая характеристика некоторых пульмонотоксикантов
Хлор
Хлор – газ желтовато-зеленого цвета с характерным удушливым запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха, хорошо растворяющийся в воде. Является сильным окислителем. Он сохраняется и транспортируется в сжиженном виде под повышенным давлением. В случае аварий возможно массовое поражение людей.
Уже в минимальных
концентрациях (10 мл/м3) хлор раздражает дыхательные пути, действуя в более
высоких концентрациях, вызывает тяжелое поражение. По данным А.А. Лихачева
(1931) при регистрации гибели экспериментальных животных (собак) в течение трех
суток LCT50 составляет около
Хлор был первым веществом,
примененным на войне в качестве ОВ. 22 апреля
В редких случаях смерть может наступить уже при первых вдохах зараженного воздуха. Причина смерти – рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности. Другой причиной быстрой гибели пострадавших (в течение 20 – 30 минут после вдыхания вещества) является ожег легких. В этих случаях окраска кожных покровов пострадавшего имеет зеленоватый оттенок. При вскрытии обнаруживаются сухие на ощупь, спавшиеся легкие, зеленовато-серого цвета. Левое сердце пусто, правое расширено и наполнено густой кровью.
Чаще в случаях тяжелого отравления в момент воздействия пострадавший ощущает резкое жжение в области глаз и верхних дыхательных путей, стеснение дыхания. Отравленный стремится облегчить дыхание, разрывая ворот одежды. Одновременно отмечается крайняя слабость, вследствие этого отравленные падают и лишаются возможности бежать из пораженной зоны. Практически с начала воздействия появляется надрывный, мучительный кашель, позже присоединяется одышка, причем в дыхании участвуют добавочные дыхательные мышцы. Пораженный старается занять положение, облегчающее дыхание. Речь невозможна. Иногда наблюдается рвота.
Через некоторое время после выхода из зоны поражения может наступить некоторое облегчение состояния (скрытый период), однако чаще (в отличие от поражения фосгеном) полная ремиссия не наступает: сохраняется кашель, болезненные ощущения по ходу трахеи и в области диафрагмы.
Через некоторое время (от
нескольких часов до суток) состояние вновь ухудшается, усиливаются кашель и
одышка (до 40 дыхательных актов в минуту), лицо приобретает синюшную, а в
крайне тяжелых случаях пепельную, окраску. Над легкими прослушиваются хрипы.
Пострадавший постоянно отхаркивает пенистую желтоватую или красноватую жидкость
(более
Как правило, отравленные, не погибшие в первые 24 часа после воздействия, выживают. Явления бронхита и пневмонии могут наблюдаться в течение нескольких недель, а легочная эмфизема оказывается стойким последствием интоксикации. Часто в качестве осложнения регистрируются длительные нарушения со стороны деятельности сердца.
После воздействия газообразного хлора необходимо выполнять рекомендации для начального периода отравления фосгеном (см. ниже). Особого внимания требует снятие раздражающего действия, осуществляемое вдыханием фицилина или противодымной смеси, введением наркотических анальгетиков.
При отравлении хлором в ранний период проводится ингаляция распыленного 0,5% раствора бикарбоната натрия или 1% тиосульфата натрия, что снижает прижигающее действие вещества.
При отравлении хлором оксигенотерапия в скрытый период противопоказана, поскольку кислород усиливает токсические эффекты хлора.
В подавляющем большинстве случаев поражений легкой и средней степени тяжести через известное время наблюдается полное восстановление здоровья.
Паракват
Паракват является контактным неселективным гербицидам. В 1955 году его стали широко использовать в сельском хозяйстве. Основными поставщиками пестицида являются Китай, Тайвань, Италия, Япония, Великобритания и США. Применение ядохимиката разрешено более чем в 130 странах.
Паракват – кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо растворяется в воде и спиртах; температура кипения 300о С (при этом препарат разлагается). Применяется паракват в виде крупнодисперсного аэрозоля (300-600 мкм). После выседания аэрозольных частиц на почву агент быстро разрушается с образованием малотоксичных продуктов. Поэтому даже при интенсивном использовании ядохимиката не отмечено его накопления в окружающей среде.
При воздействии коммерческих растворов вещества возможны местные обратимые повреждения кожи, ногтей, слизистых глаз. Общая интоксикация развивается только при приеме через рот. Смертельная доза для человека составляет приблизительно 3-5 г/чел.
Основной причиной случаев отравления людей являются суицидные попытки. После приема вещество всасывается из тонкого кишечника и распределяется в организме. В желудочно-кишечном тракте всасывается не более 20% яда. Легкие активно аккумулируют паракват через механизм захвата биогенных аминов.
Поражение легких при интоксикации паракватом протекает в две фазы. В первую – деструктивную (1-3 сутки) – наблюдается гибель и десквамация альвеолоцитов 1-го и 2-го типов, что становится причиной острого альвеолита, токсического отека легких. Во второй фазе – пролиферативной – происходит замещение альвеолоцитов кубовидными клетками, постепенное разрастание фиброзной ткани.
Предотвратить накопление параквата в легких после его приема на практике не удается. Субстраты-конкуренты яда (цистамин, путресцин и т.д.) могут оказать эффект лишь в ранние сроки от начала интоксикации (первые 8-12 часов). Лечение отравлений, помимо средств симптоматической и патогенетической терапии, включает назначение антиоксидантов: аскорбиновой кислоты (500 мг/кг), восстановленного глутатиона (14,4 мг/кг), витамина Е (30 мг/кг) и т.д.
При отравлениях паракватом
абсолютно противопоказана оксигенотерапия. Данное мероприятие достоверно ускоряет
гибель отравленных. Только в случаях угрожающей жизни гипоксемии (РО2 в
артериальной крови менее
Для профилактики фиброза легочной ткани применяют глюкокортикоиды.
Боевые отравляющие вещества удушающего действия
Общая токсикологическая характеристика
История химических войн
начинается с ОВ удушающего действия. День 22 апреля 1915 года, вошел в историю,
как дата начала массового применения химического оружия, когда в результате
немецкой газобаллонной атаки хлором (было выпущено 180 тонн хлора на участке
фронта протяжением
Фосген
Фосген – дихлорангидрид угольной кислоты (шифр в армии США – CG). При нормальных условиях – бесцветный газ с запахом гнилых фруктов; температура кипения 8,2 °С, замерзания минус 118 °С. Летучесть при температуре 20 °С 6,37 г/л, в полевых условиях концентрация фосгена в воздухе не превышает 1 г/л. Растворимость в воде низкая (0,9%), хорошо растворим в органических растворителях, хлорпикрине, иприте, кислотных дымообразователях – четыреххлористых кремнии, олове, титане. Газообразный фосген в 3,5 раза тяжелее воздуха. Стойкость очага фосгена – до 30 мин летом, до 3 ч зимой.
Дифосген
Дифосген – трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты (шифр в армии США – DP). При нормальных условиях – бесцветная жидкость с запахом гнилых фруктов; температура кипения 128 °С, замерзания минус 57 °С, в воде растворяется хуже фосгена. Растворимость в органических растворителях, иприте и кислотных дымообразователях аналогична таковой у фосгена. Летучесть при температуре 20 °С равна 0,12 г/л. Газообразный дифосген в 6,9 раза тяжелее воздуха. Стойкость очага летом до 30 мин, зимой – до 10–12 ч.
Пары фосгена и дифосгена хорошо адсорбируются обмундированием, поэтому в замкнутых помещениях возможно создание поражающих концентраций. Для дегазации зараженного фосгеном (дифосгеном) воздуха в закрытых объемах применяется разбрызгивание аммиачной воды (25% раствор аммиака)
Хлорпикрин
Хлорпикрин
(трихлорнитрометан) – бесцветная жидкость с острым запахом; удельный вес при
температуре 0 °С – 1,69, температура кипения
Токсичность фосгена и дифосгена достаточно высокая при их применении в виде паров. Смертельная доза LCt50=3,2 г•мин/л.
Патогенез поражения
При тяжелых отравлениях веществами удушающего действия развивается отек легких, характеризующийся проникновением жидкой части крови и белков в альвеолы, снижением диффузионной способности легких для кислорода, развитием гипоксичеcкой, а затем тканевой и циркуляторной гипоксии.
В механизме токсического действия фосгена и дифосгена ведущим моментом является необратимая денатурация белков и других макромолекул. Вследствие этого снижаются жизнеспособность эпителия альвеол и скорость инактивации клетками эндотелия кровеносных капилляров вазоактивных веществ, находящихся в легочном кровотоке (серотонин, норадреналин, ангиотензин, брадикинин и др.). Возрастание концентрации вазоактивных веществ в крови приводит к повышению давления в сосудах легких и усилению транссудации жидкости и белков из капилляров в интерстициальное пространство. В начальный период этот процесс компенсируется возрастанием лимфооттока. В дальнейшем происходит механическая обтурация лимфатических капилляров и увеличение объема интерстициального пространства. Это явление называется интерстициальной фазой отека легких и клинически соответствует скрытому периоду. При значительном накоплении жидкость проникает через поврежденный эпителий в альвеолы, что диагностируется как отек легких (альвеолярная фаза отека). По составу и концентрации белков отечная жидкость близка к плазме крови и содержит значительное количество форменных элементов крови. Наличие длительного скрытого периода при поражении фосгеном и дифосгеном обусловлено большими резервными возможностями лимфатической системы легких. Однако течение и исход отека в данном случае менее благоприятны, чем при поражениях веществами быстрого действия, так как в патологический процесс вовлечены все клеточные компоненты аэрогематического барьера.
Клиническая картина поражения
В клиническом течении тяжелых поражений удушающими ОВ выделяют несколько стадий: начальную (рефлекторную), скрытых явлений (мнимого благополучия), отека легких, разрешения отека и отдаленных последствий.
Начальная стадия проявляется в момент контакта с ОВ и характеризуется неприятным вкусом во рту, раздражением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктив глаз, чувством стеснения в груди, кашлем, тошнотой, иногда рвотой. Дыхание вначале урежается, но затем становится частым и поверхностным. Выраженность этой стадии зависит от вида и концентрации токсического агента в воздухе. Она максимальна при ингаляции веществ, обладающих сильными раздражающими и прижигающими свойствами, когда может произойти рефлекторная остановка дыхания.
После выхода пострадавшего из зараженной зоны или надевания противогаза явления раздражения дыхательных путей и глаз уменьшаются в течение 10-15 мин или исчезают полностью. Начинается стадия скрытых явлений. Эта стадия при отравлениях фосгеном продолжается 4-6 ч, но в зависимости от тяжести поражений, физической активности пострадавшего может укорачиваться до 2 ч или удлиняться до 20-24 ч. Самочувствие пораженного, как правило, удовлетворительное, жалоб нет. Иногда курильщики испытывают отвращение к табаку. Однако при обследовании выявляются признаки развивающегося отека легких: учащение дыхания и урежение пульса, понижение максимального артериального давления, низкое стояние диафрагмы, уменьшение подвижности нижней границы легких при вдохе, гемодилюция (уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина). По мере нарастания патологического процесса стадия мнимого благополучия переходит в следующую – отека легких.
В этот период заметно
ухудшается самочувствие пораженного, появляются одышка, кашель с отделением
мокроты. Дыхание учащается, нарастает цианоз. Над легкими
притупленно-тимпанический перкуторный звук, ослабление дыхания, в нижнезадних
отделах появляются мелкопузырчатые хрипы. По мере прогрессирования отека их
число увеличивается. Они выслушиваются по всей поверхности легких, появляются
средне- и крупнопузырчатые хрипы. Усиливается кашель, возрастает отделение
серозной пенистой мокроты (до 1–1,5 л в сутки), иногда окрашенной в розовый
цвет. К концу первых суток лицо и кисти становятся резко синюшными, губы,
кончики ушей и ногтевые ложа – багрово-синего цвета. Пульс учащен, удовлетворительного
наполнения. Артериальное давление снижается до 95/60 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Акцент II тона на легочной артерии. Температура тела повышается до 38–39 °С,
диурез снижен. В моче обнаруживают следы белка, иногда гиалиновые и зернистые
цилиндры, единичные эритроциты. На высоте отека легких отмечается сгущение
крови (гемоглобин – до 166–200 г/л, эритроциты – до 6–7•1012, замедление СОЭ),
нейтрофильный лейкоцитоз (до 15–20•109/л), лимфоцитопения, анэозинофилия.
Развивается артериальная и венозная гипоксемия, гиперкапния и метаболический
ацидоз[8]. Дальнейшее ухудшение состояния связано с
развитием острой сосудистой недостаточности. Лицо больного приобретает
пепельно-серый оттенок, видимые слизистые – грязно-землистого цвета. Кожа покрыта
холодным потом, артериальное давление снижается до
Максимальные проявления отека легких или бронхиолита наблюдаются к концу первых суток и сохраняются в течение 24 ч. Если больной не погибает, то процесс переходит в следующую стадию.
В стадии разрешения отека, длящейся 4-6 сут, состояние больного постепенно улучшается на фоне обратного развития патологических проявлений. Однако в эти сроки возникают различные осложнения. Отсутствие положительной динамики на третьи – пятые сутки болезни, ухудшение состояния с новым подъемом температуры тела, сохраняющийся лейкоцитоз указывают на развитие наиболее частого осложнения – пневмонии.
На 4-11-е сутки может развиться острая левожелудочковая недостаточность как проявление острой дистрофии миокарда. Значительно реже в связи с повышением свертываемости крови могут быть тромбозы сосудов (брыжейки, тазового сплетения, нижних конечностей, мозга, легких, сетчатки) и тромбоэмболии.
Стадия отдаленных последствий охватывает несколько лет после поражения удушающими ОВ. Среди последствий преобладает легочная патология: хронические катаральные и слизисто-гнойные бронхиты, эмфизема легких, пневмосклероз, что приводит к снижению жизненной емкости легких; реже встречаются абсцесс легкого и бронхоэктазы; возможны случаи бронхиальной астмы. Наблюдаются длительные функциональные расстройства кровообращения, снижающие трудоспособность пострадавших.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы поражений фосгеном и дифосгеном.
При легкой форме поражения скрытый период продолжается не менее 8 ч. Признаки поражения: небольшая одышка, чувство стеснения в груди, кашель, головокружение, тошнота, общая слабость, небольшое слюнотечение, насморк, нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки зева и гортани; в легких возможны единичные сухие хрипы. Пульс правильного ритма, умеренно учащенный. Заболевание длится 3-4 дня.
При средней форме поражения скрытый период продолжается 3-5 ч. Начальные симптомы более выражены: одышка, резко усиливающаяся при небольшом физическом напряжении, цианоз слизистых оболочек, учащенный пульс, пониженное артериальное давление. В легких выслушивается значительное количество хрипов; при перкуссии обнаруживаются участки притупленно-тимпанического звука. Развивается сравнительно благоприятно протекающий отек легких. Имеются явления умеренно или слабо выраженного сгущения крови, повышается температура тела. Через 48 ч отечная жидкость начинает рассасываться, а при отсутствии инфекции наступает полное выздоровление. Из осложнений могут быть: бронхопневмония, плевропневмония, тромбозы и эмфизема легких. К возможным последствиям относятся: хроническая эмфизема, хронический бронхит, бронхоэктазы и пневмосклероз.
При тяжелой форме поражения скрытый период непродолжителен (1-3 ч). Быстро развивается тяжелая одышка, резкая слабость, появляется боль в подложечной области, тошнота, рвота, наступает затемнение сознания. Развивается отек легких. Имеется выраженное сгущение крови. Резко повышается ее вязкость и свертываемость. Отек быстро достигает максимального развития в период от 12 до 24 ч.
В результате отека легких резко нарушается газообмен. При асфиксии «синего» типа содержание кислорода в крови понижено, содержание углекислоты повышено. Пульс замедлен, напряжен. Артериальное давление в пределах нормы или повышено. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы резко цианотичны, с багровым оттенком. Сильная одышка.
«Синий» тип гипоксии иногда может внезапно смениться «серым» (сосудистый коллапс).
При асфиксии «серого» типа наблюдаются значительный дефицит кислорода в крови и резкое нарушение функций сердечно-сосудистой системы, протекающее по типу коллапса. Содержание углекислоты в крови пониженное. Центральная нервная система, в том числе и дыхательный центр, в состоянии депрессии. Пульс частый и малый (нитевидный). Артериальное давление резко понижено. Поверхностные вены и капилляры слабо наполнены кровью при одновременном переполнении сосудов в органах брюшной полости. Серо-пепельная с цианозом окраска кожи придает больному характерный вид. Температура тела понижена (гипотермия).
Смерть в большинстве случаев наступает в первые 48 ч; в более поздний период она обычно обусловлена бронхопневмонией.
При воздействии очень высокой концентрации фосгена или дифосгена поражение может протекать чрезвычайно быстро. Не исключена возможность смертельного исхода в течение нескольких минут без достаточного развития явлений отека легких.
К особенностям поражения хлорпикрином относятся:
§ выраженная рефлекторная реакция вследствие раздражающего действия на слизистые органов дыхания и глаз, в дальнейшем развитие кератоконъюнктивита или кератита;
§ непродолжительный скрытый период;
§ интенсивное поражение дыхательных путей – средних и мелких бронхов; отек легких протекает на фоне бронхита;
§ развитие метгемоглобинемии, усугубляющей гипоксию и приводящей к снижению артериального давления;
§ развитие токсической нефропатии;
§ поражение кожи (эритематозный, буллезный дерматит) при попадании капель хлорпикрина или длительном действии паров на влажную кожу.
Диагностика и прогноз поражения
Наиболее трудна ранняя диагностика поражения. Основанием для постановки диагноза отравления фосгеном служат следующие признаки: характерный запах от одежды и волос пораженного (только в первые 1-2 ч), учащение пульса и частоты дыхания при незначительной физической нагрузке, отвращение к табачному дыму, разнонаправленное изменение частоты дыхания и пульса в покое (тахипное на фоне брадикардии), явления раздражения слизистой оболочки дыхательных путей и глаз (при поражении хлором, хлорпикрином).
За пораженными устанавливается динамическое наблюдение в течение первых суток в целях своевременного обнаружения признаков начинающегося отека легких. Каждые 2–3 ч проводится перкуссия и аускультация легких. Ранними признаками начинающегося отека легких являются: опущение нижних границ легких, уменьшение подвижности легочных краев, появление тимпанического оттенка перкуторного звука, появление мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких.
Рентгенография легких, проводимая каждые 2–3 ч, позволяет более достоверно судить о динамике патологического процесса. В частности, усиление легочного рисунка свидетельствует о начале отека.
Прогноз поражения фосгеном и дифосгеном определяют по длительности скрытого периода. При развитии отека легких в первые 1 – 2 ч прогноз неблагоприятный. Если скрытый период продолжается до 24 ч, следует ожидать легкого течения интоксикации. Вероятность развития отека легких через сутки после интоксикации мала. Однако необходимо помнить, что в течение всего скрытого периода возможно внезапное ухудшение состояния пострадавшего даже после незначительных физических нагрузок, нервно-психического возбуждения, когда чрезвычайно быстро раз-вивается отек легких, падает артериальное давление. Это требует соблюдения главного требования содержания пострадавших – полный физический и психический покой.
Профилактика и лечение пораженных
Для предотвращения поражения фосгеном и прекращения поступления ОВ в организм необходимо надеть противогаз. Противогаз может быть снят вне очага заражения только после устранения опасности воздействия паров ОВ, десорбирующихся с одежды.
Если поражение имело место, то в целях профилактики развития отека легких и увеличения продолжительности скрытого периода необходимо создать условия, обеспечивающие максимальный физический и психический покой пострадавшего. Пораженный должен находиться в теплом помещении в положении полусидя или сидя; при эвакуации, осуществляемой только в скрытом периоде, проводится его согревание; ограничивается прием пищи и жидкости. Эти мероприятия снижают расход энергии, а следовательно, и потребность организма в кислороде.
При явлениях раздражения слизистых оболочек промываются глаза, нос, рот водой, назначается ингаляция фицилина или противодымной смеси. Если эти препараты не купируют раздражение верхних дыхательных путей, допустимо введение наркотических анальгетиков (1 мл 1% морфина, 1 мл 2% промедола). Ингаляция кислорода (концентрация которого в дыхательной смеси не более 35– 40%) проводится циклами по 20 мин с 15–20 мин интервалами только при явных признаках гипоксии. Проводится кровопускание (250–300 мл), при этом уменьшается объем циркулирующей крови и снижается фильтрационное давление в кровеносных капиллярах легких. Это мероприятие эффективно только в скрытом периоде и при устойчивом артериальном давлении.
«Бескровное кровопускание», осуществляемое наложением венозных жгутов на нижние или все четыре конечности, позволяет быстро снизить ОЦК на 500 мл. Однако это мероприятие требует постоянного контроля, ибо в ряде случаев оно усугубляет дальнейшее течение отека легких, так как способствует тромбообразованию и развитию ацидоза. В условиях массового потока пораженных наложение венозных жгутов недопустимо.
Для предотвращения дальнейшего развития отека легких при появлении первых признаков рекомендуется применять стероидные препараты в высоких дозах местно и системно. Наиболее эффективным действием обладает дексаметазон, вводимый ингаляционно в скрытом периоде всем пораженным вне зависимости от их состояния.
Схема применения
дексаметазона следующая (по Гейму,
Ингаляционная форма дексаметазона может быть заменена метилпреднизолоном, вводимым внутривенно по схеме: первые сутки –1000 мг (доза распределена на 4–6 введений), вторые – третьи сутки –800 мг; четвертые – пятые сутки –500–700 мг; с 6-го дня дозу снижают на 100 мг в сутки до 100 мг. Далее необходимо уменьшать дозу на 10 мг в сутки, до 50 мг. После чего переходить на прием препарата внутрь с уменьшением дозы на 4–6 мг в сутки. Окончательная доза 4 мг принимается длительно.
Стероидные препараты, вводимые в высоких дозах при первых признаках начинающегося отека легких, позволяют предотвратить его дальнейшее развитие или переводят течение патологического процесса в более легкую форму.
В этот же период для нормализации микроциркуляции проводят внутривенное введение гепарина в дозе 1000 –1500 ЕД каждые 1,5– 2 ч. и другие мероприятия направленные на нормализацию проходимости дыхательных путей, снижение давления в сосудах легких, что уменьшает транссудацию жидкости в альвеолы, и поддержание функции сердечно-сосудистой системы. Эти мероприятия уменьшают выраженность гипоксии. Не менее важным является профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
При лечении отека легких применяют противовспенивающие средства (50–70° этиловый спирт, антифомсилан), которые переводят отечный экссудат из пенистого состояния в жидкое, что улучшает проходимость дыхательных путей. Для этого кислородо-воздушную смесь пропускают через увлажнитель, заполненный этиловым спиртом. Скорость подачи смеси сначала невелика – 2-3 л/мин, в связи с раздражающим действием паров спирта и опасностью развития бронхоспазма, затем увеличивается до 9-10 л/мин. Длительность сеанса 30-40 мин, повторная ингаляция через 10 – 15 мин. При необходимости оксигенотерапия прово-дится непрерывно, длительно. Оптимальное содержание кислорода в смеси 40%.
В состоянии «серой
гипоксии», когда развивается гипокапния, целесообразно ингалировать карбоген
(смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа) в течение 5-10 мин с последующим
переходом на кислородо-воздушную смесь. При прогрессировании отека, неэффективности
проводимой терапии, нарастании гипоксии, что приводит к нарушению ритма дыхания
и потере сознания, необходим переход на ИВЛ. Искусственная вентиляция легких
сочетается с регулярным удалением отечной жидкости (каждые 10-15 мин) из
дыхательных путей и совместно с оксигенотерапией, применением пеногасителей
наиболее эффективна, когда проводится в режиме положительного давления в конце
выдоха (ПДКВ), равным 8-
Искуственная вентиляция легких с ПДКВ считается адекватной, если у пораженного в первые 30 мин с начала ее проведения исчезают (снижаются) признаки гипоксии.
Медикаментозная терапия отека легких проводится с использованием различных средств.
Кортикостероиды, обладая поливалентным действием (подавление воспаления, ускорение синтеза ингибитора фосфолипазы А2-макрокортина, стабилизация мембран лизосом, угнетение активации плаэминогена, снижение продукции гистамина, уменьшение коллагенообразования), применяются рано и в высоких дозах.
Возможно использование метилпреднизолона в меньших дозах, чем указано ранее: 200 мг внутривенно через 4 ч со снижением дозы при 4-5-м введении до 50-100 мг.
Для предупреждения тромбообразования и улучшения микроциркуляции внутривенно вводят гепарин в дозе 1500-2000 ЕД – каждые 1-1,5 ч (до 30 000-50 000 ЕД в сутки).
В целях уменьшения отека легких применяются мочегонные средства. В связи с повышенной проницаемостью аэрогематического барьера при токсическом отеке легких предпочтительно использование салуретиков в повышенной дозе (фуросемид до 200 мл), чем осмотических диуретиков (15% раствор маннитола или 30% раствор мочевины 300-400 мл внутривенно). Эти препараты могут через 5–10 мин после введения временно усиливать явления отека легких. При использовании фуросемида необходим контроль электролитов плазмы во избежание развития гипокалиемии. Тяжелопораженным при проведении дегидратационной терапии производится катетеризация мочевого пузыря. Целесообразна комбинация различных диуретиков. Использование ганглиоблокаторов (пентамин 0,5 мл 5% раствора) при токсическом отеке легких требует большой осторожности и допустимо только при нормальном или повышенном артериальном давлении из-за опасности развития коллапса. Более мягким действием обладают α-адрено-блокаторы – дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора), галоперидол (1-2 мл 0,5% раствора).
Из сердечно-сосудистых средств в скрытом периоде применяются аналептики (1 мл кордиамина подкожно, внутримышечно, 1-2 мл 20% раствора натрия кофеина бензоата подкожно). В стадии отека легких при наличии признаков сердечной недостаточности – сердечные гликозиды (по 1 мл 0,06% раствора коргликона, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно). При острой сосудистой недостаточности применение адреналина противопоказано! В состоянии «серой гипоксии» проводится инфузионная терапия: 400 мл полиглюкина внутривенно); вазопрессорные средства (1 мл 1 % раствора мезатона или 1–2 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно, капельно), кортикостероиды (до 100 мл преднизолона внутривенно).
Помимо глюкокортикоидных препаратов для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны применяются аскорбиновая кислота в высоких дозах (5% раствор 50 мл внутривенно), витамины группы Р. Хлористый кальций (глюконат кальция) 10% раствор 10 мл внутривенно можно применять только в скрытом периоде или при отсутствии глюкокортикоидной терапии. При развившемся отеке легких глюконат (хлорид) кальция способствует образованию тромбов. Коррекция кислотно-основ-ного состояния является важным элементам в лечении отека легких. Для этого используются pacтворы гидрокарбоната натрия, трисамина. Однако необходимо помнить, что при олиго-, анурии, развивающейся в процессе отека легких, массивная инфузионная терапия может быть опасна.
Как в скрытом периоде, так и при отеке легких вводят седативные препараты (аминазин 25 мг), позволяющие снизить нервно-психическое возбуждение, одышку, двигательное беспокойство.
Для профилактики пневмонии, особенно на фоне введения высоких доз глюкокортикоидных препаратов, необходимо назначать антибиотики в, обычных дозах.
Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Медицинская сортировка при массовом поступлении пораженных удушающими ОВ представляет определенные трудности, так как клиника отравления развивается постепенно с наличием периода мнимого благополучия. При сортировке выделяют следующие группы:
§ нуждающихся в неотложной помощи – пораженных находящиеся в состоянии острой асфиксии (рефлекторная остановка дыхания) и с нарастающими признаками острой дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения (развивающийся токсический отек легких);
§ пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена – лиц с умеренными проявлениями интоксикации;
§ подлежащих обсервации – лиц, поступивших из химического очага без четких признаков развивающегося поражения в течение 24 ч рассматриваются как потенциально больные.
Первая помощь включает:
§ надевание противогаза;
§ при раздражении дыхательных путей – ингаляцию фицилина (противодымной смеси);
§ в случае рефлекторной остановки дыхания – искусственную вентиляцию легких;
§ вынос (вывоз) пораженного за пределы химического очага в положении лежа и защиту его от холода.
Доврачебная помощь включает проведение следующих мероприятий:
§ при раздражении верхних дыхательных путей – ингаляцию фицилина (противодымной смеси);
§ при раздражении глаз – промывание глаз водой;
§ инъекцию 1 мл кордиамина под кожу;
§ ингаляцию кислорода в течение 5 – 10 мин при явлениях гипоксии.
Первая врачебная помощь включает проведение неотложных и отсроченных мероприятий.
Неотложные мероприятия в период мнимого благополучия (скрытый период):
§ введение 100–200 мг преднизолона внутривенно (каждые 4 ч);
§
введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
внутривенно (или
§ введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно;
§ кровопускание 250–300 мл.
Неотложные мероприятия при отеке легких:
§ оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта;
§ введение 100–200 мг α-метилпреднизолона внутривенно (каждые 4 – 6 ч);
§ введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно (2 раза в сутки);
§ введение 2– 4 мл 2% раствора фуросемида (лазикса) внутри-венно;
§ введение 1000– 1500 ЕД гепарина внутривенно (каждые 1–1,5 ч);
§ инъекция 2 мл кордиамина внутримышечно
Отсроченные мероприятия:
§ профилактическое введение антибиотиков;
§ введение седативных и антигистаминных препаратов (димедрол 1 мл 1% раствора).
Квалифицированная медицинская помощь включает проведение неотложных и отсроченных мероприятий.
Неотложные мероприятия в период мнимого благополучия те же, что и при оказании первой врачебной помощи;
Неотложные мероприятия при отеке легких:
§ оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта;
§ удаление отечной жидкости из дыхательных путей;
§ введение 100–200 мг α-метилпреднизолона внутривенно (каждые 4–6 ч);
§ введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно;
§ введение 2–4 мл 2% раствора фуросемида (лазикса) внутривенно;
§ введение 1000–1500 ЕД гепарина внутривенно (каждые 1–1,5 ч);
§ применение (α-адреноблокаторов (1–2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1–2 мл 0,5% раствора галоперидола);
§ при признаках сердечной недостаточности – введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно);
§ введение 250–300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно.
Отсроченные мероприятия:
§
назначение антибиотиков с профилактической целью
(до 3 млн. ЕД пенициллина,
§ применение витаминных препаратов.
После оказания квалифицированной медицинской помощи проводится эвакуация по назначению. Все пораженные тяжелой и средней степени подлежат лечению в специализированных отделениях госпиталей или лечебных учреждений Министерства здравоохранения; (в стадии развившегося токсического отека легких они нетранспортабельны). Пораженные легкой степени остаются для лечения на этапе квалифицированной медицинской помощи (в военном полевом терапевтическом госпитале, медицинском отряде).
Состоявшие под наблюдением подлежат возвращению в строй при отсутствии через 24 ч симптомов поражения.
Специализированная медицинская помощь включает следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:
§ при токсическом отеке легких – применение стероидных гор-монов (100–200 мг преднизолона внутривенно), мочегонных (фуросемид, лазикс при контроле количества электролитов крови), сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина); для профилактики тромбоэмболии – гепарин 1000 – 1500 ЕД внутривенно каждый час; интубация трахеи и аспирация жидкости из трахеобронхиального дерева, длительная ингаляция кислорода с противовспенивающими средствами; искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (8–15 см.вод. ст.);
§ при острой сосудистой недостаточности – трансфузионная терапия (400 мл полиглюкина внутривенно), вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона или 1–2 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно капельно), стероидные гормоны (100 мг преднизолона внутривенно);
§ при острой сердечной недостаточности – сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно), α-адрено-блокаторы (1 мл 0,25% раствора дроперидола и т. п.), мочегонные.
Комплексное лечение состоит в обеспечении необходимого режима и условий размещения, проведении лечебного питания и медикаментозной терапии.
Режим для больных с отеком легких строго постельный. Обязательны согревание больного, размещение в отдельных палатах, не допускается контакт с больными острыми респираторными заболеваниями.
Диета в первые – вторые сутки голодная, потребление жидкости ограничивается; после третьих cyток – механически и химически щадящая диета.
В комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в системе реабилитации пострадавших входят полноценное витаминизированное питание, применение иммуностимуляторов и средств, ускоряющих репаративные процессы, а также немедикаментозные воздействия – лечебная, особенно дыхательная физкультура, физиотерапевтические процедуры, электроакупунктурные методы и др.
ТОКСИКАНТЫ РАЗДРАЖАЮЩЕГО И СЛЕЗОТОЧИВОГО ДЕЙСТВИЯ (СТЕРНИТЫ И ЛАКРИМАТОРЫ)
Раздражающим называется избирательное действие химических веществ на нервные окончания, разветвляющиеся в покровных тканях, сопровождающееся рядом местных и общих рефлекторных реакций и субъективно воспринимаемое, как неприятное чувство покалывания, жжения, рези, боли и т.д.
Отдельные токсиканты вызывают преимущественное раздражение органа зрения и условно обозначаются как слезоточивые (лакриматоры), другие – слизистой дыхательных путей (стерниты).
Общая токсикологическая характеристика
Раздражающее действие присуще огромному количеству веществ. К числу наиболее известных относятся галогены, альдегиды, кетоны, пары кислот, ангидриды кислот и др. К веществам с избирательным раздражающим действием можно отнести лишь те, для которых концентрация местного (раздражающего) действия в тысячи раз меньше среднесмертельной. Классическими представителями группы являются боевые и полицейские отравляющие вещества раздражающего действия.
Боевые отравляющие вещества при обычной температуре окружающего воздуха, по большей части, находятся в твердом состоянии. Их применение сопряжено с необходимостью использования специальных устройств для создания аэрозолей.
В повседневной жизни, вероятнее всего придется столкнуться с оказанием медицинской помощи пострадавшим от применения газовых «баллончиков» или газовых пистолетов, которые начинены аналогичными газообразными веществами.
В зависимости от симптомов поражения раздражающие вещества условно делят на три группы:
1. Отравляющие вещества, раздражающие преимущественно слизистую глаз «слезоточивые или лакриматоры», к ним относятся: хлорацетофенон, бромбензилцианид.
2. Отравляющие вещества, раздражающие слизистые оболочки носа и верхних дыхательных путей «стерниты или чихательные», к ним относятся: адамсит, дифенилцианарсин.
3. Отравляющие вещества смешанного действия, к ним относятся: CS (Си-Эс), CS 1, CS 2, « Мейс», CR (Си-Ар) и СН (Си-Эч).
Хлорацетофенон: (хлорметилфенилкетон), шифр в армии США –
CN, в чистом виде представляет собой бесцветное кристаллическое вещество с
температурой плавления 59 °С и температурой кипения 245 °С. В воде растворяется
плохо (0,1%), в органических растворителях – хорошо. Максимальная концентрация
паров при температуре
Порог раздражения для хлорацетофенона – 3•10-4 мг/л, предел переносимости – 2•10-3 мг/л; непереносимая токсодоза – 0,005 – 0,01 мг•мин/л; ICt50 для хлорацетофенона, составляет 0,08 г•мин/л. Максимально возможная боевая концентрация паров хлорацетофенона в летних условиях не превышает 0,2 г/м3. Хлорацетофенон при концентрации 0,85 мг/л и экспозиции 10 мин приводит к развитию токсического отека легких co смертельным исходом. В основном применяется в виде твердого аэрозоля (дыма). Средства боевого применения – ручные гранаты, ранцевые распылители и термические генераторы аэрозолей.
Надежную защиту от хлорацетофенона обеспечивает общевойсковой фильтрующий противогаз.
Вещество Си-Эс (о-хлорбензальмалонодинитрил) шифр в армии США – CS, кристаллический порошок белого цвета с температурой плавления 95 °С и температурой кипения 315 °С (с частичным разложением). Давление паров CS незначительно, что указывает на его малую летучесть. Он плохо растворим в воде, хорошо – в органических растворителях (бензоле, хлороформе, ацетоне). Водой гидролизуется медленно, в щелочной среде гидролиз ускоряется. Облако аэрозоля Си-Эс в безветренную погоду сохраняется на местности в течение 10-15 мин. Аэрозоль Си-Эс оказывает сильное раздражающее действие на глаза и верхние дыхательные пути, возможно крапивное действие на влажную кожу.
Вещество Си-Эс обладает невысокой токсичностью (при ингаляционном воздействии LCt50 = 25 г•мин/м3. Порог раздражения – 0,5•10-4 мг/л, непереносимая концентрация – 0,001 мг•мин/л, ICt50 – 0,02 г•мин/м3. Средства боевого применения Си-Эс – авиационные разовые бомбовые кассеты, кассетные боевые части тактических ракет, снаряды ствольной и реактивной артиллерии (в кассетном исполнении), средства ближнего боя (гранаты).
Надежная защита от Си-Эс обеспечивается общевойсковым фильтрующим противогазом.
Вещество Си-Ар (дибензоксазепин) шифр в армии США – СR, желтый порошок с температурой плавления 72 °С, малолетучее соединение. Плохо растворим в воде, хорошо – в органических растворителях. Сравнительно стоек на местности, гидролизуется медленнее, чем Си-Эс, сохраняя в водных растворах раздражающее действие длительное время.
Вещество Си-Ар обладает сравнительно невысокой токсичностью, смертельные поражения возможны лишь при длительном воздействии высоких концентраций аэрозоля а закрытых помещениях (LCt50 – около 100 г•мин/м3). По раздражающему действию Си-Ар превышает Си-Эс в 3–4 раза при аппликации на слизистые оболочки и в 8 раз – при воздействии на роговицу глаза. Си-Ар активнее Си-Эс в 20 раз при накожных аппликациях (крапивное действие). ICt50 Си-Ар составляет 0,001 г•мин/м3.
Пути воздействия Си-Ар на организм, средства боевого применения и защита аналогичны описанным для Си-Эс.
Адамсит (хлорфенарсазин), шифр в армии США – DM) относится к
стернитам. Представляет собой желтое кристаллическое вещество, лишенное запаха,
с температурой плавления
При ингаляционном воздействии аэрозоля адамсита порог раздражения – 10-4 мг/л, предел переносимости – 10-32•10-4 мг/л, непереносимая токсодоза – 2-5•10-3 мг•мин/л. ICt50 адамсита – 0,03 г•мин/м3, LCt50 – 30 г•мин/м3. Средствами боевого применения адамсита являются дымовые шашки и пиротехнические смеси. Общевойсковой фильтрующий противогаз обеспечивает надежную защиту от адамсита.
Патогенез токсического эффекта
Возможны два способа действия химических веществ на нервные окончания:
§ прямое (ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы возбудимой мембраны и т.д.), приводящее к нарушению метаболизма в нервных волокнах и их возбуждению;
§ опосредованное активацией процессов образования в покровных тканях брадикинина, простогландинов, серотонина и других биологически активных веществ, которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных волокон.
Сигналы, воспринимаемые чувствительными нейронами, передаются на нервные окончания желатинозной субстанции и чувствительного ядра спинного мозга (кожа), а также тройничного нерва (глаза, носоглотка, дыхательные пути) – первичных центров обработки информации, поступающей с периферии. Отсюда сигналы по нервным связям иррадиируют в вегетативные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, ответственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими веществами: блефароспазма, слезотечения, ринореи, саливации, (ядра лицевого и глазодвигательного нервов), чихания, кашля (ядра солитарного тракта), замедления сердечной деятельности, частоты дыхания, рефлекса Геринга-Бреейра (ядра блуждающего нерва, дыхательный и сосудодвигательный центр).
Клиническая картина поражения
Поражения стернитами
При поражении стернитами раздражения верхних дыхательных путей возникают сразу после контакта с ОВ. Появляется чувство щекотания, болезненности, жжения в носу и глотке, затем царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди. Одновременно присоединяются головная и зубная боль, боль в деснах и челюстях, в области ушей. Это состояние сопровождается обильной ринореей, сухим мучительным кашлем, чиханием, слюнотечением, тошнотой, рвотой, болями в животе, значительно реже ощущением песка в глазах. Объективные данные не всегда соответствуют интенсивности субъективных ощущений. На слизистых носа и зева обнаруживается гиперемия, отмечается набухлость слизистых оболочек носовых раковин и умеренная отечность языка. При крайне сильном раздражении могут быть рефлекторные нарушения дыхания, сердечной деятельности: урежение числа сердечных сокращений, повышение артериального давления, замедление дыхания, а иногда апноэ.
После выхода из очага поражения перечисленные симптомы через 10-20 мин ослабевают, а спустя несколько часов исчезают, лишь в отдельных случаях они сохраняются несколько дней.
По степени тяжести поражения стернитами разделяются в основном на три группы. При поражении легкой степени происходит раздражение верхних дыхательных путей и клиническая картина ограничивается умеренными болевыми ощущениями, чиханием, жжением в носу и носоглотке. При поражении средней степени вовлекаются и средние отделы дыхательных путей; появляются боли за грудиной, в лобных пазухах и челюстях; неудержимое чихание, обильная ринорея, саливация, раздражение глаз. При поражении тяжелой степени кроме раздражения и воспаления слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы наблюдаются симптомы общерезорбтивного действия (мышечная слабость, расстройства чувствительности в виде анестезии и парестезии и др.). Течение отравления благоприятное, выздоровление наступает через 1–2 нед. Однако возможны последствия: стойкая гиперемия слизистых носа, зева и гортани, в отдельных случаях – хронический бронхит. После тяжелых отравлений могут формироваться типичные для отравлений соединениями мышьяка миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, нефропатия и др.
Поражения лакриматорами
Поражения слезоточивыми раздражающими
веществами характеризуются резким раздражением, конъюнктивы и роговицы. Через
10–15 с контакта возникает чувство рези и жжения в глазах, светобоязнь и
головная боль, сопровождающиеся слезотечением. В зависимости от длительности
контакта интенсивность явлений выражена различно.
При поражении легкой степени
незначительное чувство жжения в глазах, умеренное слезотечение быстро проходят
после выхода из зараженной атмосферы. При поражениях средней степени раздражение
глаз выражено сильнее (резкий конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение,
блефароспазм, боль в области орбит), оно сохраняется в течение нескольких часов
после прекращения контакта с веществом. При поражениях тяжелой степени кроме
значительно выраженных глазных симптомов отмечают раздражение верхних
дыхательных путей (жжение в горле, ринорея, кашель с обильной мокротой, афония)
и признаки общетоксического действия (головокружение, сильную головную боль,
тошноту, рвоту, иногда слабость). Длительность лечения составляет 4-5 сут,
осложнения и последствия не отмечаются.
Особенности поражения CS (CR, CH)
Особенности поражения этими веществами проявляются в том, что оно обладает сильным раздражающим и слезоточивым действием, раздражает кожу, вызывает тошноту, рвоту. Через 30 – 60 с после начала действия возникают мучительная резь и жжение в глазах, слезотечение, боли в области орбит и головная боль. Одновременно пострадавший испытывает ощущение жжения в носоглотке и за грудиной, нехватку воздуха, сдавление в груди. Появляются кашель, обильная саливация и ринорея. Быстро присоединяются тошнота и рвота. На влажной коже Си-Эс вызывает гиперемию, сильное жжение, но могут образоваться и пузыри.
Профилактика и оказание медицинской помощи
Предупредить поражение можно своевременным использованием средств защиты органов дыхания и глаз (противогаз). При возникновении поражения необходимо удалить частицы раздражающих веществ путем полоскания рта и носоглотки (а при необходимости лица и рук) водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. При поражении глаз для удаления частиц раздражающих веществ, необходимо промыть глаза водой из фляги; тереть глаза нельзя, так как при этом усиливается раздражение и легко внедряется инфекция.
Для устранения рефлекторных нарушений прибегают к ингаляции фицилина. При стойком болевом синдроме целесообразно использование местных анестетиков (1% раствор дикаина или 2% раствор новокаина – в конъюнкитвальный мешок; смазывание слизистой носоглотки 1% раствором новокаина). Обычно этих мер оказывается достаточно для устранения симптомов поражения раздражающими веществами. При тяжелых формах поражения, в том числе и при действии Си-Эс, необходимо применение симптоматических средств: при мучительном кашле – кодеина, при головных и невралгических болях – метамизола натрия. Стойкий болевой синдром иногда удается устранить лишь с помощью наркотических аналгетиков. Лица, подвергшиеся воздействию раздражающих веществ в очень высоких концентрациях, нуждаются в мероприятиях по предупреждению токсического отека легких.
Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Медицинская сортировка пораженных раздражающими веществами проводится с выделением следующих групп:
§ пораженных, нуждающихся в неотложной помощи (выраженный болевой синдром, расстройство дыхания, общерезорбтивные явления, блефароспазм), которым медицинская помощь оказывается в первую очередь;
§ пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена (умеренно выраженные признаки поражения верхних дыхательных путей или глаз).
Первая помощь включает:
§ в очаге поражения: надевание противогаза; вдыхание фицилина или противодымной смеси (раздавленную ампулу заложить в подмасочное пространство противогаза);
§ вне очага поражения: обильное промывание глаз водой из фляги, полоскание полости рта, носоглотки; при раздражении дыхательных путей – ингаляцию фицилина.
Доврачебная помощь оказывается только при резком и длительном раздражении. Она включает следующие мероприятия:
§ повторную ингаляцию фицилина или противодымной смеси;
§ обильное промывание глаз, полости рта и носоглотки, обмывание кожи лица и рук 2% раствором натрия гидрокарбоната;
§ при сильной рези в глазах – введение за веко глазной лекарственной пленки с дикаином;
§ при подозрении на попадание раздражающих веществ в желудок – беззондовое промывание желудка.
Первая врачебная помощь предусматривает:
§
применение аналгезирующих средств (ингаляция
фицилина, местно – глазные капли с 0,5% раствором дикаина, внутрь
§ при резком болевом синдроме – 1 мл 2% раствора промедола подкожно;
§ повторное обильное промывание полости, рта, глаз, кожи лица и рук 2% раствором натрия гидрокарбоната;
§ при эритематозных дерматитах – смазывание кожи 0,5% преднизолоновой мазью;
§ при тяжелых состояниях (резорбция мышьяка)– инъекция 1 мл кордиамина и 5 мл 5 % раствора унитиола внутримышечно;
§ при подозрении на попадание раздражающих веществ в желудок – зондовое промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата с последующим введением внутрь 10–20 мл 5% раствора унитиола.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается при тяжелых поражениях. Она включает:
§ применение анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно);
§ назначение противозудных средств (2 мл 1% paствора димедрола внутримышечно), обтирание пораженных участков кожи 1% раствором ментола и димедрола;
§ при сохраняющемся поражении глаз – применение глазных капель с 0,5% раствором дикаина;
§ при симптомах резорбции мышьяка введение по 5 мл 5% раствора унитиола внутримышечно 4–6 раз в первые сутки и далее по схеме (см. ст. 52), сердечных гликозидов при явлениях несостоятельности сердечной деятельности (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно), вазопрессоров (1 мл 1% раствора мезатона или 1–2 мл 0,02% раствора норадреналина гидротартрата внутривенно медленно), ингаляции кислорода, кислородно-воздушной смеси;
§ в случаях преобладания нервно-психической симптоматики назначают седативные средства и транквилизаторы.
Как правило, лечение тяжелопораженных раздражающими веществами заканчивается на этапе квалифицированной медицинской помощи.
ТОКСИКАНТЫ, ОБЩЕЯДОВИТОГО ДЕЙСТВИЯ
Токсиканты общеядовитого действия, поступая в кровь, оказывают общее влияние на организм, угнетая ряд ферментативных систем, которые участвуют в окислительных процессах. Главным следствием этого являются нарушения в усвоении кислорода тканями или гемоглобином крови. Наибольшее значение в патогенезе имеет поражение центральной нервной системы, обладающей особой чувствительностью к этим отравляющим веществам. Общеядовитые токсиканты – быстродействующие вещества. Главнейшие представители их – гематотоксиканты (окись углерода, нитриты и другие метгемоглобинобразователи) и токсиканты, нарушающие тканевое дыхание (цианиды).
Общая характеристика токсикантов, нарушающих функцию клеток крови (гематотоксикантов)
Гематотоксичность это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, избирательно нарушать функции клеток крови или ее клеточный состав (как в сторону уменьшения, так и увеличения числа форменных элементов). Важнейшими функциями клеток крови являются: кислородтранспортная, гемостатическая, обеспечение иммунитета. Нарушение числа форменных элементов может явиться следствием прямого разрушения клеток в кровяном русле, повреждения процессов клеточного деления и созревания в кроветворных органах, поступления зрелых элементов в кровь.
Частыми проявлениями гематотоксичности являются: нарушение свойств гемоглобина (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия), анемии (в том числе гемолитические), тромбоцитопении, лейкопении, лейкемии.
Нарушение функций гемоглобина
Одна из важнейших функций крови – транспорт кислорода от легких к тканям. Транспорт кислорода осуществляется двумя способами:
§ в форме соединения – гемоглобином;
§ в форме раствора – плазмой.
В растворенном состоянии плазмой крови переносится около 0,2 мл О-
на 100 мл крови. В связанной с гемоглобином форме эритроциты переносят в 100
раз больше кислорода (20 мл на 100 мл крови).
В результате взаимодействия кислорода с гемоглобином образуется нестойкое соединение оксигемоглобин (HbО)
При повышении парциального давления кислорода в среде (сатурация крови в легких) содержание НbО увеличивается и при 100 mmHg приближается к 100%. При понижении парциального давления О- (в тканях) НbО распадается, при этом кислород выделяется в среду и утилизируется тканями организма. Процесс насыщения и рассыщения гемоглобина О- описывается S-образной кривой. Такая форма зависимости между рО- и %НbО есть следствие явления взаимодействия субъединиц гемоглобина в молекулярном комплексе (гем-гем взаимодействие), физиологический смысл которого – обеспечение максимально возможного выделения кислорода в ткани при незначительном различии парциального давления газа в крови и тканях (рО2 крови – около 40 mmHg; рО2 тканей – около 20 mmHg; выделяется около 50% связанного кислорода).
Таким образом, вещества, взаимодействующие с гемоглобином и изменяющие его свойства, будут существенно нарушать кислородтранспортные свойства крови, вызывая развитие гипоксии гемического типа.
Отравления метгемоглобинобразователями
В процессе жизнедеятельности железо гемоглобина постоянно окисляется, превращаясь из двухвалентной в трехвалентную форму. Гемоглобин, железо которого трехвалентно, называется метгемоглобином. Метгемоглобин не участвует в транспорте кислорода, поэтому в нормальных эритроцитах постоянно идет процесс восстановления образующегося метгемоглобина в гемоглобин. Эритроциты, содержащие метгемоглобин, склонны к гемолизу. Физиологический уровень метгемоглобина в крови – менее 1%. Высокое содержание метгемоглобина, развивающееся как правило в результате действия некоторых токсикантов, приводит к нарушению кислородтранспортной функции крови, а спустя некоторое время и гемолизу, что сопровождается снижением парциального давления кислорода в тканях, развитию тяжелой гипоксии.
Причины метгемоглобинообразования
Метгемоглобинемией называется состояние, при котором в крови определяется более 1% метгемоглобина. Приобретенная метгемоглобинемия развивается в результате действия на организм некоторых лекарств, промышленных и экотоксикантов, которые либо непосредственно окисляют железо, входящее в структуру гемоглобина, либо метаболизируют в организме с образованием реактивных продуктов, обладающих этим свойством.
Известно большое количество веществ, приводящих к образованию метгемоглобина. (таб. 24).
Таблица 24
Перечень основных метгемоглобинобразователей
|
аминофенол аммония нитрат анилин (и его производные) антипирин арсин бензол и его производные бензокаин диаминодифенилсульфон диметиламин динитрофенол динитротолуол гидразин гидрохинон гидроксиламин лидокаин метиленовый синий нафтиламин нитриты (в т.ч органические) нитропрусид натрия |
оксиды азота нитрофураны нитроглицериннитрофенол озон перекись водорода пиридин сульфанол сульфаниламиды сульфатиазол сульфоны тринитротолуол фенацетин фенолы фенилендиамин фенилгидразин хлораты хлоранилин хлорбензол хлорнитробензол |
Краткая характеристика некоторых метгемоглобинообразователей
Анилин
Анилин – вязкая, бесцветная жидкость, темнеющая на свету и воздухе. Применяется в производстве лекарственных веществ, антиоксидантов, фотоматериалов, красителей и др.
Действуя ингаляционно, через кожу и желудочно-кишечный тракт анилин может вызывать тяжелую патологию. По мимо метгемоглобинемии развивается гемолитическая анемия с образованием телец Гейнца.
Механизм действия анилина до конца не установлен. Метаболиты анилина: фенилгидроксиламин, 2-аминофенол, 4-аминофенол – вызывают образование метгемоглобина in vitro. Полагают, что с учетом скорости накопления каждого из упомянутых метаболитов в организме и их индивидуальной активности, относительное значение фенилгидроксиламина, 2-аминофенола и 4-аминофенола в образовании метгемоглобина при отравлении анилином может быть оценено соответственно, как 100:4:1
Поскольку анемия развивается спустя несколько суток после острой интоксикации анилином, по завершения лечебных мероприятий по поводу метгемоглобинемии, отравленные анилином должны находиться под наблюдением врача в течение относительно длительного времени.
Нитриты
Эффект могут вызывать как органические, так и неорганические вещества, содержащие в молекуле нитрогруппы. Неорганические нитриты это соли азотистой кислоты (азотистокислый натрий – NaNO2). Кристаллические вещества, хорошо растворимые в воде. Они применяются в производстве органических красителей. Органические нитриты представляют собой эфиры азотистой кислоты (амилнитрит, пропилнитрит и т.д.), содержащие в молекуле одну или несколько нитритных групп (-О-N=О), связанных с органическим радикалом. Это бесцветные или бледно-желтые летучие жидкости, плохо растворимые в воде. Используются в органическом синтезе и как сосудорасширяющие и спазмолитические средства (нитроглицерин и др.). Нитриты – типичные метгемоглобинообразователи.
Прием нитроглицерина может приводить к образованию метгемоглобина. Обычная доза препарата (4,8 мг под язык) не вызывает клинически значимого эффекта (до 0,5%). Патологическое состояние может сформироваться при приеме очень большой дозы вещества лицами с анемией, почечной или печеночной недостаточностью.
Встречаются токсикомании, обусловленные пристрастием к ингаляции амилнитрита, бутилнитрита и других летучих нитросоединений. По свидетельству токсикоманов эти вещества вызывают длительно продолжающееся ощущение оргазма. В таких случаях имеется реальная угроза смертельной интоксикации метгемоглобинобразователями. У лиц с врожденной недостаточностью эритроцитов, например дефицитом Г-6Ф-ДГ, ингаляция веществ может привести к массивному гемолизу.
Определенную опасность представляют также нитраты – производные азотной кислоты (азотнокислый натрий – NaNO3), вещества, содержащие в молекуле нитрогруппу. Попав в организм эти вещества могут превращаться в нитриты. В печени это превращение активирует глутатион-зависимая нитратредуктаза; в желудочно-кишечном тракте ряд микроорганизмов, таких как Escherichia coli, Pseudomonas aurogenosa и др. обладают способностью восстанавливать нитраты до нитритов.
Основные источники нитратов в пище – овощи, мясные продукты, фрукты, соки. Большое количество нитратов в сельской местности может содержаться в колодезной воде. Причина этого – проникновение в воду поверхностных вод, кантаминированных нитрат-содержащими удобрениями. Ретроспективные исследования показали, что уровень нитратов в питьевой воде не должен превышать 45 ppm (в пересчете на NO3).
Особенно чувствительны к нитратам дети. Впервые метгемоглобинемия у грудных детей, вызванная питьевой водой, содержащей нитраты, описана в 1945г. Comly. Причины явления обусловлены низкой кислотностью желудка и, как следствие этого, высокой активностью нитрат-редуцирующей флоры кишечника, пониженной (вплоть до 4 месячного возраста) активностью НАДН-метгемоглобинредуктазы, более высоким, в сравнении со взрослыми, потреблением жидкости на килограмм массы. Наконец, детям, как правило, дают воду после кипячения, вследствие чего концентрация нитратов в ней повышается.
Проявления метгемоглобинемии
Выраженность симптомов зависит от содержания метгемоглобина в крови. Основным проявлением является цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Цвет цианотичных участков кожи от синеватого до шоколадного; слизистые более коричневого, чем синего цвета.
Необходимо отличать периферический и центральный цианоз.
Периферический цианоз является следствием нарушения гемодинамики и недостаточной гемоперфузии периферических органов. Наиболее ранние проявления – синюшная окраска носа и ногтевых лож. Причина цианоза – избыточное содержание восстановленного гемоглобина вследствие усиленной экстракции кислорода тканями, плохо снабжаемыми кровью (сердечная недостаточность).
Центральный цианоз развивается при повышенном содержании в крови
сульфогемоглобина (более
Таблица 25
Проявления метгемоглобинемии различной степени выраженности
|
Содержание метгемоглобина (%) |
Проявления |
|
0 – 15 |
Отсутствуют |
|
15 – 20 |
"шоколадная кровь», цианоз |
|
20 – 45 |
Возбужденность, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, беспокойство, оглушенность, головная боль, тахикардия |
|
45 – 55 |
Угнетение сознания |
|
55 – 70 |
Ступор, судороги, кома, брадикардия, аритмии |
|
> 70 |
Сердечная недостаточность, смерть |
При периферическом цианозе и повышенном содержании восстановленного гемоглобина в крови показана ингаляция кислорода. При наличии метгемоглобина или сульфогемоглобина в крови оксигенотерапия не приводит к устранения цианоза.
Отдельные ксенобиотики способны, в зависимости от условий вызывать образование как сульф-, так и метгемоглобина. Образование сульфгемоглобина сдвигает кривую диссоциации оксигемоглбина вправо, т. е. происходит облегчение отдачи кислорода кровью тканям. В этой связи на фоне выраженного цианоза отмечается лишь незначительная одышка. Артериальная кровь приобретает коричневатый оттенок. Как правило сульфгемоглобинемия не достигает уровня опасного для жизни. Дифференцировать сульфгемоглобинемию от метгемоглобинемии можно с помощью спектрофотометрических методов исследования крови.
Лабораторная диагностика
Ряд простейших методических приемов позволяет иногда выявить наличие метгемоглобина в крови. Если пигмента в крови более 15%, капля крови окрашивает фильтровальную бумажку в «шоколадный» цвет, хорошо выявляемый при сравнении с цветом нормальной крови. Пропускание кислорода через венозную кровь изменяет ее вишневый цвет на алый. Кровь, содержащая метгемоглобин, не меняет при этом окраску. Диагностическими признаками массивного метгемоглобинообразования является коричнево-черное окрашивание мочи, а также появления в ней белка.
Необходимо помнить, что у больных с выраженной анемией даже незначительное содержание метгемоглобина в крови может вызвать глубокую гипоксию. Поэтому обследование должно обязательно сопровождаться подсчетом эритроцитов и определением общего гемоглобина.
Принципы оказания помощи
Лечение острых интоксикаций метгемоглобинообразователями включает предотвращение дальнейшего поступления ксенобиотика в организм, оксигенацию крови, введение средств, превращающих метгемоглобин в гемоглобин, нормализацию кислотно-основного равновесия, поддерживающую, симптоматическую терапию. При авариях на производствах, сопровождающихся проливами токсикантов, необходимо проводить полную санитарную обработку пораженных. Лечение показано при появлении признаков интоксикации (таб. 15).
Антидотом метгемоглобинообразователей является метиленовый синий (тетраметилтионин хлорид). Препарат назначают лицам с уровнем метгемоглобинемии более 30%. В случае сопутствующей анемии, показатель может быть значительно ниже. Метиленовый синий восстанавливает метгемоглобин в течение 1 – 2 часов.
Окислительно-восстанолвительная система, формируемая метиленовым синим действует обратимо и при введении необоснованно высокой дозы препарата может произойти дополнительное метгемоглобинообразование.
Метиленовый синий вводят внутривенно в количестве 0,1-0,2 мл/кг 1% раствора (1-2 мг/кг). Если симптомы интоксикации не устраняются, через час следует повторить введение. Рекомендуется перед повторным введением определить уровень метгемоглобина в крови.
У леченых больных в течение некоторого времени после исчезновения симптоматики может сохраняться цианоз, что обусловлено с одной стороны способностью препарата окрашивать кожу, с другой бессимптомным течением метгемоглобинемии с уровнем менее 30%.
Токсичными дозами метиленовой сини являются 7-15 мг/кг. Как уже указывалось, причина токсического действия состоит в способности окисленной формы вещества окислять гемоглобин. Развиваются гемолиз, гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, анемия, иногда в крови появляются тельца Гейнца. Побочные эффекты, развивающиеся при использовании метиленового синего включают беспокойство, головную боль, спутанность сознания, тошноту, рвоту, абдоминальные боли, тремор, учащение сердцебиений. На ЭКГ – снижение амплитуды зубцов Т и R.
Непосредственно взаимодействовать с токсикантами в эритроцитах способна аскорбиновая кислота. Однако скорость процесса низка, и в этой связи препарат назначают лишь в случае метгемоглобинемии, обусловленной дефицитом редуктаз.
Отравление угарным газом
Карбоксигемоглобин образуется при действии на организм монооксида углерода (СО), так называемого угарного газа, а также при отравлении карбонилами металлов, прежде всего никеля и железа (Ni(CO)4; Fe(CO)5).
Общая характеристика токсиканта и патогенез поражения
СО представляет собой бесцветный газ, лишенный запаха. Основным источником его являются процессы неполного сгорания топлива (древесины, угля, газа, бензина, дизельного топлива и т.д.), поэтому вещество содержится в больших количествах в выхлопных газах двигателей автомобилей, в атмосфере плохо вентилируемых производственных и бытовых помещений, в которых эксплуатируют устройства по сжиганию топлива, в воздухе помещений, охваченных пожаром. Единственный способ поступления газа в организм – ингаляционный.
Сродство монооксида углерода к гемоглобину в 200-300 раз выше, чем у кислорода, поэтому при поступлении в организм вещество связывается с двухвалентным железом гемоглобина, с образованием карбоксигемоглобина, не способного к транспорту кислорода.
Появление карбоксигемоглобина в крови нарушает явление гем-гем взаимодействия, что затрудняет диссоциацию оксигемоглобина и в еще большей степени ухудшает оксигенацию тканей. Тяжесть клинической картины отравления угарным газом определяется:
§ содержанием карбоксигемоглобина в крови;
§ потребностью организма в кислороде;
§ интенсивностью физической активности пострадавшего.
В состоянии равновесия СО, в концентрации 1 объемная часть на 1500 объемных частей воздуха, превращает 50% гемоглобина крови в карбоксигемоглобин. Как правило, в реальных условиях, концентрация 0,1% СО во вдыхаемом воздухе обусловливает образование около 10% карбоксигемоглобина в крови. Экспозиция 0,5% СО в течение часа при умеренной физической активности сопровождается образованием 20% карбоксигемоглобина, при этом пострадавший начинает испытывать неприятные ощущения, предъявляет жалобы на головную боль. Интоксикация средней степени тяжести развивается при содержании крабоксигемоглобина 30-50%, тжелая – около 60%, смертельная – более 66%.
Связь СО с гемоглобином обратима. Поэтому при удалении пострадавшего из атмосферы, содержащей газ, происходит его быстрая элиминация из организма.
Имеются данные, что СО взаимодействует также с миоглобином тканей (сродство в 14-50 раз выше, чем к кислороду), пероксидазой, медь-содержащими ферментами (тирозиназа), различными цитохромами (в том числе цитохромом а, цитохромом Р-450 и т.д.).
Kлиническая картина поражения
В зависимости от концентрации СО в воздухе, длительности экспозиции и особенностей организма поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени, а также бывают атипичные формы поражений.
При легкой степени поражения наблюдаются сильная головная боль (преимущественно в височной и лобных областях), головокружение, пульсация височных артерий, шум в ушах, одышка, слабость, тошнота, нередко рвота и обморочное состояние, шаткая походка. Эти симптомы после прекращения воздействия СО через несколько часов исчезают, но головная боль держится длительно (до суток и более).
При средней степени отравления все эти симптомы выражены очень сильно. Отмечается мышечная слабость и нарушения координации движений. Нередко развивается адинамия. Одышка усиливается, пульс частый, артериальное движение понижено, сознание затемнено, теряется ориентировка во времени и пространстве, может быть потеря сознания или «провалы памяти», иногда сонливость и оцепенение. На лице появляются ярко-алые пятна, соответствующие цвету карбоксигемоглобина. Иногда бывают фибрилляции мышц лица и туловища, часто тошнота и рвота. После соответсвующего лечения сознание вскоре полностью восстанавливается и состояние улучшается, но в течение нескольких суток наблюдаются головные боли, слабость, головокружение, повторная рвота, плохой сон и другие симптомы нервно-сосудистой дистонии.
При тяжелой степени поражения наблюдаются полная потеря сознания и коматозное состояние, которые могут быть длительными (до 10 ч и более). При этом кожные покровы, в особенности лицо, имеют ярко-алый цвет, но конечности могут быть цианотичными или бледными. Пульс частый, до 100–120 ударов I минуту, артериальное давление резко снижено. Дыхание нарушено, глубокое, может быть аритмичное. Температура тела повышается до 38–40°С. Мышцы напряжены, может быть ригидность конечностей, сухожильные рефлексы повышены. Временами возможны приступы тонических или тонико-клонических судорог. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СоНЬ до 50% и более.
В дальнейшем может наступить паралитическая стадия поражения (кома): расширение зрачков, нарушение корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет, коллапс, арефлексия, паралич дыхательного центра. Прогноз определяется продолжительностью и глубиной коматозного состояния. Коматозное состояние более суток плохой прогностический признак.
В благоприятных случаях больного выводят из коматозного состояния, но длительное время он может находиться в состоянии оглушения, иногда появляется ретроградная амнезия. Могут быть различные тяжелые осложнения: отек легких той или иной степени тяжести, пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, парезы и параличи конечностей, невриты, расстройства мочеиспускания, иногда нарушения цветоощущения. Часто наблюдаются нервно-трофические нарушения со стороны кожи, пролежни, местные отеки, экзема, геморрагические высыпания. Описаны осложнения в виде психозов: маниакальные состояния, галлюцинаторный бред, ослабление памяти. Полное выздоровление наступает через 23 недели, а при осложнениях– значительно позднее.
Атипичные формы отравлений окисью углерода
Апоплексическая (молниеносная) форма наблюдается при очень высоких концентрациях СО в атмосфере. Пораженный быстро теряет сознание, после кратковременного приступа судорог через несколько минут наступает смерть от паралича дыхательного центра.
Синкопальная форма характеризуется резким снижением артериального давления, анемией мозга, быстрой потерей сознания, запустеванием периферических сосудов. Кожные покровы приобретают бледную восковидную окраску («белая асфиксия»).
Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно низких концентрациях СО в воздухе и условиях нервной напряженности. При этом наступает состояние эйфории или экзальтации, которое маскирует картину отравления и предстоящей опасности. Однако состояние эйфории может вскоре смениться внезапной потерей сознания или обмороком вследствие прогрессирующего отравления и анемии мозга.
Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами характеризуется тем, что помимо симптомов поражения окисью углерода наблюдаются симптомы действия нитрогазов: раздражение слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах, слезотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются воспалительные изменения – конъюнктивит, трахеобронхит, а при высоких концентрациях – отек легких.
Хронические отравления окисью углерода возможны в производственных условиях (котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших городов и т. д.). Симптоматика хронических отравлений может варьировать. Характерны головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность пульса, понижение аппетита, исхудание, выпадение волос. Содержание СоНb в крови, непостоянно, около 10-20%.
Диагностика поражении и определение карбоксигемоглобина
Диагностика поражений основывается на, учете обстоятельств и условий отравления (при возможности необходимо сделать анализ воздуха помещения, на окись углерода, используя хлорпал-ладиевую бумажку или другие методы), клинической картине и анализе крови на карбоксигемоглобин.
Судорожные состояния, возникающие при отравлении окисью углерода, следует отличать от судорог, развивающихся в результате интоксикации ФОВ.
Для диагностики оксиуглеродной интоксикации доказательны:
§ нормальный уровень холинэстеразы при биохимическом исследовании;
§ отсутствие лечебного эффекта на введение атропина;
§ положительные результаты при раннем проведении исследования крови на карбоксигемоглобин.
Для диагностики отравления окисью углерода наиболее доказательно обнаружение в крови спектроскопическим или химическим путем карбоксигемоглобина.
В качестве простейших проб на карбоксигемоглобин предварительно у постели пострадавшего могут быть использованы:
1.Проба с дистиллированной водой. Каплю исследуемой крови вводят в пробирку с водой (разведение примерно 1:300). При наличии карбоксигемоглобина вода окрашивается в розовый цвет, нормальная кровь дает коричневый оттенок.
2. Проба с танином. К исследуемой крови, разведенной в воде (1:9), добавляют несколько капель 3% водного раствора дубильной кислоты. При наличии в крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловато-коричневый цвет.
3. Проба с формалином. К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется; нормальная кровь приобретает грязно-бурую окраску.
Все пробы на карбоксигемоглобин приобретают особую доказательность при сопоставлении исследуемой крови с нормальной.
Профилактика и лечение
Важнейшее значение в профилактике отравлений окисью углерода имеют мероприятия, направленные на устранение причин, их вызывающих. К ним относятся:
§ исправность отопительных приборов, особенно в подвижных объектах;
§ правильная топка печей (за 2 ч до отхода ко сну; не следует рано закрывать вьюшки;
§ устранение возможности вытекания бытового газа;
§ правильное использование бытовых газовых приборов (опасность нагрева посуды с широким дном без высокой подставки, завал вытяжных труб у газовых колонок);
§ возможность скопления выхлопных газов от автомобилей (в гаражах и кабинах);
§ возможность большого скопления окиси углерода во время пожаров, в том числе лесных, а также в закрытых помещениях. Для работы в подобных условиях к фильтрующему противогазу необходимо дополнительно присоединять гопкалитовый патрон или использовать изолирующий противогаз.
Медицинская помощь при отравлениях окисью углерода состоит в проведении мероприятий, направленных на улучшение дыхания и сердечной деятельности, а также на ускорение диссоциации карбоксигемоглобина.
Наиболее эффективна ингаляция кислорода под давлением (оксигенобаротерапия). Оптимальные режимы оксигенобаротерапии–кислород под давлением 2 атм в течение 1–2 ч. Оксигенобаротерапия позволяет компенсировать недостаток кислорода в организме и значительно ускорить диссоциацию карбоксигемоглобина. При отсутствии барокамер назначается ингаляция кислорода или карбогена. Если самостоятельное дыхание резко ослаблено, вдыхание кислорода необходимо сочетать с проведением искусственного дыхания.
При резком ослаблении дыхания назначается этимизол или цититон внутривенно, повторное вдыхание карбогена в течение 10–15 мин, длительное дыхание кислородом. Подкожно–сердечно-сосудистые средства: кордиамин, кофеин; внутривенно – раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Покой, тепло (грелки, горчичники). При наклонности к коллапсу–подкожно мезатон, адреналин с кофеином, внутривенно–норадреналин. При резком возбуждении и судорогах–бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом. При рвоте–раствор аминазина внутримышечно.
Лечение отравлений окисью углерода, помимо указанных выше методов, направленных на различные звенья в цепи развития токсического действия СО, предполагает широкое использование симптоматических средств и различных воздействий, способствующих быстрейшей нормализацией нарушенных функций. Выбор путей и методов неспецифической терапии диктует опыт врача, но каким бы опытным ни был врач и какой совершенной ни была вся дальнейшая терапия, судьба пострадавшего в первые часы возникновения интоксикации, в период борьбы с гипоксией и деблокирования гемоглобина и железосодержащих ферментов.
Токсиканты, изменяющие число форменных элементов крови
Токсическое действие некоторых веществ может сопровождаться существенным нарушением клеточного состава крови. Наиболее значимыми проявлениями интоксикаций являются: анемии (гемолитическая, апластическая), лейкопении, тромбоцитопении, лейкемии.
Гемолитические анемии
Среди анемий химической этиологии, гемолитические – встречаются наиболее часто.
Таблица 26
Вещества, вызывающие гемолиз
|
анилин сурма арсин (мышьяковистый водород) бромат калия бензол хлорат калия (натрия) хлористый метил хлороформ медь динитробензол фенол гидрохинон лецитин мезантоин |
нафтален нитриты нитраты свинец сульфоны толуол трибромметанол тринитробензол тринитротолуол нитробензол цинкэтиленбисдитиокарбамат яды пауков яды змей |
Часть веществ, относящихся к первой группе (таб. 26), такие как бензол, толуол, динитробензол, хлороформ действуют непосредственно на мембрану эритроцитов разрушая ее. Другие являются метгемоглобинообразователями, и развивающийся при интоксикации ими гемолиз является вторичным явлением.
Гемолитики разрушают эритроциты и гемоглобин выходит в плазму крови. Растворенный в плазме гемоглобин способен связывать кислород в такой же степени, как и заключенный в эритроциты. Поэтому в первые часы после острого воздействия токсикантов клиника гипоксии практически не выражена. Однако гемолиз сопровождается:
§ существенным повышением коллоидно-осмотических свойств крови (содержание белка в плазме возрастает с 7 до 20%);
§ ускоренным разрушением гемоглобина. В эритроцитах гемоглобин сохраняется в среднем около 100 дней, т.е. весь период жизни клетки. В случае тяжелого гемолиза, когда содержание эритроцитов падает до 800 тыс. в мм3, уже через сутки уровень Нb составляет менее 30% от нормы;
§ затруднением диссоциации оксигемоглобина и, следовательно, ухудшением оксигенации тканей. Одна из причин явления существенно более низкое содержание в плазме крови, в сравнении с эритроцитами, основного биорегулятора сродства кислорода к гемоглобину – 2,3-дифосфоглицерата;
§ нефротоксическим действие гемоглобина, свободно циркулирующего в плазме крови.
Указанные особенности являются важными элементами патогенеза острых интоксикаций гемолитиками.
Краткая характеристика некоторых токсикантов
Мышьяковистый водород (Арсин – AsH3)
Арсин – бесцветный газ, без запаха. Используется в химическом синтезе, а также выделяется при зарядке аккумуляторных батарей. Острое воздействие арсином в высоких концентрациях сопровождается быстрым развитием гемолиза с последующим формированием почечной недостаточности. В ходе различных аварий на производствах отравление получили несколько сот человек. Летальность составляет более 20%. Экспериментально установлено, что гемолитический эффект обусловлен снижением содержания глутатиона в эритроцитах. Кратковременная ингаляция токсиканта в концентрации 250ppm, а также ингаляция в течение 30 мин арсина в концентрации 25 – 50ppm смертельна; 10ppm вызывает гибель пострадавших при длительной многодневной ингаляции.
Периоду клинических проявлений интоксикации предшествует скрытый период. Как правило более короткому скрытому периоду соответствует более тяжелое течение интоксикации.
Клинические признаки и проявления отравления арсином отражают процессы, связанные с развивающимся гемолизом эритроцитов. Арсин не вызывает явлений раздражения слизистых оболочек в концентрации до 2 ppm. В этой связи контакт с веществом в относительно высоких концентрации может проходить практически бессимптомно. Первые признаки интоксикации включают гемоглобинурию, беспокойство, слабость, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе. После скрытого периода, обычно продолжающегося от 2 до 24 часов, появляется желтуха, сопровождающаяся анурией или олигурией. Отмечается угнетение эритроидного ростка костного мозга.
Характерна триада симптомов: анемия, боли в животе, гематурия. Частым осложнением отравления является токсический отек легких.
Лечение начинается немедленно после удаления пострадавшего из зараженной атмосферы. При содержании гемоглобина в плазме крови более 1,5 мг/ мл показано обменное переливание крови. В плане профилактики почечной недостаточности, в случае развития гемолиза, эффективным может оказаться мероприятие по ощелачиванию мочи. Использование хелатирующих агентов при отравлении арсином оказывается малоэффективным.
Тринитротолуол
Отравления тринитротолуолом встречаются на производствах взрывчатых веществ и при воздействии пороховых газов. Основные пути поступления в организм: ингаляционный и через кожу. Проявления гематотоксического действия вещества: анемия смешанного типа (апластическая с элементами гемолитической), метгемоглобинообразование. Одновременно отмечаются дерматит, гастрит, токсический гепатит.
Отравления цианидами
Общая токсикологическая характеристика
Эта группа отравляющих веществ общеядовитого действия принадлежат к веществам, вызывающим острое нарушение энергетического обмена в силу угнетающего или блокирующего их действия на ряд ключевых процессов биоэнергетики организма. Они вызываю повреждение ферментов тканевого дыхания, разобщение механизмов окисления и фосфорилирования, истощение фонда субстратов для биологического окисления. В клинических проявлениях интоксикации, вызванной общетоксическими агентами, прослеживаются общие черты: гипоксические судороги, развитие комы и отека мозга, параличи. Яды, относимые к веществам общеядовитого действия, непосредственно не вызывают значительных деструктивных изменений в тканях, т.е. обладают функциональным обратимым действием.
Представителями группы являются синильная кислота и хлорциан. В основе всех проявлений интоксикации синильной кислотой и ее производными лежат прежде всего нарушения тканевого дыхания, так как цианиды, обладая высоким сродством к трехвалентному железу цитохромоксидазы, обратимо соединяются с ним и фермент теряет способность активировать кислород путем передачи ему электрона и образования супероксид-аниона О-¯, который только и может использоваться в окислительных процессах в клетке. Синильная кислота действует посредством мгновенной блокады цитохромоксидазы, в результате чего в митохондриях накапливаются протоны и электроны, тормозится вся система биологического окисления.
В биохимическом смысле действие цианидов на дыхательные ферменты является избирательным, так как нарушается лишь одно звено в цепи ферментов, участвующих в дыхательном цикле. Именно в этом смысле в систематике ядов цианиды относятся к ферментным ядам, вызывающим тканевую гипоксию. Таким образом, при действии синильной кислоты ткани не могут использовать доставляемый кровью кислород, прекращается образование АТФ, развивается гистотоксическая гипоксия. К тому же идет ингибирование и других железосодержащих ферментов (не менее 20), в том числе лактатдегидрогеназы, каталазы, пероксидазы, декарбоксилазы и т.д.
Наиболее поврежденными тканями и органами оказываются те, в которых энергетическое обеспечение происходит за счет окислительного фосфорилирования в терминальном звене биологического окисления, т.е. в первую очередь это ЦНС (особенно дыхательный центр). Угроза летального исхода становится реальной, если угнетение окислительных реакций в ЦНС достигает 65%. Таким образом, в клинике интоксикации синильной кислотой симптомы поражения центральной нервной системы выступают на первое место. При больших дозах яда смерть может наступить практически мгновенно.
В целом в патогенезе интоксикации большое значение имеет то обстоятельство, что с клинической точки зрения в ее течении трудно выделить какой-либо тип гипоксии, так как чаще всего к нему присоединяются другие – это оказывается прогностически весьма значимым. В частности, первичная тканевая (гистотоксическая) гипоксия, нарушая жизненно важные функции, быстро приводит к развитию дыхательной и циркуляторной недостаточности.
Синильная кислота как химическое соединение известна в двух таутомерных формах (цианистая и изоцианистая кислоты), в которых углерод может быть четырех- и двухвалентным:
В обычных условиях преобладающей (95,5%) является цианистая кислота. В армии США синильной кислоте присвоен шифр АС.
Химически чистая синильная кислота – бесцветная прозрачная чрезвычайно летучая жидкость, обладающая слабым запахом, напоминающим запах горького миндаля.
Плотность жидкой синильной кислоты при температуре 18 °С равна 0,7
г/см3, т.е. она легче воды; с водой смешивается во всех отношениях,
легко растворима в органических растворителях, фосгене, хлорциане. Текстильные
волокна и пористые материалы очень легко адсорбируют пары синильной кислоты.
Температура кипения синильной кислоты –
Отравление синильной кислотой может произойти при вдыхании ее паров, резорбции через кожу яда в газообразном и жидком состоянии, а также при попадании жидкой синильной кислоты в желудочно-кишечный тракт (с зараженной водой или пищей).
При отравлении через рот смертельной дозой синильной кислоты для человека является 1 мг на 1кг массы тела человека.
При ингаляционных поражениях синильной кислотой LCt---равна 2 г•мин/м3. При длительном пребывании в атмосфере с высокой (более 0,5 мг/л) концентрацией синильной кислоты без средств защиты кожи, несмотря на наличие противогаза, может произойти отравление в результате резорбции яда. Особенно опасно соприкосновение с жидкой синильной кислотой, однако такой случай в боевой обстановке маловероятен.
Эффективное боевое применение синильной кислоты возможно лишь при внезапном создании ее концентраций порядка 1 мг/л и более.
Средствами боевого применения синильной кислоты являются снаряды ствольной артиллерии, авиационные химические бомбы.
Надежно защищает в полевых условиях от поражения синильной кислотой общевойсковой фильтрующий противогаз.
Хлорциан (шифр в армии США – СК) – бесцветная прозрачная жидкость, обладающая запахом хлора.
Жидкий хлорциан тяжелее воды: его плотность при температуре 20 °С – 1,22 г/см3. Хлорциан ограниченно растворим в воде (7%) и хорошо – в органических растворителях.
Температура кипения хлорциана
Хлорциан медленно гидролизуется в воде, энергично реагирует с аммиаком и гидроокисями щелочных металлов, образуя нетоксичные вещества. Хлорциан по степени токсичности уступает синильной кислоте в 2-2,5 раза.
Основным путем поражения хлорцианом является ингаляционное отравление парами яда, а также попадание ОВ в желудочно-кишечный тракт с зараженной пищей или водой. В отличие от синильной кислоты хлорциан в малых концентрациях вызывает раздражение слизистой оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Порог восприятия для хлорциана составляет 2,5•10-3 мг/л
При ингаляционных поражениях хлорцианом LCt--=11 г•мин/м3. Смертельная доза при попадании в желудочно-кишеч-ный тракт – 3-5 мг на 1кг массы тела человека.
Средствами боевого применения хлорциана являются авиационные химические бомбы и снаряды ствольной артиллерии.
Надежная защита от хлорциана обеспечивается общевойсковым фильтрующим противогазом.
Клиническая картина поражения
Клиническая картина поражения ОВ общеядовитого действия характеризуется ранним проявлением признаков интоксикации, быстрым течением и развитием явлений кислородного голодания и преимущественным поражением центральной нервной системы.
Острое поражение синильной кислотой может протекать в двух формах:
§ в молниеносной (апоплексической), при которой симптомы поражения развиваются чрезвычайно быстро (потеря сознания, частое и поверхностное дыхание, частый аритмичный пульс, кратковременные судороги), и смерть пораженного при остановке дыхания наступает через несколько минут;
§ в замедленной, при которой симптомы поражения развиваются постепенно, а в случае тяжелого течения интоксикации смерть может наступить в более поздние сроки. Замедленная форма поражения по степени тяжести разграничивается на легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень поражения характеризуется появлением неприятного металлического вкуса во рту, слабости, головокружения, затем возникновением тошноты, рвоты, слюнотечения, онемения кончика языка и затруднения речи, одышки. Мышечная слабость и общая разбитость сохраняются 1-3 дня. Выздоровление полное.
Средняя степень поражения характеризуется тем, что к признакам возникающим при легкой степени присоединяются чувство страха смерти, состояние возбуждения. Дыхание становится поверхностным, слизистые и кожа лица приобретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается. Могут возникать клонические судороги, кратковременная утрата сознания. Восстановление работоспособности происходит через 4-6 дней.
Тяжелая степень поражения возникает после короткого скрытого периода (минуты) и имеет четыре стадии.
Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями (неприятный жгучий горьковатый вкус во рту и характерный запах горького миндаля, онемение, одеревенение языка, головные боли, головокружение, сильные боли в области сердца), затрудняется речь. Возникает выраженная одышка с самого начала интоксикации. Наблюдаются гипертензия и тахикардия. Уже в этой стадии можно наблюдать покраснение конъюнктив. Начальная стадия кратковременна и быстро переходит в следующую.
Диспноэтическая стадия, характеризуется прежде всего значительными нарушениями дыхательной деятельности, к которым относятся глубокая одышка, мучительное удушье, затем замедление дыхания, нарушение его ритма и глубины. Нарастает слабость, общее беспокойство, страх смерти. Нарушается, а затем утрачивается сознание. Расширяются зрачки, появляется экзофтальм. Сердечный ритм замедляется, пульс напряжен. На ЭКГ видны признаки, характерные для острой коронарной недостаточности. Наблюдается тризм жевательной мускулатуры. Отмечается алый цвет видимых слизистых оболочек и кожи. Дыхание становится стерторозным (короткий вдох, длительный выдох), позже – апноэтическим.
Cудорожная стадия протекает на фоне тонических и тетанических судорог (ригидность затылочных мышц, тетанус). Сознание полностью утрачивается. Дыхание аритмичное, редкое, затрудненное, отсутствует во время судорог. Пульс еще более урежается. На ЭКГ иногда регистрируется атриовентрикулярная блокада. Артериальное давление повышено. Отчетливый мидриаз и экзофтальм. Приступы судорог чередуются с кратковременным периодом ремиссии, вслед за которой наступает рецидив интоксикации.
Паралитическая стадия характеризуется тем, что судороги ослабевают, тонус мышц снижается, наступают состояние глубокой комы, арефлексия, непроизвольная дефекация и мочеиспускание; дыхание редкое, поверхностное, аритмичное, прерывистое, временами типа Чейна – Стокса. Пульс учащается, аритмичен, артериальное давление резко падает. Смерть наступает от остановки дыхания, сердце останавливается спустя 7-10 мин.
Развитие отравлений в большинстве случаев идет бурными темпами, и отграничить отдельные стадии невозможно. Тем не менее в некоторых случаях время, в течение которого пострадавший находится в бессознательном состоянии с полной потерей рефлексов, расстройством дыхания, может исчисляться часами. Обычно же летальный исход, особенно при отравлении парами синильной кислоты, наступает в течение нескольких минут, реже десятков минут после попадания яда в организм. В прогностическом отношении неблагоприятным считается раннее развитие мидриаза, экзофтальма, быстрый переход от первоначальной тахикардии к брадикардии.
При благоприятном течении интоксикации судорожный период может длиться, часами, после чего симптомы отравления ослабевают. В это время отмечаются: в крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения; в моче – белок и цилиндры; на ЭКГ – сглаженность и инверсия зубца Т, смещение от изолинии интервала ST. У выживших после тяжелого отравления наблюдается медленная реконвалесценция, при этом чем тяжелее отравление и чем позже начато лечение, тем более вероятны глубокие и стойкие изменения в отдаленном периоде интоксикации. Часто наблюдаются выраженные функциональные и глубокие структурные нарушения в нервной системе, лежащие в основе синдрома постинтоксикационной токсической энцефалопатии (головные боли, головокружение, резкое снижение умственной работоспособности, нарушение сна, полиневриты, парезы, параличи и т.п.); достаточно многообразны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Тяжелые поражения зачастую осложняются пневмонией. Вообще следует считать, что после тяжелых отравлений синильной кислотой полное выздоровление без нежелательных последствий принципиально невозможно.
Особенности поражения хлорцианом
Хлорциан вызывает нарушения тканевого дыхания аналогично действию синильной кислоты. В отличие от последней он обладает раздражающим действием на слизистые оболочки глаз и дыхательных путей. Поэтому в начальных стадиях поражений отмечают слезотечение, выраженную ринорею, резкий кашель, нарушение дыхания. В случае высоких концентраций развивается типичная для цианидов клиника поражения с вероятным летальным исходом. В других случаях через несколько часов после начала действия хлорциана может развиться токсический отек легких с присущими ему симптомами (кашель с обильной пенистой мокротой, обилие влажных хрипов в легких, тяжелая гипоксия и цианоз, сердечно-сосу-дистая недостаточность).
Для поражения хлорцианом характерно: внезапность появления симптомов поражения, последовательность развития и быстротечность клинической картины, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кожных покровов, слизистых, широкие зрачки и экзофтальм. Для подтверждения диагноза имеет значение то обстоятельство, что кожа и слизистые оболочки сохраняют розовую окраску несмотря на наличие судорог. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с отравлениями другими отравляющими веществами, и токсическими соединениями (нервно-паралитическими ОВ, азотистым ипритом, оксидом углерода, нитрогазами и др.).
При посмертной диагностике у пораженных цианидами отмечаются алый цвет трупных пятен, расширенные зрачки, экзофтальм, запах горького миндаля от внутренних органов и головного мозга, полнокровие печени и селезенки, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эндокардам, эпикардом, инъекцирование сосудов, отечность мозговых оболочек; в коре головного мозга – симметрично расположенные мелкие кровоизлияния и гнезда размягчения. Для дифференциальной диагностики главными критериями являются: запах горького миндаля, красная окраска трупных пятен (при условии, что все пятна имеют алый цвет), алая окраска крови, симметричность кровоизлияний в мозг.
Медицинская помощь и лечение
При поражении цианидами основные меры медицинской помощи заключаются в прекращении дальнейшего поступления яда в организм, применении антидотов, а также в восстановлении и поддержании жизненно важных функций. Надевание противогаза надежно защищает от поступления ОВ через дыхательные пути.
Бурное течение интоксикации, возможность быстрого наступления смертельного исхода требуют экстренных мер по оказанию помощи пострадавшим. Принятая в настоящее время схема лечения включает как бы два этапа: первый – связывание цианида путем образования метгемоглобина (MetHb), и второй – обезвреживание ци-ркулирующего в крови яда. Основные направления комплексной антидотной терапии: временное связывание свободной синильной кислоты и освобождение блокированной цитохромоксидазы с помощью метгемоглобина (метгемогобинообразователей); обезвреживание синильной кислоты путем превращения ее в нетоксичную роданистую (при помощи тиосульфат натрия, унитиола, глютатиона); окисления до безвредной циановой (при помощи метиленовой сини, кислорода); образования неядовитых продуктов соединения цианидов с альдегидами и кетонами (при помощи глюкозы); комплексообразования (при помощи комплексонов, содержащих кобальт – Со-ЭДТА). Особенности механизма действия препаратов определяют методику (последовательность) применения антидотов цианидов: оказание медицинской помощи начинают с применения быстродействующих метгемоглобинообразователей, в том числе и табельных, затем вводят медленнодействующие соединения – тиосульфат натрия, хромосмон, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, солей кобальта. Все лечебные мероприятия проводятся обязательно в сочетании с ингаляциями кислорода.
Специфические противоядия (антидоты) при отравлении цианидами различаются по механизму действия. Летучие нитриты (амилнитрит, пропилнитрит) являются метгемоглобинообразователями. Они быстро превращают гемоглобин крови в метгемоглобин, трехвалентное железо которого немедленно вступает в соединение с ядом. Временный характер этой связи требует последующего применения других антидотов, образующих прочные нетоксичные соединения. Рекомендуется ингаляция амилнитрита, при необходимости – повторно. Передозировка таит опасность развития нитратного коллапса.
Тиосульфат натрия относится к препаратам, содержащим серу, соединяясь с которой в организме синильная кислота образует нетоксичные роданистые соединения. Рекомендуется доза 20-50 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, при рецидиве – повторно в той же дозе.
Глюкоза образует с цианидами нетоксичные циангидрины. Применяют по 20-40 мл 25% раствора внутривенно, при рецидивах – повторно.
Метиленовый синий, являясь акцептором водорода, стимулирует анаэробный путь тканевого дыхания и способствует окислению свободной синильной кислоты до циановой. Применяют 20-50 мл 1% раствора внутривенно, при необходимости – повторно в половинной дозе. Побочные действия (гемолиз, анемия) возможны при передозировке.
Препарат «антициан» сочетает в себе различные механизмы действия.
Рекомендуемая доза 3,5 мг на
При лечении острых отравлений цианидами применяется введение аскорбиновой кислоты (внутривенно по 5-10 мл 5% раствора) в расчете на то, что ее дегидроформа, будучи сильным акцептором водорода, способствует его соединению с молекулярным кислородом с образованием перекиси водорода (Н-О-), которая вытесняет CN- из соединения с цитохромоксидазой; кислород, освобождающийся из H-O- по мере деблокирования каталазы (каталаза как железосодержащий фермент блокируется в ходе интоксикации цианидами), используется в дальнейшем в процессах тканевого дыхания.
Дальнейшее лечение пострадавших определяется особенностями развития клинической картины отравления и наличием осложнений. Чаще всего это мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности. При нарушениях дыхания и потере сознания прежде, всего проводится искусственная вентиляция легких. В полевых условиях это может оказаться одной из главных мер оказания неотложной помощи. Параллельно с ИВЛ широко применяются ингаляции кислорода.
Симптоматическая терапия предусматривает ликвидацию судорожного синдрома и нарушений кровообращения (острая сердечная и сосудистая, недостаточность, нарушения ритма сердца и т.п.), мероприятия по детоксикации организма.
Все перечисленное является необходимым комплексом по оказанию неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. Квалифицированная медицинская помощь, кроме того, включает отсроченные мероприятия, к которым относятся: введение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов, десенсибилизирующих средств, трансфузионных жидкостей.
Дальнейшее лечение направлено на устранение остаточных явлений (парезы, параличи), терапию осложнений (пневмонии, миокардиодистрофии). С этой целью назначаются оксигенотерапия, симптоматическое лечение. Проводятся дезинтоксикационная терапия (глюкоза с витаминами, натрия тиосульфат), десенсибилизирующее лечение, профилактика и лечение пневмоний (антибиотики, сульфаниламиды и др.).
Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации
При медицинской сортировке выделяют две группы пораженных цианидами:
§ пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (судорожный синдром, коматозное состояние, острая дыхательная недостаточность);
§ пораженных с явными признаками интоксикации, находящихся в удовлетворительном состоянии (в связи с тем, что у них могут возникнуть рецидивы интоксикации, они подлежат непрерывному медицинскому наблюдению в течение 24 ч.).
Основными принципами оказания неотложной помощи при острых поражениях цианидами на этапах медицинской эвакуации являются: максимальное приближение медицинской помощи к очагу поражений; осуществление реанимационных мероприятий уже на ранних этапах медицинской эвакуации; лечение в ВПТГ лиц с тяжелой и средней степенями поражений после выведения их из состояния нетранспортабельности на МПП, в отдельном медицинском батальоне.
При этом основополагающим в системе лечебных мероприятий является быстрое прекращение дальнейшего поступления яда в организм, создание таких условий, чтобы уже в первые минуты можно было применить антидоты и осуществить длительную ИВЛ. Эвакуация возможна только после восстановления нормального дыхания и возвращения сознания. Пораженные в судорожной стадии, в коме, при резких нарушениях дыхания нетранспортабельны. При эвакуации предусматривается повторное введение антидотов.
Первая помощь включает следующие мероприятия:
§ надевание противогаза;
§ введение антидота (для этого необходимо раздавить ампулу с амилнитритом и заложить ее в подмасочное пространство на выдохе или ввести внутримышечно 1 мл антициана);
§ вынос (вывоз) пострадавшего из зараженной зоны;
§ проведение вне зоны заражения после снятия противогаза искусственной вентиляции легких при остановке дыхания.
Доврачебная помощь предусматривает проведение следующих мероприятиях:
§ повторное применение антидота (1 мл 20% раствора антициана внутримышечно или ингаляция амилнитрита);
§ при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппарата (АДР-2, ДП-10);
§ по показаниям – внутримышечное введение 1-2 мл кордиамина.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:
§ антидотную терапию (введение 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно – при необходимости; через 15 – 20 мин внутривенное введение хромосмона с 30% раствором натрия тиосульфата по 20 мл внутривенно); хромосмон – 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы;
§ при острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи, введение 2-4 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно, ИВЛ с помощью ручного аппарата; оксигенотерапия;
§ при явлениях острой сосудистой недостаточности – введение аналептиков (1-2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно).
Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи:
§ при резкой брадикардии – введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата;
§ при тяжелых поражениях – профилактическое назначение антибиотиков.
Квалифицированная медицинская помощь заключается в проведении следующих мероприятий:
неотложные мероприятия:
§ проведение антидотной терапии по показаниям;
§ при расстройстве дыхания – введение аналептиков (2-4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания – интубация трахеи, переход на управляемое дыхание;
§ при угрозе развития пневмонии (тяжелая степень поражения)– антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах;
§ отсроченные мероприятия:
§ дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл);
§ введение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина внутримышечно или внутривенно);
§ профилактическое назначение антибиотиков при поражениях средней тяжести.
На этапе специализированной медицинской помощи в первые дни поступления пораженных проводятся мероприятия интенсивной терапии и реанимации:
§ при острой дыхательной недостаточности – интубация трахеи, аспирация слизи, искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыхательных аппаратов в сочетании с ингаляцией 40% кислородо-воздушной смеси;
§
при терминальных нарушениях ритма – непрямой
массаж сердца; ИВЛ, электрическая дефибрилляция сердца; после восстановления
ритма – внутривенное капельное введение 200-300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, антиаритмических средств (5 мл 10% раствора
новокаинамида, поляризующей смеси по
§ нормализация кислотно-основного состояния (200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно под контролем рН крови или реакции мочи).
В последующем проводится комплексное лечение, направленное на нормализацию нарушенных функций, улучшение мозгового кровообращения, профилактику и лечение осложнений (пневмонии, миокардиодистрофии, астеновегетативного синдрома); восстановление бое- и трудоспособности.
ТОКСИКАНТЫ ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (ПСИХОТОМИМЕТИКИ)
Общая токсикологическая характеристика
Психотомиметическими токсикантами принято называть большую группу химически разнородных веществ, которые способны в незначительных дозах вызывать заметные изменения психики по типу острых психозов. В литературе эта группа веществ обозначается также как психотомиметики, галлюциногены, психодизлептики, шизогенные вещества и имеется еще множество других названий. Mimetikus – повторяющий, подражающий, следовательно, псхитотомиметики – вещества, имитирующие психозы. Изменения психики после однократного воздействия психотомиметических средств могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.
Подобные вещества, по мнению зарубежных военных деятелей, могут быть использованы как новые отравляющие вещества, не смертельные, но надежно выводящие из строя. Известны многие высказывания руководителей США, подчеркивающих заинтересованность Пентагона в ОВ такого типа. Химический журнал Вооруженных Сил США сообщил, что один самолет или управляемый снаряд может создать в районе большого города и его окрестностей туманообразное облако без цвета и запаха, которое способно оказать действие но 90% населения. В зависимости от характера ОВ действие их варьирует от потери координации до полного умственного расстройства. За это время, по мнению авторов статьи, возможно оккупировать любой город, сохронив все материальные и культурные ценности. На этом основании они называют это оружие «гуманным».
Примерно с
Классификация психотомиметиков
В настоящее время не существует единой общепринятой классификации психотомиметиков. Исходя из химической структуры, можно выделить 5 основных групп:
§ производные лизергиновой кислоты (диэтиламид лизергиновой кислоты – ДЛК , морфолид лизергиновой кислоты, этиламид лизергиновой кислоты);
§ производные триптамина (буфотенин, псилоцибин, псилоцин, диметил-триптамин);
§ производные фенилэтиламина (мескалин );
§ производные гликолевой кислоты (дитран, ВZ, бенактизин, амизил );
§ разные (гермин, сернил ).
С военно-химической и токсической точки зрения практическое значение имеют производные гликолевой и лизергиновой кислот.
Отравляющее вещество ВZ
Физико-химические свойства
ВZ представляет собой кристаллическое вещество белого цвета, температура кипения 412°С, температура плавления 190°С, плотность 1,8 г/см3, в воде растворяется плохо. По химической структуре является хинуклидиловым эфиром бензиловой кислоты.
В боевых условиях может
применяться в виде аэрозоля (ядовитого дыма) с помощью генераторов. На
вооружении США имеется кассетная бомба М-44, внутри которой находится
Механизм действия
Механизм действия и патогенез поражения ВZ и других психотомиметиков точно неизвестны (так же как точно не известны и механизмы различных психических заболеваний). Существующие теории и гипотезы основываются на данных биохимии нервной системы и психофармакологии. В деятельности нервной системы и высшей нервной деятельности .большую роль играют нейромедиаторы: ацетилхолин, норадреиалин, серотонин, гамма-амино-масляная кислота (ГАМК.); в последнее время большое внимание уделяется нейропептидам (эндорфины, энкефалины).
Ацетилхолин синтезируется из холина и уксусной кислоты, разлагается холинэстеразой, является медиатором передачи нервных импульсов в холинэргических синапсах на М- и Н-холинорецепторы. Ингибиторы холинэстеразы (ФОВ, прозерин, галантамин, дезоксипеганин и др.) вызывают накопление ацетилхолина, оказывают возбуждающее действие на рецепторы; атропин и другие холинолитики блокируют холинорецепторы и снижают действие ацетилхолина. Под его влиянием усиливается синтез цГМФ – мессенджера его действия.
Норадреналин является медиатором передачи импульса в адрепергических синапсах. Образуется из аминокислоты тирозина путем гидроксилирования (присоединения–ОН) и декарбоксилирования (отнятия – СООН группы), разлагается ферментом моноаминооксидазой (МАО) или, присоединяя –СНз, превращается в адреналин. Под влиянием норадреналина в клетках активируется аденилатциклаза, усиливается синтез цАМФ, включаются различные ферментные системы, обусловливающие действие его на органы и системы организма. Ингибиторы МАО (ипразид и др.) вызывают накопление норадреналина и адреналина, оказывают возбуждающее и тонизирующее действие. Продукты нарушения адреналинового обмена, адренолютин, адренохром, адреноксин вызывают нарушение психики.
Серотонин образуется из аминокислоты триптофана путем декарбоксилирования .(декарбоксилазой), разлагается также моноаминооксидазой (МАО), как и норадреналин и адреналин. Серотонин, как и адреналин, вызывает сужение сосудов. Серотонин, адреналин и норадреналин получили общее название катехоламины. Недостаток или избыток серотинина в центральной нервной системе приводит к нарушениям психики.
Гамма-аминомяслянаякислота (ГАМК) образуется в организме из глутаминовой кислоты также путем декарбоксилировання (отщепления карбоксильной группы–СООН). ГАМК оказывает тормозящее действие на центральную нервную систему, предупреждает стрихнинные, коразоловые и гидразинные судороги. ГАМК (аминалон) и оксибутират натрия широко применяются в медицине как седативные средства.
Механизм действия ВZ, видимо, прежде всего связан со способностью блокировать М-холинорецепторы центральной нервной системы (подобно атропину).
Имеется структурное сходство ацетилхолина и мускарина: катионная группа азота, притягивающаяся к анионной группе холинорецептора, и эфирная группа, реагирующая с эстерофильной группой рецептора. Во время реакции с холинорецептором открываются натриевые каналы, происходит деполяризация и передача импульса на нейрон или орган. Атропин и ВZ, наоборот, блокируют М-холинорецепторы, сложноэфирной группой присоединяясь к эстерофильной группе рецептора (возможно аминной группой–к анионному центру рецептора), препятствуют деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон.
Установлено также снижение содержания ацетилхолина, возможно вследствие угнетения фермента холинацетилтрансферазы (холинацетилазы). Наряду с холинолитическим эффектом ВZ оказывает адренергическое действие, по-видимому, создаются очаги возбуждения в адренергических (нехолинергических) синапсах.
Клиника поражения
Клиника поражения зависит от дозы ОВ, попавшего в организм (концентрации ВZ в воздухе, экспозиции). Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени (аналогично атропиновому психозу).
Сначала появляются симптомы вегетативных нарушений периферического атропиноподобного действия различной степени выраженности: расширение зрачков (мидриаз), нарушение ближнего зрения (паралич аккомодации), сухость во рту, охриплость голоса, сухость и покраснение кожи, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника. Почти одновременно появляются симптомы нарушения психики,
При поражении легкой степени наблюдается заторможенность или возбуждение, чувство опьянения, эйфория, нарушение памяти и внимания, расширение зрачков, сухость слизистых, шаткая походка, дискоординация движений, иногда бессвязная речь, трудность ориентировки в окружающей обстановке, но пораженные еще сохраняют контакт с окружающими, могут быть повышенная двигательная активность, многоречивость.
При поражении средней степени психомоторное возбуждение может сменяться состоянием заторможенности, оглушенности, отмечается спутанность сознания, потеря адекватной реакции на внешние раздражения и изменения обстановки, периодические галлюцинации (слуховые, зрительные), нередко устрашающего характера, чувство страха, контакт резко затрудняется, зрачки расширены, пульс 100–120 ударов в минуту.
При тяжелой степени поражения – полная потеря сознательной реакции и контакта с окружающими, на вопросы не отвечает, никого не узнает, отмечается резкое психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, иногда буйство и агрессивность, могут быть немотивированные поступки и сопротивление оказанию медицинской помощи, наблюдаются резкие вегетативные нарушения (пульс до 150–180 уд., гипертония, задержка мочи), в жаркое время вследствие нарушения терморегуляции (потовыделения) повышается температура тела до 38°С, возможно наступление коматозного состояния с летальным исходом. Состояние психоза длится от 2 до 4–5 сут, затем постепенно психика нормализуется. После поражения тяжелой и даже средней степени появляется амнезия (потеря памяти на период отравления). После выхода из коматозного состояния возможно повторное появление психомоторного возбуждения и делирия, нарушение ориентировки.
В докладе экспертов ВОЗ (
§ 1-4 ч – тахикардия, головокружение, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенность зрения, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;
§ 4-12 ч – неспособность к активной деятельности, отсутствие адекватной реакции на внешние воздействия;
§ 12-96 ч – усиление двигательной активности, беспорядочное непредвиденное поведение, постепенное возвращение к норме. Выздоровление через 2-4 дня.
Медицинская помощь и лечение
Основным средством профилактики отравлений является своевременное надевание противогаза.
Медицинская помощь в очаге состоит в выявлении пораженных, устранении дальнейшего действия ОВ на организм, принятии мер к обездвиживанию пораженных с резко выраженным психомоторным возбуждением, эвакуации нуждающихся в лечении. Решение этих задач достигается путем надевания на пострадавших в зараженной атмосфере противогаза и частичной санитарной обработки. На этапах медицинской эвакуации в целях устранения психомоторного возбуждения при отравлениях как Би-Зет, так и ДЛК рекомендуется внутримышечная инъекция 2 мл 2% раствора промедола.
Исходя из механизма действия, в качестве антагонистов ВZ рекомендуются обратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы, вызывающие накопление ацетилхолина
Аминостигмин назначают в дозе 2 мл 0,1% раствора внутримышечно, галантамин – 2 мл 0,5% раствора. Лечебный эффект препаратов должен проявляться в восстановлении нормальной психической деятельности пораженных и в уменьшении выраженности вегетосоматических расстройств. При отсутствии эффекта через 30 – 60 мин обратимые ингибиторы холинэстеразы вводят повторно до появления контакта с больным либо до появления симптомов передозировки (бледность, потливость, саливация, тошнота, рвота, понос, тремор и пр.).
Поскольку рецидив симптоматики является характерной особенностью интоксикации Би-Зет, лечение антихолинэстеразными препаратами должно быть продолжительным. В течение первых – третьих суток после отравления аминостигмин и галантамин можно вводить по 3 – 5 раз в день, при этом их дозировка может снижаться до 1 мл на инъекцию.
Для быстрого купирования психотических расстройств обратимые ингибиторы можно вводить внутривенно на 5% растворе глюкозы.
При выраженном психомоторном возбуждении назначают промедол (по 1–2 мл 2% раствора) изолированно или совместно с трифтазином (2 мл 0,2% раствора), а также галоперидол (1 – 2 мл 0,5% раствора) или тизерцин (2 мл 2,5% раствора). Препаратами выбора могут быть наркотические анальгетики типа морфина.
Средством снятия психотических проявлений интоксикации является также оксибутират натрия (ГОМК), внутривенное введение которого быстро приводит к засыпанию пораженных и облегчает у них вегетативные проявления интоксикации 30 – 50 мл 20% раствора натрия оксибутирата вводят внутривенно, капельно или медленно струйно. Желательно (а при выраженном возбуждении обязательно) предварительно через тот же шприц или иглу ввести гексенал или тиопентал в обычных дозах.
В случае выраженной тахикардии следует повторно назначать по 2 – 3 мл 0,25% раствор анаприлина. Лечебное действие анаприлина усиливается при одновременном введении с аминостигмином или галантамином. Интервалы между введением анаприлина обычно составляют 3 – 4 ч.
Хороший антипсихотический
эффект достигается, если лечение отравлений Би-Зет с помощью
антихолинэстеразных средств сочетается с назначением пирацетама (ноотропила).
Пирацетам назначают внутрь в капсулах (по
В целях профилактики остаточных явлений и отдаленных последствий интоксикации, особенно в случаях тяжелых отравлений, показано внутривенное, капельное введение 1% раствора холина на 5 % растворе глюкозы. Вводить нужно очень медленно, осторожно в объеме 150–200 мл по 1–2 раза в день в течение нескольких дней.
При всех степенях тяжести поражения и разных и формах клинических проявлений следует назначать глазные мази с эзерином, галантамином или прозерином (0,25–0,5% мази). Антихолинэстеразные препараты целесообразно использовать и в виде глазных капель (1:200 эзерина, 1:5000 фосфакола) по несколько раз в день в течение недели для устранения мидриаза.
По выходе из острого психотического состояния у больных сохраняются астения, состояние тревоги, подавленности, возможно даже развитие депрессивного состояния. В этих случаях будет полезным назначение токоферола ацетата (витамин Е) по 100 мг в сутки в течение 7–10 дней, пирроксана (1–2 таблетки по 15 мг), феназепама (по 0,001–0,0005 г) 2 раза в день.
При отравлении Би-Зет любой степени тяжести, особенно в условиях жаркого климата, серьезным осложнением может стать расстройство терморегуляции и, как следствие, перегревание организма. В этих случаях помимо активной патогенетической терапии обратимыми ингибиторами холинэстеразы нужно предусмотреть другие мероприятия (размещение больного в прохладной комнате, влажные обертывания его и т.д.).
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)
Физико-химические свойства
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) является алкалоидом ржаной спорыньи, применяется в виде виннокаменнокислой соли (LSD-25). Представляет собой кристаллическое вещество с температурой плавления 83°С, хороню растворяется в воде и водой не гидролизуется. ДЛК- очень высокотоксичное вещество: при попадании внутрь в дозе. 0,03 – 0,05 мг (0,7 мкг/кг) вызывает психоз (смертельная доза в тысячи раз больше). В военных целях вероятно применение его диверсионными методами, например для заражения воды в водопроводной системе и т. д. В опытах на людях за границей с экспериментальными целями применяют дозы 1–2 мкг/кг.
Механизм действия
В отношении механизма действия ДЛК имеется ряд теорий:
§ антисеротониновая теория, согласно которой ДЛК, имея структурное сходство с серотонином, может вступать в соединение с рецепторами серотонина и нарушать физиологические функции его в коре головного мозга, подкорке и ретикулярной формации, вызывая психоз;
§ антиадреналиновая теория, согласно которой ДЛК нарушает обмен норадреналина и адреналина с образованием адренолютина, адреноксина и др. При отравлении обнаруживаются симптомы антисеротонинового и адренэргического действия (шум в ушах, тахикардия, незначительное расширение зрачков, инъекция склер, гипертермия, уреженное глубокое дыхание).
Клиника поражения
Клиника отравления весьма многообразна и зависит, видимо, от предшествующего нервно-психического состояния. Нарушения психики начинаются через 20–30 мин после приема ДЛК, достигают максимума через 1–2 ч и продолжаются 6–8, иногда 15– 20 ч. Первыми признаками психоза нередко являются нарушения восприятия: окружающие предметы кажутся необычного цвета и формы, лица людей в гримасах, нарушается восприятие времени, пространства и частей своего тела. Одновременно появляются слабость, ощущение, усталости, чувство жара или холода, «гусиная кожа», легкое головокружение, беспокойство, тахикардия. Затем появляются зрительные и слуховые галлюцинации, отличающиеся яркостью и быстрой сменой образов, часто приятного характера. Постоянно наблюдаются нарушения мышления; ускорение или замедление его, бег мыслей и образов, невозможность сосредоточения, неадекватность мышления и действий. Как правило, наблюдаются различные эмоциональные нарушения: эйфория или депрессия, беспричинный смех или плач, иногда страх и злобливость к окружающим. Эти изменения во многом зависят от характера галлюцинаций. Больные обычно сознают расстройство своей психики, вступают в контакт с медперсоналом, но ничего не способны сделать, например, написать или сказать полностью свою фамилию, имя и отчество. Наблюдаются также двигательные нарушения: дискоординация движений, повышение сухожильных рефлексов, иногда слабость. Может быть параноидное состояние и кататония. Через 5–20 ч симптомы психоза исчезают, но остаются смутные воспоминания о пережитых галлюцинациях, эйфории, что может привести к привыканию.
Медицинская помощь и лечение
Для назначения правильного лечения необходима провести дифференциальную диагностику поражений BZ и ДЛК (таб. 27).
Специфические антидоты от ДЛК отсутствуют. В целях купирования симптомов психоза прежде всего рекомендуется применение нейролептиков фенотиазинового ряда: трифтазин–0,2% раствор 2–3 мл внутримышечно или подкожно, аминазин–2,5% раствор 1 мл подкожно.
Трифтазин – более сильный нейролептик, чем аминазин, менее токсичен, не вызывает скованности, слабости. Можно применять также мексамин (производное серотонина) в таблетках по 0,05 мг 3 раза в день.
Таблица 27
Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК
|
Клинические проявления |
BZ |
ДЛК |
|
Речевой контакт |
Резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен) |
Возможен (на высоте интоксикации затруднен) |
|
Ориентировка в личности, окружающем, месте и времени |
Чаще нарушена |
Сохранена |
|
Сознание |
Делириозное, сменяющееся сопором и комой |
На высоте интоксикации сноподобное состояние, реже делирий |
|
Расстройство восприятий |
Галлюцинации (поведение может быть обусловлено ими) |
Иллюзии, галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления. Психосенсорные нарушения |
|
Речь |
Резко затруднена, часто бессвязна |
Нет резких затруднений |
|
Эмоции |
Страх, тревога, ужас |
Эйфория, дурашливость, депрессия, слабодушие |
|
Память |
Чаще полная или частичная амнезия |
Не нарушена |
|
Соматические или невротические нарушения |
Широкие зрачки с вялыми реакциями. Сухость слизистых оболочек. Тахикардия. Повышение сухожильных рефлексов |
Нерезкое расширение зрачков. Потливость, усиление слезоотделения и саливации. Нерезкое повышение АД |
|
Влияние обстановки |
Не влияет на симптоматику |
Влияет на симптоматику |
|
Терморегулиция |
Нарушена, повышение температуры тела |
Нарушений нет |
Рекомендуют также вводить седуксен (2 мл 0,5% раствора внутримышечно), никотиновую кислоту (2–3 мл 5% раствора подкожно), глютаминовую кислоту (1–2 мл 1% раствора внутривенно) или оксибутират натрия (3–5 мл 20% раствора подкожно). Учитывая, что ДЛК оказывает сравнительно кратковременное действие, лечебная помощь может быть элементарной, в эвакуации в госпиталь такие пораженные не нуждаются, но в дальнейшем требуется наблюдение за их поведением (возможно привыкание или рецидивы нарушений психики).
Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь при поражении Би-Зет и ДЛК включает:
§ надевание противогаза;
§ частичную санитарную обработку;
§ при психомоторном возбуждении – внутримышечное введение промелола из шприц-тюбика индивидуальной аптечки;
§ вывод (вынос) пораженного из зараженного района.
Доврачебная помощь (дополнительно к мероприятиям первой помощи) заключается во внутримышечном введении (при необходимости) промедола (1-2 мл 2% раствора) при психомоторном возбуждении.
Первая врачебная помощь включает:
§ введение аминостигмина или галантамина по изложенной ранее схеме при отравлениях Би-Зет;
§ введение анаприлина (0,25% раствор по 2-3 мл, повторно) совместно с обратимыми ингибиторами холинэстеразы;
§ повторное введение промедола или введение трифтазина (2 мл 0,2% раствора) при психомоторном возбуждении;
§
введение пирацетама внутрь (в капсулах по
§
введение сердечно-сосудистых, успокаивающих
(феназепам по 0,001 –
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь:
§ повторное введение антихолинэстеразных препаратов при отравлениях Би-Зет;
§ повторные введения анаприлина по показаниям;
§
при устойчивых формах психомоторного
возбуждения, сопровождающегося вегетосоматическими нарушениями (гипертермия,
тахикардия), при затяжном и рецидивирующем течении психоза у пораженных Би-Зет
показано введение натрия оксибутирата внутривенно. В целях достижения быстрого
эффекта первой инъекции натрия оксибутирата должно предшествовать внутривенное
введение гексенала или тиопентал-натрия в дозе 2–4 мг на
§ внутривенное вливание 1% раствора холинхлорида на 5% растворе глюкозы (до 300 мл капельно со скоростью не более 30 капель в минуту).
При выраженных проявлениях интоксикации, не купируемых в течение 3-5 сут, пораженные из отдельного медицинского батальона (отдельного медицинского отряда) направляются в психоневрологические отделения.
Мероприятия специализированной медицинской помощи включают: установление окончательного диагноза, выявление всех последствий и осложнений отравления, оказание специализированной психиатрической помощи, проведение комплексного лечения, а также решение экспертных вопросов.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ
Общая характеристика проблемы
Одной из самых серьезных проблем в обществе является так называемая медицинская проблема острой и хронической алкогольной интоксикации, абстиненции и их осложнений.
В последние годы, на фоне резкого увеличения общего количества острых отравлений, наблюдается значительный рост числа интоксикаций, обусловленных употреблением спиртных напитков и суррогатов алкоголя. Это связано с резким повышением уровня алкоголизации населения, ростом количества некачественных спиртных напитков и употреблением с целью опьянения технических спиртсодержащих жидкостей.
Следует также отметить, что часть больных с острыми отравлениями суррогатами алкоголя поступает в соматические (чаще всего нефрологические и гастроэнтерологические) и хирургические отделения с другими диагнозами.
Значительно изменилась и возрастная структура отравленных в сторону преобладания лиц молодого и среднего возраста, более чем в 2 раза увеличилась летальность, которая у данной категории больных колеблется от 2,1 до 7,4 % от числа поступивших (Г.А. Ливанов и др. 2000, Нургалиев Е.В. и др. 2003). Однако при интоксикациях тяжелой степени этот показатель может достигать 40% (Г.А. Ливанов и др. 2000). Все чаще стали регистрироваться случаи групповых и массовых отравлений.
Физико-химические свойства
Этиловый спирт (С-Н-ОН, этанол, винный спирт) - бесцветная прозрачная летучая жидкость плотностью 0,813 - 0,816 г/см3 с характерным запахом и жгучим вкусом. Этанол легко воспламеняется, горит не коптящим мало светящимся пламенем. Коэффициент растворимости паров этанола в воде при 400 С составляет 1412, а в крови человека - от 1380 до 1580 (при 370С). Обладает высокой гигроскопичностью, смешивается с водой, эфиром и другими органическими растворителями во всех соотношениях. Температура кипения этанола 77 - 78,50С. Широко применяется в химической промышленности в качестве растворителя и одного из исходных продуктов для органического синтеза, а также в качестве добавки в бензины и другие моторные топлива для повышения их энергетических свойств и снижения концентрации вредных веществ в выхлопных газах.
Получают этиловый спирт из крахмалсодержащих продуктов (хлебные злаки, овощи и др.) путем их брожения, либо синтетически. При брожении ферментация заканчивается, когда концентрация спирта достигает примерно 12 - 14 % объема. В сыром виде спирт содержит ядовитые примеси, образующиеся в процессе его изготовления.
Токсические эффекты этанола затрагивают деятельность многих функциональных систем. Одной из самых серьезных проблем в обществе является так называемая медицинская проблема острой и хронической алкогольной интоксикации, абстиненции и их осложнений.
Смертельные отравления наступают после приема больших количеств алкогольных напитков однократно или в течение короткого промежутка времени (до 6 - 7 ч). Средняя смертельная доза этилового спирта находится на уровне 4 - 12 г/кг.
Для выражения массовой доли этанола необходимо показатель градусов алкоголя (то есть его объемную концентрацию) (таб. 28) умножить на плотность спирта, равную 0,79384 г/см3.
Таблица 28
Содержание этанола в некоторых спиртных напитках
и спиртосодержащих жидкостях
|
Наименование напитка |
Содержание этанола, об. % |
|
Пиво |
4-6 |
|
Вино |
6-14 |
|
Ликеры |
20-40 |
|
Ром |
40-41 |
|
Коньяк |
40-42 |
|
Водка |
40-45 |
|
Виски |
40-45 |
|
Духи и одеколоны |
более 50 |
|
Резиновый спирт |
до 70 |
|
Абсолютный спирт |
100 |
Подобные пересчеты используются для определения концентрации
этанола в крови в ходе экспертизы степени тяжести опьянения. С целью
стандартизации расчета концентрации этанола в крови человека в США и Западной
Европе введено понятие "стандартного приема" - количество спиртного,
содержащего
В практической медицине зачастую приходится готовить из спирта одной крепости раствор, содержащий различное количество этанола. Например, для лечения отравлений спиртами используют 300 этанол (раствор, содержа-щий 30 объемных % этанола). Для его приготовления на 262 мл 960 спирта следует взять 738 мл воды; если же исходный спирт является 950, то следует взять 316 частей спирта и 707 частей воды.
Особенности токсикокинетики этанола
В организм человека алкоголь может поступать различными путями. Практическое значение имеет самый распространенный путь поступления - через желудочно-кишечный тракт. Острое отравление парами этанола маловероятно. Порог восприятия запаха составляет приблизительно 7 мг/м3.
В обычных условиях около 20 % принятого алкоголя всасывается в желудке, остальные 80 % - в тонкой кишке. На скорость всасывания оказывают влияние многочисленные факторы, среди которых: площадь контакта этанола со слизистой желудочно-кишечного тракта, ее васкуляризация, скорость эвакуации содержимого из желудка в кишечник, концентрация алкогольных напитков (при крепости до 300 всасывание идет быстрее), характер пищи и т.п.
Прием пищи перед употреблением алкоголя замедляет его всасывание в силу временной абсорбции этанола пищевыми продуктами ("временный дефицит алкоголя") или в результате необратимого связывания с белками и продуктами их распада ("безвозвратный дефицит алкоголя"). При приеме алкоголя натощак скорость всасывания значительно выше. Назначение активированного угля практически не влияет на скорость адсорбции этанола. В то же время у карболена оказался высокий сорбционный эффект в отношении виски, что может быть связано с большим количеством в виски баластных веществ: около 2,938 % этилацетата, 2,667 % ацетальдегида, 0,25 % сивушного масла и 0,00156 % фурфурола на один стандартный прием.
Этиловый спирт быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и уже через 5 - 10 мин после приема алкоголя обнаруживается в крови. Время полной резорбции этанола колеблется от 45 мин до 3 ч. Об интенсивности всасывания можно судить по времени достижения максимальной концентрации алкоголя в крови. Считается, что максимальная концентрация этилового спирта в крови (г/л) примерно равна принятому внутрь количеству этанола (мл/кг). Максимум концентрации этанола в крови у большинства людей при всасывании натощак достигается приблизительно через 1 ч после приема спирта. Если желудок человека наполнен пищей, то пик концентрации алкоголя в крови определяется через 90 - 180 мин. В целом, чем больше время пол-ного всасывания алкоголя из желудочно-кишечного тракта, тем ниже пик его концентрации в крови. Всасыванию этанола из желудка более всего препятствуют картофель, затем мясо и, наконец, жир. Углекислый газ, напротив, способствует резорбции алкоголя. Поэтому употребление одновременно с крепкими алкогольными напитками газированной воды, пива, игристых вин способствует быстрому развитию алкогольного опьянения.
Следует также отметить, что привыкание к алкоголю способствует более быстрому его всасыванию из пищеварительного тракта. У непьющих людей при контакте слизистой желудка с алкоголем развиваются явления пареза, в результате чего всасывание происходит только в желудке и становится замедленным. У людей, привычных к алкоголю, этот механизм отсутствует, содержимое желудка быстро эвакуируется в кишечник, площадь всасывания спирта тем самым резко увеличивается и всасывание идет значительно быстрее. При пероральном поступлении этанола в организм в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и в проксимальном отделе тощей кишки наиболее долго удерживаются равновесные концентрации яда (кровь/ткань). Этим обстоятельством и объясняется большее повреждение именно этих участков желудочно-кишечного тракта.
В токсикокинетике этанола выделяют две фазы: резорбции и элиминации. Время от приема спиртных напитков до момента достижения максимальной концентрации в крови составляет период резорбции. Темп всасывания на протяжении периода резорбции неодинаков. В начале этого периода, пока этанол находится в желудке, резорбция довольно медленная, затем, по мере поступления в тонкую кишку, скорость всасывания нарастает, а в самом конце фазы резорбции всасывание опять замедляется. Считается, что в зависимости от индивидуальных особенностей организма и привыкания к алкоголю резорбция заканчивается в разное время, но для каждого человека это время довольно постоянно. В фазе резорбции насыщение этанолом органов и тканей происходит быстрее, чем его метаболические превращения и выделение, поэтому и происходит повышение его концентрации в крови.
Насыщение органов и тканей алкоголем прямо пропорционально содержанию в них воды и обратно пропорционально - содержанию жира. Общее содержание воды в организме взрослых мужчин составляет, в среднем, 60 %, женщин (за счёт большего содержания в теле жира) - 55 %, в то время как в цельной крови вода составляет 80 % массы. Поэтому при установлении диффузионного равновесия содержание алкоголя в крови бывает выше, чем в среднем для большинства тканей организма. Величину, характеризующую отношение массовых долей этанола во всём организме и в крови, J. Widmark (1929) обозначил, как фактор редукции (r). Считается, что r для каждого человека - относительно постоянная величина. Для мужчин она составляет, в среднем, 0,68, для женщин - 0,55. Для тучных лиц значение r - меньше, для детей - больше указанных величин. Определив концентрацию алкоголя в крови (С), можно рассчитать содержание его в организме (А) в этот момент:
A = C*P*r, где Р - масса тела в кг и r - фактор редукции.
Гематоэнцефалический барьер легко пропускает этанол. Алкоголь хорошо сорбируется мозговой тканью, что объясняется высоким содержанием в ней воды и интенсивной васкуляризацией головного мозга. Мозг способен как бы втягивать на себя этанол. Вероятно, с этим связана нейротропность и высокая нейротоксичность этилового спирта.
Фаза выделения алкоголя наступает после всасывания 90 - 98 % принятого алкоголя. От 2 до 10 % от всего всосавшегося этанола выделяются в неизменном виде с мочой, выдыхаемым воздухом, потом, слюной и калом в течение 7 - 12 ч, оставшийся спирт окисляется до углекислого газа и воды. Длительность элиминации во много раз больше, чем резорбции и колеблется в пределах суток. В среднем алкоголь удерживается в организме несколько дней.
В период элиминации органы и ткани отдают алкоголь тоже соответственно степени их васкуляризации. Содержание алкоголя в мозговой ткани часто выше, чем в крови, а выделение его из вещества мозга и из спинномозговой жидкости значимо отстает от выделения из других органов, тканей и крови. Этим объясняется тот факт, что при отсутствии алкоголя в крови в конце фазы элиминации он еще обнаруживается в мозговой ткани. Это обстоятельство имеет большое практическое значение для клинической медицины, так как объясняет, почему действие этанола на центральную нервную систему продолжается дольше, чем можно было бы ожидать, исходя из динамики его содержания в крови.
Следует обратить внимание и на то, что весьма большие количества алкоголя обычно обнаруживают в секрете простаты, а также в яичках и сперме. Насыщение этих органов алкоголем идет медленнее, а биотрансформация этанола здесь практически не происходит. Вот почему в фазе элиминации в секретах половых желез обычно определяется высокое количество этанола.
Подсчет соотношения концентраций алкоголя в моче и крови дает возможность определить в каждый момент ту или иную фазу распределения, что также может иметь определенное диагностическое значение. В фазе резорбции это соотношение меньше единицы (от 0,37 до 0,98), а в фазе элиминации - всегда больше единицы (от 1,08 до 1,39). Так происходит потому, что в начале алкогольной интоксикации (через 1 - 2 ч после приема спирта) концентрация алкоголя в моче несколько ниже, чем в крови, а затем содержание алкоголя в моче превышает таковое в крови.
В принципе, концентрация алкоголя снижается параллельно в моче и в крови. Исследуя одновременно уровень этанола в моче (беря мочеточниковую мочу) и в крови, J. Widmark нашел, что содержание в моче и крови находится в определенном постоянном соотношении, но это больше характерно для стадии выделения. R. Haggard и L. Griinberg (1934) приблизительно в таком же опыте доказали, что в стадии всасывания относительные коэффициенты содержания алкоголя в моче существенно отличаются от таковых в стадии выделения. По данным этих авторов, соотношения алкоголь мочи/алкоголь крови равно через 1 ч после принятия алкоголя 1/1, через 2 ч - 1/1,3, через 3 ч - 1/1,43, а через 4 ч - 1/1,33. При этом стандартный коэффициент соотношения алкоголь мочи/алкоголь крови в стадии элиминации равен 1,33. Таким образом, содержание алкоголя в моче достигает максимума несколько позже, чем в крови, и хотя снижение концентрации алкоголя в крови и моче идет параллельно, содержание алкоголя в моче в стадии элиминации все время превышает его количество в крови. Отсутствие спирта в крови при его нахождении в моче говорит об окончании фазы элиминации.
Примерно такие же по направленности изменения количества алкоголя прослеживаются и в спинномозговой жидкости сравнительно с его содержанием в крови.
Величину, на которую понижается концентрация алкоголя в крови за единицу времени, обычно обозначают греческой буквой b, а понижение концентрации алкоголя в крови за 1 ч - b60. Принято считать, что b60 для определённого лица при неизменных условиях - величина постоянная. Как правило, её значение лежит в интервале 0,100 - 0,160 г/л, хотя при приёме очень больших доз спиртных напитков b60 может возрастать до 0,270 г/л.
Используя фактор редукции этанола r и фактор элиминации b60 , можно рассчитать количество этанола А, принятого некоторое время назад:
A = P* r*(C + b60*T), где: С - концентрация алкоголя в крови спустя Т часов после его приёма внутрь, Р - масса тела (кг).
Данные о динамике содержания алкоголя в крови, моче и спинномозговой жидкости используются для определения этапа алкогольной интоксикации при проведении судебно-медицинской экспертизы.
Период полувыведения (Т0,5) этанола составляет примерно 1 ч при
концентрации в плазме до 100 мг/л. При превышении этой концентрации, ферменты,
метаболизирующие этанол, постепенно оказываются насыщенными, и скорость
метаболизма спирта больше не увеличивается. У человека, продолжающего принимать
в этих условиях алкоголь, скорость его метаболизма (примерно 10 мл или 8 г/ч
при массе тела
Особенности биотрансформации этанола
Биотрансформация этанола происходит в основном в печени, где окисляется 90 - 98 % от всего принятого алкоголя, однако незначительные количе-ства алкоголя могут подвергаться окислению в сердце, почках, мозге и скелетных мышцах.
Метаболизм этанола протекает в несколько стадий. На первом этапе происходит окисление этанола до ацетальдегида, на втором - ацетальдегид окисляется до уксусной кислоты. На третьем этапе из ацетата образуется ацетил-коэнзим А, окисляющийся в цикле Кребса до воды и углекислого газа:
Биотрансформация этилового спирта протекает с относительно
постоянной скоростью, мало зависящей от его концентрации в крови. Для оценки
скорости биотрансформации этилового спирта введено понятие "исходного
метаболизма" - количество этанола, которое может быть утилизировано
организмом за единицу времени с учетом того, что весь образовавшийся
ацетальдегид успевает окислиться в тканях и не попадает в общий кровоток. Для
здорового человека величина исходного метаболизма этанола равна 1 - 2 г/кг в
сутки. С другой стороны, количество алкоголя, окисляемого в единицу време-ни,
пропорционально массе тела и массе печени. Скорость окисления этанола в печени
составляет примерно 7 - 10 г/ч или около 100 - 125 мг этанола на
Большая часть этанола окисляется в системе алкогольдегидрогеназы (АДГ). АДГ ответственна за метаболизм малых и средних доз этанола; при этом ее зависимость от НАД+ - коэнзима, запасы которого в клетке строго ограничены, определяет нулевой тип кинетики метаболизма этанола.
Показано, что представители различных рас весьма существенно отличаются по спектру изоформ АДГ, находящихся в тканях печени. Так, по данным D. McDonald, E.М. Chardon и G.J. Shafer (1998), люди с АДГ2 (азиаты) метаболизируют алкоголь примерно на 30 % быстрее, чем люди с первой изоформой фермента - АДГ1 (кавказцы). В практической медицине следует учитывать и тот факт, что в микроорганизмах Helicobacter Pilori обнаружено большое количество АДГ. С этим, вероятно, связано то, что у носителей этих микробов прием этанола сопровождается быстрым образованием ацетальдегида и развитием соответствующих токсических эффектов.
Приблизительно 1-2 % от принятого этанола (а по некоторым данным - до 10 %) окисляется до ацетальдегида при непосредственном участии пероксид-каталазной системы печени и других тканей. Эта доля, также как и доля этанола, окисляющегося с участием ферментов МЭОС, увеличивается при повторных приемах алкоголя. Это явление может лежать в основе формирования острой и хронической толерантности к алкоголю. В отличие от АДГ, способной окислять лишь определенное количество этанола, активность каталазы может возрастать при увеличении концентрации алкоголя в тканях. При этом чем больше этанола накапливается в тканях, тем большая его часть окисляется системой каталазы. В ряде случаев, например, при приеме больших доз алкоголя, соотношение окисляемого каталазой и АДГ этанола может достигать 50/50. Кроме того, при усиленной физической нагрузке доля окисляемого каталазой этанола может повышаться до 31 - 83 % за счет активации каталазы мышечной ткани.
Несмотря на наличие нескольких путей биотрансформации этанола, главная нагрузка по его утилизации ложится на систему АДГ. Реакция с участием АДГ обратима и является скорость лимитирующей. Окисление этанола посредством АДГ сопровождается увеличением концентрации лактата и потреблением протона в реакции пируват - лактат. Следствием такого рода событий является снижение уровня пировиноградной кислоты в крови и тканях, использование же для ее образования глюкозы влечет за собой развитие гипогликемии. Накопление по ходу окисления этанола в системе АДГ восстановленной формы кофермента (НАДН) способствует истощению субстратов для протонирования, а это в свою очередь ведет к сдвигу рН в кислую сторону, весьма неблагоприятную для метаболических процессов в целом.
Однако указанные изменения в редокс-системе на первом этапе биотрансформации этанола все же не столь велики. Более существенные сдвиги наблюдаются при окислении ацетальдегида в митохондриях печени при уча-стии высоко аффинной к нему системы альдегиддегидрогеназы. Окисление ацетальдегида в этой системе представляет собой необратимую реакцию. Уровень ацетальдегида в клетках всегда остается низким (менее 10 мкМ), а конечный продукт окисления - ацетат - утилизируется в цикле Кребса. Цитозольная АльДГ1 и митохондриальная АльДГ2 окисляют большую часть образовавшегося ацетальдегида. В исследованиях D. McDonald, E.М. Chardon и G.J. Shafer (1998) показано, что почти половина лиц азиатской расы имеют дефицит АльДГ2. С этим, вероятно, связано и то, что вследствие повышенного накопления ацетальдегида в тканях, интоксикация алкоголем у азиатов протекает тяжелее, чем у европейцев.
При активации МЭОС (второй по значимости системы окисления этанола у человека) на каждую молекулу образующегося в ней ацетальдегида расходуется одна молекула НАДФ.Н. Другими словами, в отличие от НАД+-зависимой алкогольдегидрогеназы для эффективной работы микросомальной этанолокисляющей системы необходима постоянная регенерация НАДФН (соотношение же НАДН/НАД+ при этом не изменяется). Особенностью окисления этанола в МЭОС является и то, что энергия этих реакций не расходуется на синтез АТФ, а полностью уходит на образование тепла. Считается, что с этим феноменом могут быть связаны замедление роста и развития и потеря веса при хроническом употреблении этанола. Немаловажно для практической медицины знать и о том, что совместный с этанолом прием индукторов или ингибиторов оксидаз смешанных функций существенно влияет на его метаболическую элиминацию, уменьшая или увеличивая его токсичность.
Механизм токсического действия этанола
Нейротоксичность
Острая интоксикация алкоголем характеризуется психическими, вегетативными и неврологическими расстройствами. Иными словами, алкоголь, обладая выраженным нейротропным действием, оказывает преимущественное влияние на функции нервной системы.
Патогенетические механизмы поражения нервной системы весьма многообразны. Большую роль в этом играют мембранотоксические и синаптотропные эффекты этанола, связанные с его влиянием на ионный транспорт и медиаторные системы в целом. Мембранотоксическое действие обусловлено способностью целой молекулы спирта внедряться в липидный бислой, нарушать структуру фосфолипидов и изменять текучесть клеточных мембран. Итогом такого действия этанола может быть изменение интенсивности протекания синтетических процессов в медиаторных системах.
Часто для объяснения нейротоксических эффектов этанола используют теорию рецептивного элемента. Считается, что специфических рецепторов, аффинных к этанолу, не существует. По данным В. Тabakoff и P. Hоffman (1994), этанол может оказывать влияние на медиаторно- и вольтаж-контролируемые ионные каналы мембран нейронов, а также на некоторые белки-посредники, участвующие в передаче нервных импульсов.
Особую роль в формировании неврологической картины отравления этанолом играют разнонаправленные нарушения в глутамат- и ГАМК-ергических системах головного мозга. По современным представлениям, именно эти аминокислоты являются основными нейротрансмиттерами мозга в обеспечении баланса практически всех возбуждающих и тормозных процессов: в ходе массопереноса глутамат обеспечивает вход Са++ внутрь клетки, а g-аминомасляная кислота (ГАМК) контролирует деятельность хлорного канала. При этом известно, что пресинаптическое выделение и постсинаптическое действие различных медиаторов обусловлены потоками ионов кальция, хлорные же каналы играют основную роль в функционировании ГАМК-ергических систем и часто являются мишенью для большого числа ядовитых веществ, в том числе и этанола. Считается, что синаптотропное действие этанола связано как с влиянием на обмен кальция, так и с действием на хлорные каналы.
В частности установлена способность этанола усиливать вход хлора в клетку при кратковременном воздействии. При увеличении же сроков экспозиции этанола функциональная активность ГАМКА рецептор-канального комплекса угасает, то есть развивается толерантность. Иными словами, алкоголь в определенном пределе потенцирует действие ГАМК в ГАМК-рецепторе/хлорном канале, но по мере алкоголизации дело доходит до развития резистентности ГАМК-ергических систем к собственному медиатору.
В ряде работ показано также, что воздействие этанола сопровождается изменением состояния глутаматергических рецепторов. Острые экспозиции алкоголя сопровождаются подавлением активности глутаматных рецепторов, в то время как при хронических интоксикациях наблюдается противоположный эффект. Нарушения морфофункционального статуса N-метил-D-аспартатных глутаматных рецепторов (NMDA-рецепторов) могут служить основой для формирования ряда неврологических проявлений при острой интоксикации этиловым спиртом. Изучение нарушений структуры и функции глутаматных рецепторов при воздействиях этиловым спиртом представляют определенный интерес и для специалистов, занимающихся проблемами хронического алкоголизма. Во-первых, эти сведения способствуют углублению представлений о патогенезе алкоголизма. Во-вторых, изменения глутаматергических нейромедиаторных систем могут быть вовлечены в формирование некоторых проявлений абстинентного синдрома, в том числе состояния толерантности, повышенной судорожной готовности и др. В-третьих, знание закономерностей развития нарушений в медиаторной системе глутаминовой кислоты облегчает обоснование подходов к созданию перспективных препаратов для лечения хронического алкоголизма. Для примера можно привести данные об экспериментальном и клиническом изучении лечебной эффективности акампросата и ифенпродила, являющихся лигандами NMDA-рецепторов.
Показано, что и тот и другой препарат обладают способностью подавлять влечение к алкоголю в периоде абстиненции, понижают выраженность вегетативных и соматических проявлений хронического алкоголизма. Возможно, это связано с тем, что оба препарата имеют общий с этиловым спиртом фармакологический профиль в отношении специфического связывания "классических" лигандов NMDA-рецепторов. В частности, в нейрохимических исследованиях продемонстрирована способность акампросата и ифенпродила конкурировать с этанолом за места связывания в пределах N-метил-D-аспартатного рецепторного комплекса. При этом общим местом рецептирования является участок связывания полиаминов в области ионного канала. У обоих препаратов обнаружена также способность модифицировать геном глутаматных рецепторов и влиять не функциональное состояние других нейромедиаторных систем головного нозга.
В настоящее время акампросат проходит масштабные клинические испытания в странах Западной Европы в качестве средства, снижающего влечение к алкоголю. В группе средств для лечения хронического алкоголизма весьма вероятно появление и других препаратов с подобным фармакологическим профилем, так как поиск препаратов, избирательно влияющих на NMDA-рецепторы, рассматривается сейчас как одно из наиболее перспективных направлений в лечении хронического алкоголизма. Взаимодействием этанола с серотонинергическими системами коры головного мозга можно объяснить появление в течение тяжелой интоксикации спиртом эпизодов амнезии, не связанных с угнетением сознания, без нарушения долговременной памяти. Такие явления наблюдаются обычно при приеме больших количеств алкоголя.
Определенное влияние этанол оказывает и на холинергические структуры головного мозга. В частности, этиловый спирт вызывает дозозависимое угнетение высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и снижение скорости входа ионов Na+ в клетку, что может являться основой для развития ряда неврологических нарушений в картине острой интоксикации алкоголем. В современной литературе встречаются также данные о модулирующем влиянии этанола на глицин-, катехоламин- и опиатергические системы.
При анализе механизмов нейротоксичности этанола следует обратить внимание на то, что при его хроническом приеме в плазме крови снижается содержание ионов Zn++ и Mg++, увеличивается концентрация кортизола и резко активируются процессы перекисного окисления липидов. Перечисленные нарушения в целом, как и каждое в отдельности, могут значительно изменить течение нейротрансмиттерных процессов в центральной нервной системе. Так, ионам Zn++ в настоящее время приписывают роль аллостерического эффектора медиаторно-регулируемого канального транспорта ионов. Кроме того, без участия ионов Zn++ невозможно нормальное функционирование основных рецепторных доменов в ГАМК- и глутаматергических структурах мозга, системные эффекты которых противоположны друг другу. Вызванные действием этанола нарушения в обмене Zn++ и Mg++, увеличение концентрации кортизола, активации свободно-радикального окисления могут привести к нарушениям секвестрации внутриклеточного Ca++, дисбалансу возбуждающих и тормозных медиаторных систем, росту содержания эндоперекисей, апоптозу нейронов, демиелинизации и, в конечном итоге, к атрофии головного мозга.
Таким образом, при остром действии этанола или его функциональной кумуляции в головном мозге возникает дисбаланс между стимулирующими и тормозными медиаторными системами, обусловленный влиянием этилового спирта на деятельность, в первую очередь, ГАМК-, глутамат- и серотонинергических структур мозга. Прикладное значение этого положения заключается в том, что для лечения и последующей реабилитации алкогольной интоксикации патогенетически обоснованным представляется применение синаптотропных средств, в частности, серотонино- и опиатотропных соединений.
В то же время в патогенетическом плане нельзя не учитывать, что
действие этанола на центральную нервную систему опосредуется не только
эффектами целой молекулы этилового спирта, но и первым продуктом его
биотрансформации - ацетальдегидом. В норме это вещество присутствует в тканях в
очень низких концентрациях (10-
Накопление ацетальдегида происходит как за счет деятельности ферментов биотрансформации этанола непосредственно в тканях головного мозга, так и по причине его повышенного поступления из периферической крови, связанного с тем, что под влиянием этанола временно ослабевает существующий в составе гематоэнцефалического барьера метаболический механизм защиты от альдегидов. Кроме того, при алкогольной интоксикации в мозговой ткани наблюдается усиленное образование эндогенных альдегидов, возникающих, в частности, при дезаминировании биогенных аминов и в процессах перекисного окисления липидов.
Дисбаланс тормозных и возбудительных медиаторных систем мозга, нарушение НАД+-зависимых процессов ресинтеза АТФ в нервных клетках и метаболический ацидоз являются патогенетической основой нейротоксического действия этанола.
Влияние этанола на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы
Влияние алкоголя на сердце и сосуды связано с тем, что этанол является сосудистым ядом, при этом общее нарушение регуляции сосудистого тонуса проявляется на фоне вызываемых алкоголем изменений метаболизма, структуры и функции сердечной мышцы. Этанол, как и другие спирты, является типичным кардиотоксическим веществом, причем этот эффект усугубляется отрицательным влиянием алкоголя на коронарный кровоток. В клиническом плане влияние этанола на сердечно-сосудистую систему укладывается в картину алкогольной кардиомиопатии. Ряд вызванных действием этанола нарушений деятельности сердца по клинической картине напоминает диспротеинемический миокардит, часто протекающий на фоне алкогольной гепатопатии. Кроме того, при хронической алкогольной интоксикации патологоанатомически может выявляться кардиосклероз, дегенеративное ожирение миокарда, расширение полостей сердца.
Влияние алкоголя на функцию органов пищеварения многогранно и имеет достаточно сложный генез. При частом и длительном его приеме изменения со стороны органов пищеварения зачастую носят патологический характер. Так, прием слабых растворов спирта (5 - 20 %) вызывает повышение желудочной секреции, более концентрированные растворы (25 - 50 %) приводят к ее снижению и резкому усилению продукции слизи, а 70 - 96 % спирт оказывает прижигающее действие на слизистую оболочку желудка. При остром действии алкоголя нарушается также секреторная функция поджелудочной железы: сначала происходит резкое усиление секреции, а затем ее истощение. При длительном или хроническом употреблении алкоголя обычно развивается панкреатит.
В формировании токсических эффектов этанола большое значение имеет также его влияние на ткани печени. Проникновение этанола в гепатоциты происходит по градиенту концентрации. Внутриклеточный катализ этанола происходит значительно быстрее, чем усвоение освобождающейся при этом энергии, что влечет за собой очень характерные последствия воздействия этанола на клетки печени. В частности, одним из последствий этого эффекта является снижение пиридинового запаса, который необходим для нормального протекания других метаболических процессов в клетках. Из-за появления при окислении одной молекулы этанола двух анионов формируется гиперполяризация мембран гепатоцитов, а это нарушает трансмембранный массоперенос в целом. Дискоординация внутриклеточного метаболизма в гепатоците сопровождается также накоплением триглицеридов и жирных кислот, что в конечном итоге приводит к жировой дистрофии печени (жировому гепатозу). Дополнительным морфологическим субстратом алкогольной гепатопатии выступают интерстициальные воспалительные процессы и очаговые некрозы. Конечной стадией развития алкогольной гепатопатии является цирроз печени.
Этанол является субстратом для ферментов, участвующих в окислении ряда эндогенных спиртов, в частности, ретинола. Субстратная активация этих ферментов при злоупотреблении алкоголем приводит к повышению скорости разрушения ретинола и формированию функционального дефицита витамина А. В связи с этим у лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдаются многочисленные проявления гиповитаминоза А. Хроническая алкогольная интоксикация сопровождается понижением усвояемости и развитием дефицита ряда других эссенциальных нутриентов - протеина, витаминов и микроэлементов, что служит патогенетической основой формирования полиорганной патологии.
Основные проявления острой интоксикации этанолом
Глубина острой алкогольной интоксикации и выраженность ее симптомов
во многом определяются количеством введенного в организм абсолютного этанола на
Условно принято диагностировать четыре степени тяжести острого алкогольного опьянения: легкую, при концентрации этанола в крови от 0,3 до 1,5 г/л, среднюю (1,5 - 2,5 г/л), тяжелую (2,5 - 3,5 г/л) и крайне тяжелую (более 3,5 г/л). Кроме того, по характеру клинической картины выделяют ряд типов алкогольного опьянения: простое опьянение, измененные формы простого опьянения, патологическое опьянение. Измененные или атипичные формы простого алкогольного опьянения - это состояния, при которых происходит чрезмерно резкое усиление или ослабление каких-либо расстройств или появление симптомов, не свойственных обыкновенному простому опьянению. Патологическое опьянение - это вызванный приемом алкоголя сверхострый транзиторный психоз, который характеризуется сумеречным помрачением сознания с последующим резким психическим и физическим истощением. Патологическое опьянение - достаточно редкое состояние, оно встречается у 0,4 - 0,7 % больных острой алкогольной интоксикацией.
В динамике острой алкогольной интоксикации выделяют две последовательные фазы: наркотическую (обусловленную, главным образом, действием циркулирующего в крови этанола) и ксенобиотическую (иногда называемую похмельной), являющуюся преимущественно проявлением совокупности токсических эффектов ацетальдегида.
Уровень этанола в крови является наиболее достоверным показателем степени тяжести наркотической фазы острой алкогольной интоксикации. Считается, что выраженным ее проявлениям соответствует концентрация алкоголя в крови в пределах 150 - 300 мг % (1,5 - 3,0 г/л или 32,6 - 65,7 мМ/л). Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около 300 мг % (3 г/л или 65,7 мМ/л), смертельным уровнем алкоголя является 500 - 600 мг % (5 - 6 г/л или 109,5 - 131,4 мМ/л). Следует учитывать, что содержание этанола эндогенного происхождения в крови человека составляет 0,008 - 4,0 мг %.
В таб. 27 приведены данные, демонстрирующие зависимость степени тяжести острой алкогольной интоксикации от концентрации этанола в крови. Для правильного сопоставления цифровых данных следует учитывать соответствие различных единиц измерения этанола:
100 мг % = 100 мг/1 дл = 0,1 г/100 мл = 0,1 % = 27,1 мМ/л = 0,127 об. %
В наркотическую фазу острой алкогольной интоксикации ее тяжесть определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями. Алкогольная кома представляет собой вариант наркотической комы, подробные описания которой можно найти в соответствующих руководствах и справочниках. В качестве последовательных стадий алкогольной комы выделяют поверхностную и глубокую кому. По мере углубления алкогольной комы меняется и среднее соотношение содержания этанола в моче и крови: при поверхностной коме оно составляет 1,34 - 1,22, а для глубокой комы это соотношение всегда меньше 1.
Осложнения могут развиваться в обеих коматозных стадиях. К ним следует отнести, прежде всего, нарушения внешнего дыхания, развитие центральной дыхательной недостаточности, нарушения кислотно-основного состояния со срывом компенсаторных возможностей, глубокие изменения центральной и периферической гемодинамики, судороги и алкогольный делирий. Реже встречается развитие миоренального синдрома за счет позиционного сдавления мышечной ткани, что значительно утяжеляет общую картину заболевания и ухудшает прогноз. Поздние осложнения развиваются, в основном, в нервно-психической сфере.
Выраженность и динамика развития основных проявлений острой интоксикации этанолом в зависимости от содержания яда в крови приведены в таблице 29.
Таблица 29
Динамика проявлений острой интоксикации этанолом в зависимости от его содержания в крови (по L. Joldrank, 1994)
|
Уровень этанола в крови, г/л |
Основные проявления интоксикации |
|
0,1 - 0,5 |
Субклинические проявления. Изменения регистрируются только специальными тестами. |
|
0,3 - 1,2 |
Эйфория. Увеличение контактности, говорливости, повышенная самооценка, снижение внимания, нарушение выполнения заданий при тестовой оценке. |
|
0,9 - 2,5 |
Возбуждение. Эмоциональная лабильность, снижение тормозных процессов, потеря критики, нарушение памяти и способности к сосредоточению, нарушение восприятия и снижение времени реакции, мышечная дискоординация. |
|
1,8 - 3,0 |
Оглушение. Дизориентация, вязкая речь и ментальная спутанность, головокружение, гиперэмоциональность, сенсорные нарушения, увеличение порога восприятия боли. |
|
2,7 - 4,0 |
Ступор. Нарушение сознания до глубины сопора; выраженное снижение ответа на стимулы, полная мышечная дискоординация, неспособность стоять и сидеть, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, гипотермия, гипогликемия, судороги. |
|
3,5 - 5,0 |
Кома. Анестезия, анальгезия, снижение рефлексов, гипотермия, нарушения дыхания, депрессия гемодинамики. Возможна смерть. |
|
Более 7,0 |
Смерть от остановки дыхания. |
Наркотическое действие этанола наиболее быстро развивается у женщин, пожилых людей и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы. Его усиливает совместный с алкогольными напитками приём транквилизаторов, нейролептиков и снотворных средств. Напротив, препараты, ускоряющие окисление этанола (метадоксил, препараты витамина В6 ) или обеспечивающие высокую скорость НАД+-независимых биоэнергетических процессов в тканях (препараты янтарной кислоты - "Бизон", "ЯНА") уменьшают выраженность наркотического действия алкоголя.
Ксенобиотическое действие этанола, обусловленное, преимущественно, ацетальдегидом, существенно усугубляется препаратами, ингибирующими АльДГ. К ним относятся:
§ препараты, применяемые для выработки отрицательного отношения к алкоголю (тетурам, антабус, дисульфирам);
§ некоторые обезболивающие и жаропонижающие средства (бутадион, амидопирин, ибупрофен, индометацин, вольтарен, парацетамол и его комбинации - колдрекс, солпадеин, панадол, панадеин и др.);
§ препараты, применяемые при лечении определённых инфекций - изониазид, фурадонин, фуразолидон.
Приём одновременно с алкоголем антидепрессантов (диметпрамида, азафена, амитриптилина, мелипрамина, оксилидина, пиразидола, фторацизина) повышает вероятность развития острых алкогольных психозов.
Выраженность проявлений ксенобиотической фазы острой алкогольной интоксикации существенно уменьшается, если одновременно с алкоголем или в первые 2 - 3 ч после него принимаются препараты янтарной кислоты. Наиболее отчётливо при этом уменьшается выраженность таких симптомов, как головная боль, тремор и снижение скорости мыслительных операций.
Основные принципы лечения острой алкогольной интоксикации
Лечение острых интоксикаций этанолом проводится по общим правилам терапии отравлений. В целом лечение острой алкогольной интоксикации сочетает в себе поддержание жизненных функций, сохранение гомеостазиса и предотвращение поведенческих нарушений.
При острой алкогольной интоксикации лёгкой, средней и тяжёлой
степени основу лечебных мероприятий составляют удаление невсосавшегося яда из
желудка и профилактика нарушений, характерных для ксенобиотической фазы
действия этанола. У больного вызывают рвоту, повторяя процедуру до появления
чистых промывных вод. Для ускорения выведения этанола из организма назначают
внутрь 100 -
Высокоэффективными средствами патогенетической терапии острой алкогольной интоксикации являются препараты янтарной кислоты, введение которых необходимо начинать как можно раньше. Внутрь назначают препараты "ЯНА" (раствор из 3 таблеток) или "Бизон" (раствор содержимого одной разовой упаковки). Приём этих препаратов при необходимости повторяется с интервалом 1 - 2 ч. При невозможности назначения препаратов янтарной кислоты per os вводят мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат): внутримышечно в дозе 100 - 200 мг 2 - 3 раза в сут или внутривенно 100 - 300 мг в сут.
Для профилактики остаточных явлений острой алкогольной интоксикации
больным назначают глицин - препарат, при взаимодействии с ацетальдегидом
образующий в тканях нетоксичный продукт - аминокислоту треонин. Глицин дают в
виде сублингвальных таблеток по
Средства симптоматической терапии (обезболивающие и жаропонижающие препараты) целесообразно применять лишь при интенсивной головной боли как одном из проявлений ксенобиотической фазы острой алкогольной интоксикации. Приём этих препаратов в наркотическую фазу острой алкогольной интоксикации сопровождается риском "антабусного" действия, механизм которого рассмотрен в разделе 2.5.
Больные в состоянии алкогольной комы нуждаются в интенсивной терапии. Прежде всего, нормализуется нарушенное дыхание и восстанавливается адекватная гемодинамика. Тщательное промывание желудка производится после коррекции дыхания и сердечной деятельности. Большое внимание уделяется мерам по коррекции метаболического ацидоза и иных нарушений кислотноосновного состояния. С целью ускорения окисления алкоголя внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы с инсулином и комплексом витаминов. Особо следует обратить внимание на обязательность введения тиамина (100 мг внутривенно) с последующей инъекцией 50 мл раствора глюкозы в качестве важной меры профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике. При своевременном и полноценном проведении ре-нимационных мероприятий прогноз в целом благоприятен. Он становится сомнительным, если длительность алкогольной комы превышает сутки, что свидетельствует о необратимом поражении жизненно-важных органов и систем.
Лечение патологических форм отравлений, алкогольного абстинентного синдрома, неврологических осложнений интоксикации этанолом является компетенцией неврологии, психиатрии и наркологии.
Современные тенденции терапии алкогольной интоксикации учитывают особенности уже расшифрованных механизмов нейротропных влияний этанола. Коррекция нарушений функции нервной системы осуществляется включением в схемы лечения серотонинотропных, опиатотропных соединений, ноотропных препаратов и т.п. В последние годы разработаны стандарты лечения алкогольной интоксикации в зависимости от степени тяжести и стадии отравления, конкретной клинической формы интоксикации, степени зависимости человека от алкоголя, выраженности абстинентного синдрома, от наличия или отсутствия осложнений.
СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ТОКСИКОМАНИЙ И НАРКОМАНИИ
Общая токсикологическая характеристика
Токсикомании – общее название болезней, проявляющихся стойким влечением к систематическому употреблению натуральных или синтетических психоактивных веществ с целью испытать удовольствие или поддержать состояние психического и физического комфорта. Влечение к веществам, отнесенным к списку наркотических, традиционно называют наркоманией. Влечение одновременно к нескольким веществам называют политоксикоманией (полинаркоманией). Нозологическая общность токсикоманий и наркомании определяется наличием единых синдромов психической зависимости (психический комфорт в наркотическом опьянении, обсессивное, т.е. навязчивое, или компульсивное, т.е. непреодолимое, влечение к психоактивному веществу), физической зависимости (физический комфорт в наркотическом опьянении, абстинентные явления при внезапном прекращении наркотизации), измененной реактивности организма к действию употребляемого препарата (защитные реакции, толерантность, изменение формы опьянения), а также закономерной последовательностью развития клинической картины. Перечисленные синдромы широко варьируют по клиническим проявлениям и степени тяжести в зависимости от наркогенных свойств употребляемого вещества, длительности заболевания, индивидуальных особенностей личности.
Патогенез токсикоманий сложен и окончательно не выяснен. Предполагают, что в основе механизмов «привыкания» и абстиненции лежат нарушения метаболизма кальция, биогенных аминов и эндогенных опиатов мозга, участвующих в регуляции ряда физиологических функций и поведенческих актов. Токсикомании приводят к глубоким психическим и соматическим расстройствам.
Выделяют следующие основные факторы, способствующие формированию токсикомании наличие психопатических черт характера, педагогическая запущенность, низкий общеобразовательный и интеллектуальный уровень, социальные установки личности.
В механизме развития наркомании имеет значение желание повторно ощутить наркотическое опьянение, постепенное неизбежное увеличение разовых доз принимаемого наркотика для достижения желаемого состояния ввиду угасающего эйфоризующего эффекта от приема первоначальных доз.
В клинической картине наркомании (токсикомании) различают три последовательные стадии ее развития с набором характерных наркоманических синдромов, которые определенным образам эволюционируют по мере прогрессирования заболевания. Для первой стадии болезни характерны возрастание толерантности (способность переносить дозировки, многократно превышающие физиологические) и появление психической зависимости, которая пока проявляется навязчивым влечением к наркотику. Основным проявлением второй стадии болезни является развитие абстинентного синдрома, характеризующегося сложными переплетениями психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений. Синдром измененной реактивности при этом проявляется не только дальнейшим повышением толерантности к наркотику, но и снижением эйфории, изменением характера наркотического опьянения при приеме препарата в прежних дозах. Психическое влечение к наркотику начинает носить непреодолимый характер. Абстинентный синдром наблюдается обычно через 8 – 12 ч после последнего приема наркотика. Повторное применение препарата вызывает у больных субъективное ощущение психического и физического комфорта. Динамика формирования абстиненции зависит от фармакологического характера наркотического вещества. В третьей стадии заболевания снижается толерантность к наркотикам, абстинентный синдром становится все более затяжным. Развиваются значительные психические и соматоневрологические изменения, трудно поддающиеся медикаментозной коррекции. Прием наркотика не приводит к полному восстановлению жизненного тонуса и работоспособности.
Классификация препаратов, способных вызвать наркотическую зависимость
В настоящее время известно около 100 препаратов, способных вызывать привыкание к ним и наркотическую зависимость. К наиболее распространенным средствам, вызывающим развитие наркомании и токсикоманий, относятся:
§ препараты индийской конопли (гашиш, анаша, марихуана, план, чарас и др.);
§ опий, его алкалоиды и дериваты (морфин, героин, кодеин) и синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол, метадон);
§ психотропные средства (барбитураты, транквилизаторы и др.);
§ стимуляторы ЦНС (кофеин, фенамин, первитин, амфетамин, эфедрин и др.);
§ кокаин;
§ эфирные растворители.
Характеристика отдельных групп токсикантов
Препараты конопли
Используются высушенные и измельченные листья и цветы растения конопли или Cannabis Sativa. Среди употребляющих марихуану есть мнение, что она абсолютно безвредна, ее даже называют “легким” наркотиком.
Марихуана содержит тетрагидроканнабинол (ТГК), активное вещество, которое и вызывает наркотический эффект. Этот эффект напрямую зависит от количества ТГК и среднем составляет 3 %. В других формах наркотика, таких как гашиш, ТГК содержится больше.
Мембраны некоторых нервных клеток организма имеют протеиновые рецепторы, с которыми связывается содержащийся в марихуане тетрагидроканнабинол. При курении препартов конопли (это наиболее распространенный способ употребления), она через легкие попадает в кровь, которая и доставляет его в мозг. Состояние наркотического опьянения длится от нескольких минут до 5 часов, в зависимости от силы наркотика.
Наркотическое опьянение проявляется эйфорией, искажением восприятия пространства и времени, потерей ощущения подлинности собственного «я» и чувства реальности происходящего, иногда зрительными или слуховыми галлюцинациями. При длительном злоупотреблении развивается «амотивационный синдром», характеризующийся апатией, уходом «в себя», пассивностью, вялостью, ослаблением памяти и интеллекта. Возможны деперсонализационные и дереализационные явления: ощущение чуждости тела, нереальности и изменения всего окружающего. Толерантность умеренная, зависит от индивидуальных особенностей потребителя. Психическая зависимость умеренная или сильная. Физическая зависимость отсутствует или слабо выражена. При внезапном прекращении наркотизации появляются симптомы вегетативной неустойчивости: нестойкие расстройства сна, повышенная возбудимость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие аппетита, потливость.
Острая интоксикация препаратами индийской конопли развивается, как правило, вследствие передозировки наркотика. В легких случаях отравления отмечаются головокружение, тошнота, рвота, «туман перед глазами», атаксия, сильный тремор, нарушения периферической чувствительности. Для тяжелых случаев отравления характерны потеря сознания, судороги эпилептического типа, массивные неврологические расстройства, глубокие, вплоть до комы, нарушения сознания. При этом нарушается функция жизненно важных органов и систем. Восстановление на фоне адекватной терапии продолжается 3 – 5 сут, однако рассеянная полиморфная неврологическая симптоматика может сохраняться до 2 нед и более.
Препараты опия
Среди препаратов типа опия в настоящее время наибольшее распространение получили высокотоксичные препараты нелегального изготовления, содержащие наряду с другими алкалоидами и дериватами героин. При этом резко сократилось число потребителей медицинских препаратов – аналогов морфина ( кодеин, омнопон, промедол и др.). Препараты опия применяются внутривенно, ингаляционно (курение) и внутрь.
Субъективное воздействие препаратов типа опия неодинаково для разных лиц и для одного и того же лица в разное время. Это воздействие зависит от дозы, способа употребления, физических и психических особенностей потребителя, а также от ожидаемого им результата. Обычно прием препаратов типа опия создает ощущение «невесомости», «легкости», «истомы», которые сменяются эйфорией, благодушием, иллюзией отсутствия каких-либо проблем. При приеме больших доз наркотика развиваются апатия, ступор, нарушение дыхания, ортостатическая гипотония. Длительное злоупотребление приводит к заострению неустойчивых черт характера, волевым и эмоциональным нарушениям. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными и лживыми. Без введения наркотиков больные угнетены и раздражительны. Сразу же после инъекции они преображаются, становятся веселыми, говорливыми, исчезают вялость, апатия, упадок сил. В поздней стадии заболевания формируется глубокий астенический синдром.
Толерантность к наркотику высокая. Психическая зависимость сильная, возникает быстро и проявляется в непреодолимом желании продолжить прием наркотика, стремлением достать его любыми средствами. Физическая зависимость выражена, формируется быстро, может быть вызвана дозами, не превышающими терапевтические. При внезапном прекращении наркотизации развивается характерный синдром абстиненции уже через 4 – 6 ч после принятия последней дозы и достигает максимальной интенсивности через двое – трое суток, а затем постепенно убывает. Наиболее тяжелые симптомы обычно исчезают в течение 10 дней, но остаточные явления сохраняются дольше. Абстиненция характеризуется следующими симптомами (в порядке их появления): беспокойство, раздражительность, боли во всем теле, бессонница, насморк, обильное потоотделение, внезапные приливы крови к лицу, тошнота, рвота, понос, повышение температуры, спазм гладкой мускулатуры кишечника, обезвоживание организма. Внезапное прекращение наркотизации для лиц с выраженной зависимостью представляет опасность для жизни. Наиболее тяжелая абстиненция, развивающаяся в очень короткие сроки, наблюдается при приеме героина.
В целях уточнения диагноза при подозрении на опийную наркоманию производят искусственную провокацию абстинентного синдрома подкожным введением анторфина (налорфина) в количестве 3 мг. Если после первой дозы препарата симптомы абстиненции не появляются, то вводят повторно через 20 мин еще 5 мг препарата. Отсутствие симптоматики абстиненции в последнем случае говорит против диагноза наркомании. Кроме того, для опийной наркомании характерны фазные изменения в клинических анализах крови: нейтропения и относительный лимфоцитоз в период регулярного злоупотребления, нейтрофилез и относительная лимфопения в период абстиненции.
Острая интоксикация препаратами опия развивается при передозировке или загрязнении наркотика различными примесями. Легкие случаи передозировки проявляются разнообразными нарушениями восприятия, тошнотой, рвотой, падением артериального давления, сопорозным состоянием. В тяжелых случаях практически сразу после инъекции развивается коматозное состояние, для которого характерны резкое угнетение дыхания, миоз с ослаблением реакции на свет, гипертонус мышц, гиперемия кожи, клонико-тони-ческие судороги. В особо тяжелых случаях наблюдается развитие асфиксии: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, гипотермия. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра. Острая интоксикация, связанная с загрязнением наркотика различными примесями, характерна для случаев злоупотребления препаратами опия кустарного изготовления. При этом наиболее частыми причинами отравления являются: наличие в растворе различных механических примесей (крошки маковой соломки, табачная пыль, частицы сажи, ваты, жира и других попадающие в раствор случайно в процессе приготовления), некачественное сырье («прелая» соломка, примеси других растений), наличие в растворе ацетона или уксусного ангидрида, применявшихся при приготовлении наркотика, сильное разведение водой («слабый» раствор) и др.
Характерным клиническим проявлением интоксикации загрязненными препаратами опия является острая пирогенная реакция, при которой практически сразу после инъекции наркоман вместо обычных ощущений отмечает появление болей в области печени, почек, позвоночника, сильную головную боль, прилив крови к лицу и поясу верхних конечностей. В течение 3 – 4 ч больного сотрясает озноб, температура тела поднимается до 40 °С. На высоте расстройств могут появиться задержка мочеиспускания и понос. В таком состоянии больной пребывает несколько часов, затем наступает улучшение.
Другим типичным синдромом острой интоксикации выступает токсико-аллергическая реакция. Она, как правило, начинается с описанных выше симптомов. При этом в течение нескольких часов после инъекции загрязненного препарата на кожных покровах появляются высыпания, чаще в виде красных пятен с неровными краями, выступающих над поверхностью кожи и сливающихся между собой. Реже встречаются сыпь и болезненные волдыри. Последние более характерны для слизистых поверхностей. В некоторых случаях тяжесть состояния определяет токсический стоматит. Наряду с указанными явлениями встречаются ларинго- и бронхоспазм, сильный зуд, шаткость зубов, нарушения аккомодации и координации движений. Диспептический синдром включает тошноту, рвоту, понос, наблюдаются боли по всему животу, незначительная иктеричность склер и видимых слизистых.
Наиболее серьезным клиническим проявлением интоксикации загрязненными препаратами опия кустарного изготовления является гемолитическая реакция. В тяжелых случаях гемолитической реакции с помощью метода фотоэлектроколориметрии выявляется высокое содержание свободного гемоглобина (от 5 до 10 г/л) в плазме и фиксируется его появление в моче. Кроме того, повышается содержание сывороточного железа, прямого и непрямого билирубина. Тяжесть состояния определяется развитием клинической картины токсической гепато- и нефропатии, сопровождающихся, как правило, тяжелыми нарушениями в свертывающей системе крови. Легкие случаи гемолитической реакции сходны по своей симптоматике с острой токсико-аллергической реакцией, с токсическим или инфекционным гепатитом.
Психотропные лекарственные средства
Психотропные средства являются сильнодействующими веществами, вызывающими смену настроения. Все они несут в себе риск побочных эффектов и во многих случаях вызывают психологическую или физиологическую зависимость. Они также могут быть опасными при передозировке. Имеются четыре основных типа психотропных средств:
§ снотворные, применяемые для лечения нарушений сна;
§ транквилизаторы или анксиолитики, применяемые для снятия тревоги;
§ антидепрессанты, применяемые для лечения депрессии; и
§ нейролептические средства, применяемые для лечения серьезных психозов.
В таблице 30 даны названия некоторых из многочисленных лекарств в каждой из этих категорий.
Таблица 30
Типы психотропных лекарств
|
Снотворные |
Анксиопитики/ |
Антидепрессанты |
Нейролептические
препараты |
|
Бензодиазепины флунитразепам |
Бензодиазепины |
Циклические |
Фенотиазины |
Снотворные средства (барбамил, фенобарбитал, этаминал натрия и др.) принимаются наркоманами внутрь, реже вводятся внутривенно. Наркотические эффекты барбитуратов напоминают алкогольное опьянение: непродолжительная стадия эйфории и возбуждения сменяется оглушенностью, спутанностью сознания, речевыми и двигательными нарушениями, с последующими глубоким сном или комой. Возможно появление колебаний аффекта, а также агрессивное поведение. Отмечается гипотония мышц, снижение артериального давления и температуры тела.
При хронической
интоксикации развиваются нарушения по психоорганическому типу: атаксия,
дизартрия, заторможенность, рассеянность внимания, снижение интеллекта и
памяти, эмоциональная неустойчивость. Толерантность относительно высокая.
Употребляемая доза может превышать первоначальную в 5 – 10 раз. Опасная для
жизни барбитуромана доза составляет
Острая интоксикация барбитуратами, как правило, развивается вследствие передозировки препарата. Различают три клинические стадии интоксикации: стадия I – засыпание (сонливость, миоз с живой реакцией на свет, брадикардия, гиперсаливация); стадия II – поверхностная кома (потеря сознания, сохраненная реакция на болевые раздражители, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, снижение или повышение рефлексов, мышечная гипотония или гипертония, патологические рефлексы); стадия III – глубокая кома (резкое снижение или отсутствие глазных и сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевые раздражители, выраженный миоз, дыхание редкое, слабое, цианоз). В восстановительном периоде длительное время сохраняется неврологическая симптоматика (птоз, нарушение координации, тремор, повышенная судорожная готовность и пр.).
Стимуляторы ЦНС
Среди средств – стимуляторов ЦНС большое распространение получил препарат нелегального изготовления – эфедрон (1-фе-нил-2 метиламинопропанол), отличающийся высокой токсичностью. Применяется внутривенно.
Наркотическое опьянение проявляется ярко выраженной эйфорией, возбуждением, речевой, двигательной и сексуальной расторможенностью. Некоторые наркоманы склонны вводить эфедрон с интервалом 2 – 3 ч в течение нескольких суток. При прекращении наркотизации нередко развивается психоз с галлюцинациями и бредом преследования. Длительное злоупотребление эфедроном приводит к формированию стойкого астенического синдрома. Толерантность высокая. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость слабо выраженная. Для абстиненции характерны тяжелая депрессия и симптомы вегетативной неустойчивости.
Из средств типа амфетамина (фенамин, сиднокарб, сиднофен и др.) наибольшее распространение получил фенамин нелегального изготовления. Принимается внутрь и внутривенно. Случайное или нерегулярное употребление в относительно малых дозах этих препаратов создает ощущение уменьшения усталости, повышенной ясности сознания и бодрости. Употребление в больших дозах (особенно путем внутривенного введения) вызывает чувство эйфории, возбуждение, обусловливает стимуляцию и искажение восприятия, что может привести к серьезным антиобщественным поступкам.
К группе амфетаминов относится популярных в молодежной среди препапат экстази (3,4метилендиокси-метамфетамин, или MDMA) - наркотик, называемый также Адам, XTC и т.д. Является синтетическим, психоактивным стимулятором, который ускоряет реакции организма, возбуждает центральную нервную систему, резко повышает физическую активность, обладает галлюциногенным эффектом.
Существует в виде капсул, порошка, а также разноцветных таблеток с рисунками и применяется в качестве стимулятора на дискотеках, ночных клубах, вечеринках. Самый распространенный способ употребления - прием внутрь через рот. Человек, принимающий экстази может выдерживать большие физические нагрузки, не чувствуя усталости, что достигается за счет использования всех ресурсов организма и приводит к его физическому и нервному истощению.
Длительное злоупотребление амфетаминами приводит к значительным психическим отклонениям, нередко психотического характера. Быстро формируется стойкий астенический синдром. Толерантность высокая. Количество употребляемого наркотика для наркомана со стажем может превышать первоначальную дозу в сотни раз. Психическая зависимость сильная. С прекращением наркотизации наступает период депрессии, которая усиливает стремление возобновить прием препарата. Физическая зависимость незначительная. При внезапном лишении наркотика у больных развиваются вялость, адинамия, общая слабость, сонливость. В дальнейшем превалируют симптомы вегетативной неустойчивости.
В случаях передозировки эфедрона или амфетаминов возможны токсический отек легких, нарушение сердечного ритма и остановка сердца Причиной острой интоксикации также могут служить различные примеси, попавшие в раствор наркотика в процессе кустарного изготовления.
ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) - наркотическое вещество, принадлежащее к классу галлюциногенов, т.е веществ, вызывающих галлюцинации после употребления[10]. Был открыт в 1938 году. В состав ЛСД входит лизергиновая кислота, которую берут в спорынье ржи (спорынья - это паразитный грибок, поражающий злаковые, в основном рожь, реже ячмень, пшеницу). Затем к ней в лаборатории присоединяют диэтиламидовую группу и в результате получают ЛСД. ЛСД может существовать в виде таблеток, капсул и в жидком виде. Обычно раствором ЛСД пропитывают поверхность хорошо впитывающей бумаги и делят на небольшие прямоугольные участки, каждый из которых является дозой для разового употребления и в таком виде принимают через рот. ЛСД не имеет запаха и цвета. ЛСД опасен тем, что реакция человека на его употребление может быть абсолютно непредсказуема. Употребляющий может чувствовать несколько разных эмоций одновременно, или перескакивать быстро с одного эмоционального состояния в другое. При приеме достаточно большой дозы возникают визуальные галлюцинации. Изменяется ощущение времени и себя. Наркоман может "слышать" цвета и "видеть" звуки. Это может вызвать сильный страх и панику.
Растворители
Из средств типа эфирных растворителей (ацетон, бензин, бензол, диэтилэфир, хлороформ, толуол, четыреххлористый углерод и др.) в последнее время с токсикоманической целью преимущественно используются ацетон и толуол, входящие в состав различных технических жидкостей и некоторых типов клея, а также бензин. Применяются они ингаляционно, реже в виде аппликации на волосистую часть головы.
Наркотическое опьянение сопровождается эйфорией со спутанностью сознания и потерей ориентации. Некоторые вещества, в том числе бензин и толуол, вызывают иллюзии беспредельности собственных возможностей, безрассудность, бред, галлюцинации, значительную потерю самоконтроля, нередко с агрессивным поведением.
Хроническая интоксикация (в частности, бензином, бензолом и четыреххлористым углеродом) приводит к патологическим изменениям в легких, печени, почках, вызывает угнетение кроветворения. Развиваются глубокие психические нарушения по психоорганическому типу.
Толерантность к названным веществам незначительная (за исключением толуола). Психическая зависимость выражена слабее по сравнению с другими типами токсикоманий. Физическая зависимость обычно незначительная. Внезапное прекращение наркотизации приводит к появлению заторможенности, сонливости, депрессии и раздражительности. Крайне редко развивается психоз, напоминающий алкогольный делирий.
Острая интоксикация при вдыхании паров эфирных растворителей проявляется головокружением, головной болью, чувством опьянения, возбуждением, тошнотой, рвотой; в тяжелых случаях – нарушением дыхания, потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При аспирации паров бензина развивается специфическая токсическая пневмония. Смерть может наступить не только вследствие острой интоксикации и ее последствий, но и от удушья, если ингаляция проводилась из пластикового мешка и сопровождалась потерей сознания.
Антихолинергические вещества
Токсикомании вызванные употреблением средств с антихолинергическим действием (циклодол, амитриптилин, амизил, димедрол и другие) и транквилизаторами получили преимущественное распространение среди лиц с психическими расстройствами, принимавшими их в течение длительного времени.
Наркотическое опьянение, антихолинергическими средствами сопровождается делирием с яркими галлюцинаторными переживаниями, нарушением схемы тела.
Толерантность к этим средствам невысокая. Физическая зависимость обычно слабо выражена. Явления абстиненции нестойкие и не выходят за рамки вегетативных расстройств. Однако у некоторых больных непосредственно после прекращения длительного приема транквилизаторов появляются резкая раздражительность, тревога, сопровождающаяся двигательным беспокойством, бессонницей, судорогами в конечностях и жалобами на ломоту в суставах. В тяжелых случаях зависимости от средств с антихолинергическим действием прекращение их приема вызывает мышечную скованность, судороги в отдельных мышечных группах, грубый тремор всего тела, гипергидроз, и др. Острая интоксикация транквилизаторами сопровождается делирием. В тяжелых случаях развивается типичная кома.
Оказание помощи и лечение
Лечение наркомании включает три этапа: лишение наркотика и купирование абстиненции; восстановительную терапию, направленную на коррекцию психических и соматических последствий хронической интоксикации; поддерживающее и противорецидивное лечение.
Схема купирования абстиненции дифференцируется в зависимости от формы наркомании, длительности заболевания, а также от психического и соматического состояния больного. Соматически ослабленным больным, злоупотребляющим большими дозами опиатов, барбитуратов, транквилизаторов и средств с антихолинергическим действием, целесообразно осуществлять постепенную отмену наркотика. В остальных случаях наркотик отменяется одномоментно, сразу после поступления больного в стационар (абортивный способ).
Купирование абстинентных явлений при злоупотреблении препаратами индийской конопли, эфедроном и амфетаминами достигается парентеральным введением транквилизаторов (седуксен), нейролептиков (аминазин), витаминов группы В--– В-, В--, глюкозы с инсулином (4 – 12 ЕД). Показано введение пирацетама (2 – 5 г/сут) и анаприлина (не менее 300 мг/сут).
Для купирования опийной
абстиненции используют парентеральное или пероральное введение клофелина (0,3 –
0,4 мг 2 – 4 раза в сутки). При этом следует избегать назначения нейролептиков
ввиду возможного падения артериального давления. В отношении основных симптомов
абстиненции оказываются эффективными и другие средства, в частности атропина
сульфат (3 – 5 мл 0,1% раствора внутримышечно), амитриптилин (50 – 75 мг
внутривенно), верапамил (10 мг внутривенно), натрия оксибутират (2 –
При купировании
барбитуратной абстиненции во избежание тяжелых судорожных припадков осуществляется
постепенное лишение наркотика. При этом первая суточная доза назначаемых
барбитуратов составляет половину от употребляемой дозы, названной больным (но
не более
Терапия больных, злоупотребляющих эфирными растворителями, включает интенсивную дезинтоксикацию и коррекцию соматовегетативных расстройств.
В процессе восстановительной терапии и противорецидивного лечения используют ноотропные, седативные, симптоматические и общеукрепляющие средства, а также препараты, блокирующие влечение к наркотику. В некоторых случаях оказывается эффективной психотерапия.
Купирование многообразных проявлений острой интоксикации, сопровождающей, как правило, прием наркотиков особенно кустарного производства, проводится в соответствии с общими правилами и принципами лечения острых экзогенных отравлений. При этом денаркотизация во многом определяется эффективностью неотложных мер, предпринятых по поводу грозных симптомов сопутствующей острой интоксикации.
Основные лечебные манипуляции направлены на: удаление и прекращение дальнейшего всасывания ядовитых веществ (повторное промывание желудка даже в случае парентерального введения наркотиков, энтеросорбция, очищение кишечника и т.п.); активную детоксикацию организма (стимуляция естественных процессов очищения, искусственная детоксикация, антидотная детоксикация); обеспечение функции жизненно важных органов; восстановление нормальной деятельности различных органов и систем; предупреждение осложнений; коррекцию КОС, водно-солевого, эндокринного, витаминного балансов.
В целях активной детоксикации кроме упомянутого очищения желудочно-кишечного тракта настоятельно показано проведение форсированного диуреза по классической схеме: водная нагрузка – быстрое введение диуретика – заместительная инфузия растворов электролитов. При этом одновременное ощелачивание крови значительно увеличивает эффект форсированного диуреза. Кроме того, немаловажным является то обстоятельство, что даже небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание, например, барбитуратов в плазме крови и способствует их выходу из тканей.
Тяжелые отравления могут потребовать раннего проведения искусственной детоксикации организма (гемодиализ, гемо- и плазмосорбция, замещение крови, плазмаферез).
Определенное значение имеет современное применение антидотов с учетом того, что они сохраняют свою эффективность только на ранних стадиях острых отравлений. В частности, при отравлении опиатами используется анторфин (налорфин) по 3 – 5 мл 0,5% раствора внутривенно, в случаях интоксикации амитриптилином, циклодолом, димедролом в качестве антидота используют физостигмин, эзерин, а в последнее время (чаще) – аминостигмин 0,1% раствор по 1 мл подкожно, внутримышечно повторно под контролем клинического состояния больного, ЭКГ, ЭЭГ и др. Для лечения острых отравлений барбитуратами традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков ввиду его неэффективности в настоящее время не применяется. Использование аналептиков допускается только в терапевтических дозах у больных с поверхностной комой.
Профилактика наркомании обеспечивается системой организационных мероприятий, направленных на предотвращение проникновения наркотиков в часть, предупреждение их распространения среди личного состава, активное выявление лиц, употребляющих наркотические средства, применение к ним мер воспитательного, правового, административного и медицинского характера, проведение действенной санитарно-просветительной работы. Лица, замеченные в употреблении наркотических средств, нуждаются в консультации психиатра.
ТОКСИКАНТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПЕЧЕНИ (ГЕПАТОТОКСИКАНТЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Гепатотоксичность – это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, вызывать структурно-функциональные нарушения печени.
Известен широкий круг веществ, обладающих гепатотоксичностью. К их числу относятся природные соединения, продуцируемые растениями, грибами, микроорганизмами, минералы, продукты химической и фармацевтической промышленности, отходы этих видов производственной деятельности. Однако, из числа представленных, лишь некоторые, к неблагоприятному действию которых порог чувствительности печени существенно ниже, чем других органов и систем, условно могут быть названы гепатотоксикантами.
Высокая чувствительность печени к химическим соединениям определяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, вещества, проникающие в организм через желудочно-кишечный тракт, прежде всего, поступают именно в печень; таким образом, это первый орган, стоящий на пути ксенобиотика, резорбировавшегося во внутренние среды организма. Во-вторых, печень – основной орган, ответственный за метаболизм чужеродных веществ. Поскольку это нередко сопряжено с образованием высоко реакционно-способных промежуточных продуктов и инициацией свободно-радикальных процессов, в ходе метаболизма весьма вероятно повреждение органа.
Поражение печени по-прежнему одно из наиболее частых последствий перенесенных острых, подострых и хронических интоксикаций. Высокая чувствительность органа к токсикантам обусловлена его анатомо-физиологическими особенностями. Печень – основной орган, где происходит метаболизм чужеродных соединений. Результат метаболизма – образование веществ, легко выделяющихся из организма. Однако в ходе биопревращений часто образуются реактивные промежуточные продукты, которые и повреждают ткань печени.
В зависимости от строения токсиканта, дозы, кратности введения, длительности воздействия формы поражения различны. Действуя в высокой дозе, ксенобиотик может вызвать острое цитотоксическое поражение печени. Интермитирующее, подострое, хроническое действие токсиканта сопровождается формированием вяло текущего процесса, приводящего нередко к фиброзу, рубцовым изменениям в органе, новообразованиям.
Патологические состояния, формирующиеся при действии гепатотоксикантов
Патологические состояния печени химической этиологии можно отнести к одному из двух классов: цитотоксические и холестатические. Независимо от действующего фактора формируется ограниченное количество патологических реакций, среди которых важнейшие: стеатоз, некроз, холестаз, фиброз (цирроз), канцерогенез. Цитотоксические повреждения печени проявляются некрозом, стеатозом, канцерогенезом. Холестатические – нарушением секреции желчи, развитием желтухи. Как правило, токсические гепатопатии носят смешанный характер.
Морфологические формы токсического повреждения печени
Основные формы токсического повреждения печени представлены в таблице 31.
Таблица 31
Морфологические типы заболеваний печени,
вызываемых химическими веществами
|
Тип |
Пример |
|
Фокальный некроз |
ацетаминофен, четыреххлористый углерод |
|
Неспецифический гепатит |
аспирин, оксацилин |
|
Повреждения, подобные вирусному гепатиту |
изониозид, метилдофа |
|
Хронический активный гепатит |
метилдофа, пропилтиоурацил, сульфониламиды,папверин, клометацин |
|
Холестаз: -гепатоканаликулярный -каналикулярный |
эритромицин, органические соединения мышьяка, этанол эстрогены, анаболические гормоны |
|
Жировое перерождение |
этанол, кортикостероиды, четыреххлористый углерод тетрациклин |
|
Сосудистые повреждения: -тромбоз печеночных вен -нецирротическая портальная гипертензия |
контрацептивные средства, принимаемые per os винилхлорид |
|
Цирроз |
этанол, метатрексат |
|
Новообразования: -аденома -фокальная нодулярная гиперплазия -карцинома -ангиосаркома |
контрацептивные средства, андрогены контрацептивные средства контрацептивные средства, винилхлорид, анаболические стероиды винилхлорид, мыщьяк, сульфат меди |
Повреждения могут быть острыми и хроническими. Как указывалось ранее, они проявляются цитотоксическим и холестатическим эффектами. Цитотоксические повреждения, как правило, манифистируются стеатозом и некрозом печеночных клеток. Холестатические повреждения сопровождаются гепатоканаликулярной или каналикулярной желтухой. Хронические формы поражения печени проявляются хроническим активным гепатитом, стеатозом, фосфолипидозом, циррозом, вено-акклюзионным состоянием, неоплазмой.
Краткая характеристика гепатотоксикантов
Механизмы действия
В основе прямого цитотоксического действия веществ на печень лежат следующие механизмы:
§ повреждение механизмов транспорта веществ через мембраны гепатоцитов и клеточных органелл;
§ повреждение механизмов биоэнергетики в клетках печени;
§ дизагрегация рибосом и эндоплазматического ретикулума;
§ нарушение нуклеинового обмена в ядрах клеток;
§ блок или задержка выделения из гепатоцитов естественных метаболитов.
Механизмы опосредованного действия токсикантов на печень чрезвычайно редки. В качестве примера можно привести эффекты некоторых металлов, которые первоначально повреждают почки, что приводит к накоплению в крови таких веществ как мочевина, аммиак и т.д. Эти вещества, действуя на печень, вызывают ее повреждение.
Наименее изученным механизмом гепатотоксичности является стимуляция аутоиммунных процессов, развивающихся вследствие взаимодействия токсиканта с нативными макромолекулами клеток печени (главным образом белками). Одним из примеров подобного механизма считают повреждение печени этанолом при хроническом алкоголизме.
Повреждение печени может быть следствием действия на орган токсикантов или продуктов их метаболизма.
Некоторые токсиканты в процессе метаболизма инициируют в гепатоцитах генерацию свободных радикалов, активных форм кислорода. Эти продукты вызывают перекисное окисление липидов, физико-химическую деструкцию белков, нуклеиновых кислот, нарушают внутриклеточный гомеостаз кальция. В итоге – функциональные нарушения, проявляющиеся стеатозом, некроз клеток печени. К числу веществ, реализующих таким образом токсическое действие, относятся, в частности, четыреххлористый углерод, другие галогенированные углеводороды, паракват.
Большинство гепатотоксикантов вызывают повреждение печени путем прямого взаимодействия со структурами клеток. В основе действия лежит образование химических связей между токсикантом или продуктами его метаболизма с макромолекулами, сопровождающееся нарушением их физиологических свойств. Характер образующихся связей может быть различным. Такие вещества, как ацетаминофен, бромбензол и др., образуют ковалентные связи с субстратом, фаллоидин, аманитин связываются нековалентно. Повреждение печени, вызываемое этими веществами, проявляется цитотоксическим (стеатоз, некроз) и холестатическим (желтуха) эффектами.
Этанол можно рассматривать как прямой гепатотоксикант. Хроническая интоксикация спиртом сопровождается жировым перерождением печени, нарушением метаболических процессов в органе. Вещество может вызвать и некроз гепатоцитов либо благодаря действию образующегося в ходе его метаболизма ацетальдегида, либо – энергетическому дефициту вследствие резкого усиления потребления клетками печени кислорода. Этанол, являясь индуктором микросомальных ферментов, при длительном приеме потенцирует гепатотоксическое действие токсикантов, подвергающихся в печени биоактивации, усиливая процесс их метаболизма, например, хлорированных углеводородов, ацетаминофена и др.
Холестатические гепатотоксиканты, повреждая желчные ходы, избирательно нарушая механизмы экскреции желчи, угнетают захват гепатоцитами из плазмы крови веществ, подлежащих выведению.
4,4-диаминодифенилметан (отвердитель пластмасс), случайно попав в муку, стал причиной, в свое время, в Англии целой эпидемии холестатических желтух. Аналогичные поражения отмечались в Испании. Они были вызваны анилином, контаминировавшим рапсовое масло. Поражение желчных ходов вызывает паракват. В эксперименте на лабораторных животных показана способность некоторых микотоксинов, например спиродесмина, вызывать повреждение желчных ходов. Чувствительность к этим веществам у различных людей варьирует в широких пределах, однако эффект носит дозо-зависимый характер.
Механизм действия холестатиков практически неизвестен.
Условия воздействия гепатотоксикантов
Вещества, обладающие свойствами гепатотоксикантов, могут действовать на человека, как в быту, так и в производственных условиях. В быту наиболее частыми причинами интоксикации являются средства бытовой химии (хлорированные углеводороды, соли меди, желтый фосфор), растительные яды (микотоксины), обычные лекарственные средства, передозировка которых, либо повышенная чувствительность, могут привести к поражению органа (ацетаминофен, салицилаты и т.д.). Отравление ядовитыми грибами все еще частая причина острых токсических поражений печени. Афлатоксины, заражая пищевые продукты, могут вызывать как острые гепатопатии, так и провоцировать развитие неоплазмы. Особенно высокой гепатотоксичностью обладают яды, содержащиеся в бледной поганке (аманитин и фаллоидин). Пищевое отравление этим грибом, как правило, заканчивается летальным исходом вследствие острой печеночной недостаточности. Среди алкалоидов, содержащихся в пищевых продуктах, наибольшей гепатотоксичностью обладают вещества из группы пирролизидина.
Целый ряд широко используемых инсектицидов из группы хлорированных ароматических углеводородов в высоких дозах вызывают поражение печени. Патология может развиться вследствие приема пищи контаминированной инсектицидами, случайной или преднамеренной бытовой интоксикации. Описаны случаи поражения печени ДДТ (пострадавший принял 6г вещества), паракватом (принято около 20г вещества). Интоксикации закончились летальным исходом. На вскрытии выявлены центролобулярный некроз печени, деструкция внутрипеченочных желчных ходов, холестаз. Некоторые вещества упомянутой группы (ДДТ) после воздействия длительно сохраняются в организме, вызывая вялотекущую патологию.
Наиболее частыми причинами острых гепатопатий в производственных условиях являются интоксикации дисульфидом углерода (CS-), хлороформом, трихлорэтаном, дихлорэтаном, толуолом, другими органическими растворителями. В целом следует отметить, что благодаря деятельности контролирующих служб, количество острых производственных гепатопатий неуклонно уменьшается.
В ходе обследования типографских рабочих, имевших длительный контакт с толуолом, у большой группы лиц выявлена патология печени, проявлявшаяся явлениями умеренного стеатоза и повышением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в плазме крови. Длительное действие смесей растворителей может стать причиной поражения печени в производственных условиях. У обследованных рабочих, контактирующих с красителями, лаками и другими изделиями, в состав которых входят органические растворители (смесь ароматических и алифатических углеводородов – уайт спирит, ксилол, петролейный эфир, толуол, метилэтилкетон), выявлялось умеренное повышение активности АЛТ и АСТ в плазме крови. При выборочной биопсии обнаружены явления умеренного стеатоза, очаги некротических изменений, расширение портальных ходов, фиброз.
Факторы, влияющие на гепатотоксичность
Различные факторы влияют на гепатотоксичность, главным образом, модифицируя способность печени метаболизировать ксенобиотики. Результат этой модификации определяется двумя обстоятельствами. Во-первых, образуются ли в ходе биопревращения ксенобиотика токсичные продукты. Во-вторых, усиливает или угнетает рассматриваемый фактор интенсивность метаболизма. В частности индукторы микросомальных ферментов, активируя цитохром-Р450-зависимые оксидазы (и другие оксидазы смешанной функции), могут способствовать усиленному образованию токсичных продуктов биоактивации гепатотоксичных ксенобиотиков. Наиболее известный индуктор, среди постоянно используемых человеком, – этанол. Такими же свойствами обладают производственные и экотоксиканты: 1,1,1-трихлорэтан, синтетические стероиды, полигалогенированные ароматические углеводороды (включая ДДТ), полигалогенированные бифенилы, ТХДД, алдрин, гексахлорбензол, линдан, хлордан и т.д.
Хронический прием алкоголя повышает токсичность четыреххлористого углерода, трихлорэтилена, метиленхлорида, винилхлоида, ксилола, стирола, сероуглерода, магния, ртути, ряда других веществ как у человека, так и у экспериментальных животных. Однако одновременное назначение этанола в высоких дозах и трихлорэтилена или метиленхлорида сопровождается снижением их токсичности. Это обусловлено тем, что ферментные системы, метаболизируя метанол, выключаются из процесса биотрансформации токсикантов, в ходе которой происходит образование их токсичных метаболитов. Одновременное назначение этанола с ксилолом, стиролом, толуолом повышает содержание последних в крови. Некоторые вещества, аналогично дисульфираму, угнетают скорость метаболизма этанола (ингибиторы альдегиддегидрогеназы). В результате в организме накапливается ацетальдегид, вызывающий сильную головную боль, тахикардию, покраснение кожных покровов, иногда коллапс. Алкогольдегидрогеназа угнетается амидами жирных кислот, дитиокарбаматами, карбаматами, цианамидом, нитрогликолями, оксимами, сероуглеродом, диметилформамидом. Технические жидкости вмешиваются в метаболизм, существенно изменяя токсикокинетические и токсикодинамические характеристики друг друга (см. раздел «Коергизм»). Поскольку результаты взаимодействия в значительной мере определяются условиями (соотношением доз, временным фактором), последствия интоксикации смесями веществ в каждом конкретном случае будут различными.
Краткая токсикологическая характеристика отдельных гепатотоксикантов
Токсины бледной поганки
Представители группы Amanita phalloides (бледная поганка) являются причиной более 50% случаев отравления грибами. 95% отравлений заканчивается летальным исходом. Более 40 лет назад Wielands, а позже Faulstich (1978) установили структуру токсинов, ответственных за развитие тяжелого поражения. Ими оказались. по крайней мере, семь гептапептидов (фаллотокисны) и восемь циклических октапептидов (аматоксины) (рисунок 1). Последние относятся к числу наиболее токсичных из известных природных ядов.
Аматоксины являются ингибиторами ядерной РНК-полимеразы В. Угнетая активность фермента, токсины нарушают синтез белка в клетках на этапе транскрипции. Это в свою очередь становится причиной многочисленных биохимических нарушений в пораженных клетках (см. выше), прекращения процесса клеточного деления и некроза клеток. Особенно страдают активно делящиеся клетки, подвергающиеся массивному воздействию токсинов. К числу таких, прежде всего, относятся клетки эпителия желудочно-кишечного тракта, печени и в меньшей степени почек. Развивающиеся при интоксикации патологические изменения включают некроз слизистой кишечника, центролобулярный некроз печени по типу «острой желтой атрофии», некроз эпителия проксимальных отделов канальцев почек. Признаки отравления, как правило, развиваются спустя 6 – 24 часа после потребления грибов. В скрытом периоде происходит проникновение токсина в клетки, взаимодействие его с энзимом и блок синтеза информационной РНК.
Первыми симптомами являются тошнота, рвота и профузный холеро-подобный
понос, продолжающийся до суток. Если врач обеспечивает поддержание
водно-электролитного баланса (введение до 
-липоевой
кислоты (тиооктановая кислота).
Дихлорэтан
Дихлорэтан (хлористый этилен, ClCH2-CH2Cl) применяется в качестве растворителя лаков, красок и т.д. Это бесцветная, практически не растворяющаяся в воде, достаточно летучая жидкость (температура кипения 83,70) со своеобразным запахом. Пары дихлорэтана (ДХЭ) примерно в 3,5 раза тяжелее воздуха.
Отравление может наступить при поступлении ДХЭ через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. Картина тяжелой интоксикации развивается при приеме per os 20 мл и более вещества, либо при 30-минутной ингаляции паров дихлорэтана в концентрации 200 г/м3. Предельно допустимое содержание ДХЭ в воздухе – 1 10-2 г/м3.
Попав во внутренние среды организма, ДХЭ достаточно быстро исчезает из крови, накапливаясь в печени и тканях, богатых липидами. Однако вещество здесь не депонируется и в течение нескольких дней полностью исчезает из организма. В печени, почках, легких и некоторых других органах дихлорэтан подвергается метаболическим превращениям при участии, в основном, цитохром-Р-450-зависимых оксидаз, и глутатион-S-трансфераз. Промежуточные продукты метаболизма вещества обладают высокой реакционной способностью. С их действием на молекулы-мишени и активацией свободно-радикальных процессов связывают механизм действия ДХЭ на паренхиматозные органы (см. выше). Основными конечными метаболитами токсиканта являются тиодиуксусная кислота, тионилдиуксусная кислота, соединение хлоруксусной кислоты с цистеином.
Продолжительность скрытого периода при ингаляционных поражениях составляет 1 – 12 часов. При приеме вещества внутрь отравление развивается бурно. Быстро появляются боли в животе и неукротимая рвота с примесью крови, признаки наркотического (неэликтролитного) действия вещества (вплоть до комы).
Через 2 – 3 дня появляются симптомы, указывающие на повреждение печени и почек: желтуха, в крови повышенное содержание билирубина, увеличение активности аминотрансфераз, в моче – белок, эритроциты, цилиндры.
При исследовании в пораженных гепатоцитах отмечается повреждение клеточных органелл: шероховатого эндоплазматического ретикулума (нарушение синтеза белка), гладкого эндоплазматического ретикулума (нарушение детоксицирующей функции печени), митохондрий (нарушение клеточного дыхания), лизосом (активация процессов аутолиза).
Специфических противоядий ДХЭ нет. Помимо общетерапевтических мероприятий, применяемых при острых интоксикациях вообще, и токсических гепатопатиях в частности, рекомендуют использовать антиоксиданты (ретинилпальмитат – 400000ЕД ежедневно в течение 4 суток; левамизол – 10 – 50 мг/кг; токоферол) и вещества, связывающие промежуточные продукты метаболизма ДХЭ (унитиол – 5 мл 5% раствора 2 – 4 раза в сутки, внутримышечно; ацетилцистеин – 5% раствор, до 400 мл в сутки).
Определение активности энзимов в плазме крови
Повышение активности в плазме крови таких энзимов, как аланиниаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), трансферазы гамма-глутаминовой кислоты (ТГГК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) свидетельствует о нарушении целостности гепатоцитов и является надежным индикатором острых поражений печени. Активность АЛТ и АСТ в большей степени отражают состояние проницаемости мембран гепатоцитов, чем функциональное состояние органа. Повышение уровня энзимов в крови, как правило, свидетельствует о некрозе печеночной ткани. Кроме того, уровень активности этих ферментов определяется целым рядом дополнительных условий, в частности, характером питания, наличием инфекционного процесса. Активность обоих ферментов может повышаться при патологии сердца, мышечной ткани, легких. Более надежным свидетелем печеночной патологии является изменение отношения АЛТ/АСТ. Увеличение коэффициента выше 1,6 обнаруживается, в частности при центролобулярном жировом перерождении печени, наблюдаемом при интоксикациях многими веществами (толуолом, дихлорэтаном, алкоголем и т.д.)
ТГГК – специфичный для печени энзим и чувствительный индикатор ее состояния. Повышение активности ТГГК также отмечается при отравлении самыми разными токсикантами. Однако на практике выявляется высокий процент ложноположительных реакций.
Уровень ЛДГ, хотя и отражает состояние печени, однако не является специфическим признаком ее поражения, так как подъем активности отмечается при заболеваниях сердца, мышц, легких и др.
При подострых и хронических интоксикациях активность энзимов может повышаться лишь транзиторно. Кроме того, постепенно развивающееся уменьшение объема печеночной паренхимы может не сопровождаться изменением активности ферментов. Так, в терминальном периоде заболевания печени массовая гибель гепатоцитов, сопровождающаяся ухудшением состояния экспериментального животного, может протекать на фоне снижения активности энзимов в плазме крови. Указанные обстоятельства заставляют с осторожностью относиться к трактовке получаемых результатов.
К числу наиболее распространенных тестов, позволяющих выявит холестатическое действие веществ, можно отнести определение активности щелочной фосфатазы и билирубина в плазме крови (прямого и непрямого). Однако оба теста не являются специфичными индикаторами токсического поражения органа. Так, активность щелочной фосфатазы повышается и при патологии костной системы. Повышение билирубина чаще сопутствует острому инфекционному поражению печени. Специфичным индикатором повреждения желчных путей является активность 5-нуклеотидазы. Однако и этот тест не специфичен для химической патологии.
Острые гепатопатии химической этиологии
При остром поражении некоторыми хорошо известными гепатотоксикантами (четыреххлорисиый углерод, желтый фосфор, токсины бледной поганки, ацетаминофен) отчетливо прослеживаются три периода течения интоксикации: острых гастро-интестинальных и неврологических проявлений; мнимого благополучия; выраженного поражения печени, часто сопровождающегося поражением почек. Однако в большинстве случаев четко очерченные стадии в течении процесса не выявляются.
Основой диагностики гепатопатий химической этиологии является тщательно собранный анамнез. В ходе беседы уясняются особенности профессиональной деятельности обследуемого, какими лекарственными средствами он пользуется, с какими химическими веществами контактирует в быту, не злоупотребляет ли алкоголем. Следует выяснить, не было ли ранее заболеваний печени, не страдает ли больной или его родственники аллергиями, нет ли гиперчувствительности к каким либо факторам окружающей среды. При решении экспертных вопросов следует иметь в виду, что чаще причинами поражения печени являются факторы нехимической природы (вирусной, бактериальной, грибковой, рикетсиозной, паразитарной), а также заболевания желчных путей, новообразования и др. В этой связи сбор анамнеза и выявление химического фактора, как причины патологии, требует особого внимания, поскольку профиль выявляемых биохимических изменений, как правило, отражает лишь картину морфологических процессов, проходящих в органе. Гепатоцеллюлярные нарушения, сопровождающиеся некрозом ткани, напоминают вирусный гепатит, как в клиническом, так и лабораторно-диагностическом отношении. Этот тип поражения органа проявляется недомоганием, тошнотой, рвотой, желтухой. Биохимическими методами выявляются повышение активности в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), понижение в крови уровня плазменных факторов свертывания крови. Важными диагностическими тестами являются определение содержания билирубина в плазме крови и протромбинового времени.
Диффузная паренхиматозная дегенерация органа с минимальным некрозом гепатоцитов, наблюдаемая, например, при интоксикации саллицилатами, сопровождается синдромом, напоминающим безжелтушные формы гепатита.
Холестатические поражения печени клинически манифестируются желтухой, кожным зудом. В крови определяется умеренное повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, холестерина. Гепатоканаликулярная и каналикулярная формы холестатической желтухи различаются морфологией патологического процесса и биохимическими проявлениями. При гепатоканаликулярной форме (вызывается, например, аминазином) уровень щелочной фосфатазы в плазме крове может повышаться более чем в три раза, существенно увеличивается содержание холестерина в крови. Каналикулярная желтуха не сопровождается выраженными изменениями биохимических показателей крови.
Лихорадка, сыпь, эозинофиллия обычно ассоциируются с поражениями печени, развивающимися вследствие гиперчувствительности к токсиканту (идиосинкразия). Типичная реакция гиперчувствительности к ксенобиотикам (фенитоин, сульфониламиды, аминосаллициловая кислота и т.д.) сопровождается проявлениями, напоминающими сывороточную болезнь: лихорадкой, сыпью, лимфоаденопатией, лимфоцитозом с появлением в крови «атипичных» форм лимфоцитов.
ТОКСИКАНТЫ НАРУШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК (НЕФРОТОКСИКАНТЫ)
Общая токсикологическая характеристика
Нефротоксичность – это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем вызывать структурно-функциональные нарушения почек. Нефротоксичность может проявляться, как вследствие прямого взаимодействия химических веществ (или их метаболитов) с паренхимой почек, так и опосредованного действия, главным образом через изменения гемодинамики, кислотно-основного равновесия внутренней среды, массивное образование в организме продуктов токсического разрушения клеточных элементов, подлежащих выведению через почки (гемолиз, рабдомиолиз).
В строгом смысле нефротоксикантами могут быть названы лишь те, непосредственно действующие на почки вещества, к которым порог чувствительности органа существенно ниже, чем у других органов и систем. Однако на практике часто нефротоксикантами называют любое вещество, обладающее нефротоксичностью.
В таблице 32 представлен перечень токсикантов с относительно высокой прямой нефротоксической активностью. Перечень известных веществ, оказывающих опосредованное токсическое действие на почки значительно шире и включает более 300 наименований.
Таблица 32
Вещества, вызывающие повреждения почек
|
Металлы |
Технические жидкости |
Разные |
|
Мышьяк Висмут Золото Свинец Литий Ртуть Платина Серебро Талий Хром |
Четыреххлористый углерод Дихлорэтан Трихлорэтилен Хлороформ Толуол Стирол Метанол Этиленгликоль Эпихлоргидрин Эфиры этиленгликоля Дихлорацетилен Сероуглерод |
Паракват Микотоксины Силикон Кантаридин Рицин Пенициллин Производные ацетилсалициловой кислоты Цефалоридин Пуромицин Аминонуклеозид |
По некоторым данным в мире более 10 миллионов человек имеют постоянный контакт с веществами, обладающими выраженной нефротоксичностью. Частота регистрируемых случаев острой почечной недостаточности около 2 на 1000. По мнению некоторых исследователей примерно 20% – следствие химических воздействий, главным образом, лекарственных средств. Лекарства являются и основной, среди прочих химических факторов, причиной хронических нефропатий. По некоторым данным только злоупотребление ненаркотическими аналгетиками лежит в основе трети случаев хронической почечной недостаточности.
Анатомо-физиологические особенности органа
Почки чрезвычайно сложный орган, как в плане морфологии, так и физиологии, основные функции которого – экскреция продуктов метаболизма из организма (см. раздел «Выделение ксенобиотиков из организма (экскреция)»), регуляция водного и электролитного баланса. Среди других функций: синтез ферментов метаболизма витамина D, ренина, принимающего участие в образовании ангиотензина, альдостерона, синтез некоторых простогландинов и т.д.
Парный орган, весящий всего около
Капиллярный клубочек, окруженный капсулой Боумена, это сложно
организованный молекулярный фильтр, задерживающий вещества с молекулярной
массой более 40000 дальтон (большинство белков крови), но проницаемый для
большинства ксенобиотиков и продуктов метаболизма эндогенных веществ («шлаки»).
Примерно 20% объема плазмы крови, протекающей через почки, переходит
(отфильтровывается) из капилляров в капсулу клубочка (
В области сосудистого полюса почечного клубочка в месте впадения в него приносящей артериолы располагается околоклубочковый (юкстагломерулярный) комплекс. Он формируется из собственно юкстагломерулярных эпителиоидных клеток, образующих манжету вокруг приносящей артериолы, специализированных клеток «плотного пятна» дистального отдела почечного канальца (залегает в области его анатомического контакта с полюсом клубочка) и мезангиальных клеток, заполняющих пространство между капиллярами. Функцией комплекса является контроль артериального давления и водно-солевого обмена в организме, путем регуляции секреции ренина (регуляция АД) и скорости кровотока по приносящей почечной артериоле (регуляция объема поступающей крови в почку). Показано участие комплекса в патогенезе токсических поражений почек (см. ниже).
Поскольку основные транспортные и концентрационные процессы происходят в проксимальном отделе канальцев, именно этот отдел нефрона наиболее часто повреждается токсикантами. Кроме того, процессы, проходящие в проксимальных отделах почечных канальцев (реабсорбция воды, секреторные процессы), чрезвычайно энергоемки, что делает их весьма чувствительными к ишемии.
В петле Генле осуществляется дальнейшая концентрация мочи благодаря механизму контротока. Некоторые вещества, например аналгетики, мочевина, не реабсорбируются в проксимальных канальцах, но интенсивно концентрируются в петле Генле. Наивысшая концентрация таких веществ отмечается в мозговом слое почек.
Далее концентрация мочи, вследствие реабсорбции воды и солей, происходит в дистальном отделе канальцев и собирательной трубке. Этот процесс находится под контролем антидиуретического гормона. В этом же отделе нефрона, благодаря секреции из крови избытка либо водородных, либо амонийных ионов, формируется рН мочи.
Еще одной важной функцией почек, сказывающейся на нефротоксичности ряда веществ, является их способность метаболизировать ксенобиотики. Хотя интенсивность метаболизма значительно ниже, чем в печени, здесь определяются те же ферментативные системы, и напряженность биотрансформации достаточно высока. Уровень активности цитохром-Р450-зависимых оксидаз наивысший в прямом отрезке (pars recta) проксимального отдела почечных канальцев, области особенно чувствительной к токсикантам. Хотя многие ксенобиотики одновременно метаболизируют с образованием активных радикалов и в печени и в почках, повреждение органа, по всей видимости, обусловлено действием той части общего количества вещества, которая метаболизирует именно в почках.
Близость метаболических процессов, протекающих в печени и почках, обусловливает практически одинаковую чувствительность этих органов ко многим ксенобиотикам (хлорированные углеводороды, токсины бледной поганки, паракват и др.). Преимущественное поражение того или иного органа при интоксикации во многом обусловлено тем, каким путем вещество поступило в организм (ингалационно, парентерально, через желудочно-кишечный тракт), то есть, какой из органов окажется первым на пути распределяющегося с током крови соединения. Например, при ингаляционном поражении четыреххлористым углеродом в большей степени страдают почки, при приеме вещества per os – печень.
Таким образом, высокая чувствительность почек к действию токсикантов определяется:
- высокой интенсивностью почечного кровотока и чувствительностью органа к гипоксии;
- способностью концентрировать ксенобиотики в процессе образования мочи;
- обратной резорбцией части экскретируемых ксенобиотиков в клетки эпителия почечных канальцев;
- биотрансформацией ксенобиотиков, сопровождающейся в ряде случаев образованием высокотоксичных промежуточных продуктов.
Характеристика нефротоксического действия
Механизмы действия
Механизмы нефротоксичности имеют биохимическую, иммунологическую и гемодинамическую природу. Поражение органа многими токсикантами носит смешанный характер.
По мнению некоторых авторов (Наумова В.И., Папаян А.В., 1991) причины острой почечной недостаточности могут быть отнесены к одной из следующих групп:
§ преренальные;
§ ренальные;
§ постренальные.
К числу преренальных причин относятся патологические состояния, приводящие к нарушению гемодинамики, сопровождающейся снижением гемоперфузии почек (гиповолемия, шок и т.д.).
Ренальные причины патологии обусловлены повреждением ткани почек.
Постренальные причины связаны с закупоркой дистальных канальцев нефрона и/или собирательных трубок патологическим секретом либо агломератами токсических веществ и их метаболитов.
Биохимические механизмы
Механизмы нефротоксического действия ксенобиотиков многообразны и вместе с тем развиваются по достаточно общему сценарию. Прошедший через фильтрационный барьер в клубочках токсикант концентрируется (примерно в 100 раз) внутри канальцев в силу реабсорбции большей части воды, содержащейся в первичной моче (см раздел «Экскреция»). Под влиянием складывающегося при этом градиента концентрации или в силу процессов активной реабсорбции, ксенобиотики поступает в клетки канальцевого эпителия и там накапливается. Нефротоксическое действие развивается при достижении критической концентрации токсиканта в клетках.
В зависимости от физико-химических свойств веществ, происходит их взаимодействие с молекулами-рецепторами (мембранные структуры, энзимы, структурные протеины, нуклеиновые кислоты), входящими в структуру одного из клеточных компартментов: лизосом (аминогликозиды и др.), цитоплазмы (тяжелые металлы – кадмий), рибосом, гладкого эндоплазматического ретикулума и т.д., что и инициирует развитие токсического процесса.
Для многих органических соединений, этапу их нефротоксического действия предшествует этап их биоактивации проходящий при участии энзиматических, метаболизирующих систем. В механизме нефротоксического действия многих ксенобиотиков (цефалоридин, пуромицин, аминонуклеозид, паракват, четыреххлористый углерод) важную роль играет их способность инициировать процесс образования в клетках свободных радикалов.
Иммунологические механизмы
Нефротоксические процессы иммунного типа, как правило, являются следствием двух основных процессов: (1) отложение в гломерулярных структурах почек комплекса антиген-антитело; (2) образование комплексных антигенов in situ, при взаимодействии почечных белков с токсикантом, с последующей атакой на них антител циркулирующих в крови. Поскольку антитела и иммунные комплексы – высокомолекулярные образования, они, как правило, не выявляются за пределами гломерулярного аппарата. В этой связи иммунные механизмы могут приводить к формированию гломерулонефрита (например, мембранозный гломерулонефрит индуцированный солями золота, ртути, d-пенициламином) или острого интерстициального нефрита (производные пенициллина), но не поражения эпителия почечных канальцев.
Точный механизм, с помощью которого токсикант инициирует реакцию гипериммунной реакции, приводящей к поражению почек в большинстве случаев неизвестен. Иногда ксенобиотики проявляют свойства гаптенов (метициллин), формируя некий собственный антиген, либо способствуют выходу в кровь в норме скрытых антигенов. В некоторых случаях гипериммунная реакция может быть следствием поликлональной активации иммунокомпетентных клеток, как это имеет место при нефропатиях, вызываемых золотом, ртутью, пенициламином.
Повреждение почечной ткани происходит путем реализации определенной цепи событий, характерной для развития аллергических или аутоиммунных процессов (см. раздел «Иммунотоксичность»).
Гемодинамические механизмы
Нарушения гемодинамики являются частой причиной развития токсических нефропатий.
При остром поражении токсикантом почечных канальцев функции органа могут нарушаться вследствие закупорки просвета канальцев продуктами распада клеток эпителия, ретроградного тока гломерулярного фильтрата, повышения давления в капсуле Боумена, а вследствие этого и крови в капиллярной сети почечного клубочка. Повышение давления крови в почечных клубочках активирует юкстагломерулярный аппарат почек, вызывая гиперсекрецию ренина. Местный эффект системы ренин-ангиотензин детерминирует артериолярный предгломерулярный спазм, который влечет за собой, с одной стороны, прекращение (или резкое ослабление) поступления крови в клубочек, приостановку гломерулярной фильтрации, а с другой – ишемизацию почечных канальцев и их вторичный некроз. Повреждение ткани усугубляется выходом в сосудистое русло таких биологически активных веществ как тромбоксаны, эндотелин.
В тех случаях, когда объем гломерулярной фильтрации снижается более чем на 70%, эволюция процесса в сторону почечной недостаточности становится необратимой, вероятно вследствие того, что первично неповрежденные нефроны прогрессивно вовлекаются в патологический процесс.
Проявления токсического действия
Основными проявлениями поражения почек токсикантами являются:
§ появление крови в моче (гематурия) вследствие повреждения стенки капилляров клубочков;
§
появление белка в моче более
§ уменьшение количества отделяемой мочи – менее 600 мл в сутки (олигурия);
§
повышение в плазме крови содержания
азотсодержащих низкомолекулярных веществ, таких как мочевина, креатинин, 
2-микроглобулины
и т.д. (азотемия);
§ общий отек, что в отсутствии сердечной недостаточности или цирроза печени указывает на резкое снижение содержания белка в крови (гипоальбуминемия);
§ гипертензия, развивающаяся вследствие гломерулосклероза.
Эти проявления комбинируются в определенные синдромы. Основными синдромами, развивающимися в результате острых или хронических интоксикаций являются:
§ острая почечная недостаточность, характеризующаяся острым угнетением функций почек с азотемией и, часто, олигурией;
§ хроническая почечная недостаточность – перманентное нарушение функций почек с азотемией, ацидозом, анемией, гипертензией и рядом других нарушений;
§ тубулоинтерстициальный нефрит (острый или хронический) с различными признаками канальцевых дисфункций (протеинурия канальцевого типа, ацидоз мочи, потеря солей, снижение удельного веса мочи и т.д.);
§
нефротический синдром, характеризующийся тяжелой
протеинурией (более
§ быстропрогрессирующий гломерулонефрит, проявляющийся гематурией и олигурией, приводящий к почечной недостаточности в течение нескольких недель.
Вещества, вызывающие формирование отдельных видов нефропатии представлены в таблице 33.
Таблица 33
Отравления, сопровождающиеся токсической нефропатией
|
Варианты токсической нефропатии |
Токсиканты |
|
Острая почечная недостаточность: 1. Преренальные причины 2. Постренальные причины 3. Ренальные причины А. Острый тубулярный некроз Б. Острый интерстициальный нефрит |
- антигипертензивные препараты, мочегонные, слабительные, эрготамин - бутадион, фторхинолоны, бромкриптин и т.д. -аманитин, фалоидин; тяжелые металлы (ртуть, хром, мышьяк); галогенированные углеводороды; гликоли (этиленгликоль); гемолитики (стибин, арсин и т.д.); антибиотики (цефалоспорин, аминогликозиды и т.д.); противоопухолевые средства (цисплатин и т.д.). - аллопуринол, цефалоспорины, индометацин. рифампицин и т.д. |
Краткая характеристика отдельных нефротоксикантов
Нефротоксиканты чрезвычайно широко используются в быту и на производстве. Так, органические растворители являются компонентами многочисленных лаков, красок, клеев, чистящих средств, пестицидов и т.д. Широкое применение в повседневной деятельности находят тяжелые металлы и их соединения. Пути поступления веществ в организм также различны: ингаляционный, чрезкожный, алиментарный. В условиях производства наиболее частыми являются ингаляционные интоксикации. Растворители нередко действуют и через кожу. Для остальной части населения наиболее характерным путем поступления нефротоксикантов в организм является алиментарный, с зараженным продовольствием, напитками.
Металлы
Многие тяжелые металлы являются выраженными нефротоксикантами, поражение которыми даже в малых дозах приводит к появлению глюкозурии, аминоацидурии, полиурии. При тяжелых отравлениях металлами формируются некротические изменения в почках, развиваются анурия, протеинурия, возможен смертельный исход. В эксперименте, при введении в организм животных малых доз металлов, не вызывающих клинику поражения, их высокая концентрация определяется в лизосомах почечных клеток. Это связывание металлов лизосомами может быть следствием лизосомального эндоцитоза метал-протеидных комплексов, аутофагии поврежденных металлами органелл (например, митохондрий), связывания металлов липопротеидами мембран лизосом. При введении высоких доз токсикантов металлы определяются и в других органеллах клеток.
Свинец
В недалеком прошлом свинец являлся частой причиной острых и хронических нефропатий. В литературе описаны многочисленные случаи некроза канальцевого эпителия вследствие случайного или преднамеренного приема больших доз солей свинца. Случаи хронической почечной недостаточности регистрировались у лиц, принимавших алкоголь, хранившийся в сосудах, содержавших свинец, у рабочих, постоянно контактирующих со свинец-содержащими веществами, у взрослых, в детстве перенесших острую интоксикацию свинцовыми красителями и т.д. В настоящее время случаи поражения свинцом регистрируются значительно реже.
Хроническая свинцовая нефропатия проявляется прогрессивным тубулоинтерстициальным нефритом, который характеризуется отсутствием протеинурии и альбуминурии на начальном этапе формирования патологии и обнаруживающим себя при исследовании скорости гломерулярной фильтрации. Накопление свинца в ткани почек, особенно в клетках эпителия проксимального отдела канальцев, сопровождается на ранних стадиях заболевания повреждением митохондрий клеток и нарушением абсорбционных функций клеток. Позже в ядрах этих клеток появляются включения, образованные комплексами свинца с кислыми протеинами. Эти внутриядерные тельца, как правило, исчезают по мере прогрессирования патологии. Патологии почек при свинцовой интоксикации часто сопутствуют гипохромная анемия, гипертензия, нейропатии.
С помощью хелатирующих агентов (ЭДТА или димеркаптосукцината) удается
мобилизовать кумулируемый в тканях свинец и ускорить тем самым его выведение из
организма. Содержание свинца в моче пациента более 800 мкг в суточной пробе
после внутривенного введения ЭДТА в дозе
Кадмий
Хроническая интоксикация кадмием нередко сопровождается развитием прогрессирующего тубулоинтерстициального нефрита.
Поражения людей, как правило, является следствием потребления
контаминированной пищи или, в производственных условиях, ингаляции пыли,
содержащей кадмий. Эпидемиологические исследования среди лиц, профессионально
контактирующих с кадмием, позволили выявить высокую частоту почечной патологии.
Описаны случаи хронической интоксикации людей, проживающих в регионах с высоким
содержанием элемента в воде и почве. Так, в Японии, среди женщин, употребляющих
в пищу рис, произрастающий на почвах с высоким содержанием кадмия, отмечается
заболевание (Итаи-итаи), которое проявляется анемией, разрушением костной
ткани, нарушением функций почек (поражение эпителия проксимальных канальцев). Заболевание
начинается с выделения с мочой специфических низкомолекулярных белков, таких
как 2-микроглобулины
или ретинол-связывающий протеин, а также кадмия, главным образом, в виде
комплекса с белком металлотионенином. Связывание кадмия металлотионеином
по-видимому позволяет защитить некоторые органы от поражения. В тоже время
именно в форме такого комплекса вещество захватывается почками и депонируется в
органе (период полувыведения кадмия из организма человека составляет 10 – 20
лет).
У лиц с начальными формами поражения почек концентрация кадмия в
моче обычно составляет более 10 мкг на
При острых интоксикациях кадмием достаточно эффективным средством выведения вещества из организма является ЭДТА-Са,Na. При хронической интоксикации мобилизовать элемент с помощью имеющихся в распоряжении врача комплексообразователей пока не удается.
Механизм токсического действия металла окончательно не установлен. По-видимому, он заключается во взаимодействии металла с карбокси-, амино-, SH-руппами белковых молекул, нарушении функций структурных белков и энзимов. Показано также, что, Сd во многом следует метаболическим путям Zn+2 и Сa+2. Например, захватывается клетками с помощью механизмов, предназначенных для захвата Zn. Полагают, что на молекулярном уровне механизм токсического действия Сd также может быть обусловлен его способностью замещать Zn и другие двухвалентные ионы в биологических системах. Дефицит цинка модифицирует характер распределения Сd и существенно потенцирует его токсичность.
Ртуть
Острая интоксикация некоторыми неорганическими и органическими соединениями ртути сопровождается развитием некроза эпителия проксимального отдела почечных канальцев и почечной недостаточности. Хорошо известно, что прием ртутных мочегонных в малых дозах сопровождается связыванием Hg2+ с ферментами клеточных мембран, содержащими сульфгидрильные группы в молекуле и участвующими в реабсорбции натрия, угнетая их активность. Введение препаратов в неоправданно высоких дозах может привести к острому гломерулонефриту с характерной протеинурией и нефротическим синдромом.
Действуя в умеренных дозах, пары и соли ртути могут вызвать различные субклинические формы нарушения функций почек, сопровождающиеся протеинурией, экскрецией с мочой некоторых низкомолекулярных энзимов. У лиц с тяжелой профессиональной интоксикацией ртутью, как правило, регистрируется хронический гломерулонефрит.
Содержание в моче ртути более 50 мкг на
Для ускорения выведения вещества из организма используют различные хелатирующие агенты. Наиболее часто применяют димеркапрол, Д-пенициламин, димеркаптосукцинат.
Мышьяк
Некроз канальцевого эпителия почек – частое осложнения острого отравления соединениями трехвалентного и пятивалентного мышьяка. Для ускорения выведения мышьяка из организма с успехом применяют хелатирующие агенты из группы дитиолов (2,3-димеркаптопропанол, унитиол и т.д.).
Отравления арсином (AsH3) приводит к вторичному поражению почек гемоглобином, выделяющимся в плазму крови, вследствие массивного гемолиза. Острая почечная недостаточность, развивающаяся при этом, является основной причиной гибели отравленных. Применение комплексообразователей при интоксикации этим веществом нецелесообразно.
Технические жидкости
Целый ряд технических жидкостей, и среди них прежде всего органические растворители, широко используемые в быту и на производстве, являются потенциальными нефротоксикантами. В зависимости от дозы вещества развиваются легкие, сопровождающиеся умеренной протеинурией, средней степени тяжести и тяжелые, протекающие в форме острого канальцевого некроза формы поражения почек.
Нередко поражение почек развиваются у токсикоманов, ингалирующих, с целью получения удовольствия, клеи, красители, содержащие в качестве растворителя толуол. Формирующийся в данном случае симптомокомплекс напоминает синдром Фанкони (глюкозурия, протеинурия, ацидоз и т.д.).
Субхронические и хронические интоксикации углеводородами (бензины) могут стать причиной гломерулонефритов с характерным синдромом Goodpasture (быстро прогрессирующий гломерулонефрит, сопровождающийся периодическими легочными кровотечениями и наличием в крови антител к гломерулярной мембране).
В зависимости от типа растворителя в патологический процесс помимо почек часто вовлекаются и другие органы, главным образом печень, кровь, нервная система.
Этиленгликоль
Этиленгликоль – двухатомный спирт (СН2ОН-СН2ОН) – входит в состав различных рецептур антифризов и тормозных жидкостей. Отравления веществом возможны только при приеме его внутрь (в качестве суррогата алкоголя) и приводит к острому поражению почек. Абсолютно смертельная доза для человека – 90 – 100 мл.
Вещество быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Наибольшее количество накапливается в печени и почках, где ксенобиотик подвергается биологическому окислению с образованием гликолатов, глиоксалатов, оксалатов, которые, в основном, и инициируют развитие токсического процесса. Период полуэлиминации вещества составляет около 3 часов. В течение 6 часов после приема 100 мл спирта в организме образуется около 70 мл токсических веществ. Сам этиленгликоль и продукты его метаболизма выделяются из организма медленно и определяются в крови около суток.
Действуя целой молекулой этиленгликоль проявляет свойства типичного неэлектролита, оказывая седативно-гипнотическое действие (см. «Нейротоксичность»). Образующиеся в процессе метаболизма альдегиды и органические кислоты (в частности щавелевая кислота) вызывают метаболический ацидоз (в тяжелых случаях – рН крови менее 6,9), угнетение тканевого дыхания, образование в тканях кристаллов нерастворимого в воде оксалата кальция и гипокальциемию. Эти явления лежат в основе поражения внутренних органов особенно чувствительных к изменению свойств внутренней среды и дефициту энергии – ЦНС и почек.
Признаки поражения почек, как правило, развиваются на 2 – 3 сутки интоксикации (вслед за периодом мозговых явлений). В крайне тяжелых случаях отмечается олигурия; в моче определяются эритроциты, белок, кристаллы щавелевокислого кальция. На 8 – 14 сутки при явлениях уремии пострадавшие могут погибнуть. У погибших при вскрытии отмечаются значительные изменения в почках: дегенерация эпителия извитых канальцев, мелкие кровоизлияния в паренхиму органа. В почечной ткани при микроскопии видны кристаллы оксалатов, механически травмирующие орган.
Комплексная терапия отравления среди прочих мероприятий предусматривает раннее введение пострадавшим этилового спирта из расчета до 1г/кг (через рот или внутривенно) с последующим повторным введением вещества в течение 3 – 4 суток. Этим обеспечивается конкурентное угнетение процесса биотрансформации этиленгликоля.
Выявление токсических поражений почек у человека
Диагностика острых токсических нефропатий основывается на клинических и лабораторных данных.
В ходе плановых обследований лиц, контактирующих с потенциальными нефротоксикантами, для целей диагностики рекомендуют использовать относительно простые исследования, позволяющие выявить протеинурию, энзимурию, экскрецию почечных антигенов.
У отравленного необходимо: изучить химический состав мочи; провести ее микроскопию; оценить скорость гломерулярной фильтрации по показателям концентрации креатинина, мочевины в крови, клиаренса креатинина, инулина, меченых изотопами соединений; определить состояние канальцевых функций (концентрационную способность, протон-выделительную способность, клиаренс фосфатов и т.д.). В особо сложных случаях показано радиографическое и радиоизотопное исследование почек, микроскопическое, электронно-микроскопическое, иммунофлюоресцентное изучение биоптатов почек.
В настоящее время, в силу распространенности элементарных гигиенических мероприятий, защищающих человека от массивных воздействий токсикантов, значительно чаще приходится сталкиваться с субклиническими формами почечной патологии химической этиологии, проявляющимися легкой протеинурией, энзимурией и т.д. Эти почечные эффекты, свидетельствующие о недостаточности мероприятий по профилактике поражения нефротоксикантами на производстве, в ряде случаев отражающие начальные явления прогрессирующей патологии, возможно выявить лишь с помощью технически сложных приемов и дорогостоящего прецизионного оборудования.
Большое значение в диагностике токсических нефропатий имеет опрос обследуемого. В ходе опроса необходимо выяснить мог ли или имел ли обследуемый контакт с токсикантами, какими, когда и как долго. При этом следует учитывать, что интоксикация может быть следствием приема нефротоксических лекарств (антибиотики, аналгетики), потребления зараженной воды и пищи, воздействия токсикантов в быту и на производстве(растворители, металлы), токсикоманий и т.д. Необходимо помнить, что поражение почек может возникнуть при действии токсикантов в очень малых дозах у лиц с различного вида патологией или контактирующих с другими токсическими веществами (например, острая почечная недостаточность может развиться под влиянием очень малых доз четыреххлористого углерода у лиц, принимающих барбитураты – явление синергизма).
Диагноз токсических нефропатий может быть поставлен на основе исследований, позволяющих выявить специфические признаки интоксикации. Так, хроническое отравление свинцом сопровождается нарушением синтеза гемоглобина; сопутствующие нефропатии нарушения со стороны печени и ЦНС – признак ингаляционного поражения галогенированными углеводородами; характерные признаки поражения нервной системы могут позволить выявить отравление ртутью.
Диагностика токсических нефропатий значительно облегчается, если в биоматериале (моче, крови, промывных водах, биоптатах и т.д.) удается определить повышенное содержание токсиканта. В зависимости от токсикокинетических свойств вещества время, в течение которого токсикант или его метаболиты определяются в организме, варьирует в очень широких пределах от нескольких часов (сероуглерод) до недель и даже лет (тяжелые металлы: свинец, кадмий).
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ
Общая токсикологическая характеристика
Ядовитые технические жидкости используются в качестве органических растворителей, компонентов моторных топлив, антифризов и для других целей. Это вещества, обладающие токсичностью и способные при определенных условиях (нарушения мер безопасности, аварийные ситуации) вызывать как острые, так и хронические отравления.
Отравления могут быть результатом нарушения техники безопасности при работе с ЯТЖ, возникать при аварийной ситуации, либо при использовании по ошибке некоторых технических жидкостей в качестве спиртных напитков. Острые отравления данными веществами бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исходам.
Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему.
Классификация ядовитых технических жидкостей
Ядовитые технические жидкости делятся на семь групп:
1. Жидкости на гликолевой основе: этиленгликоль, охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 40м, 65, высокотемпературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ОЖК-50 мц /эц/, тормозные жидкости |С-22 и «Нева», противообледенительная жидкость «Арктика», этилцеллозольв;
2. Этиловая жидкость и этилированные бензины: этиловая жидкость, бензины авиационные Б-100/130, Б-95/115, бензины автомобильные А-76, АИ-93, АИ-98;
3. Спирты и жидкости на основе спиртов: метанол - яд синтетический
(метиловый спирт), тетрагидрофурфуриловый спирт, спирт денатурированный
(денатурат), тормозные жидкости БСК и
АСК;
4. Хлорорганические
растворители: дихлорэтан,
углерод четыреххлористый технический, трихлорэтилен технический, перхлорэтилен;
5. Растворители ароматического ряда углеводородов: бензол, толуол, ксилол, сольвент нефтяной для лакокрасочной промышленности;
6. Жидкости на основе фторированных углеводородов: фторуглеродные жидкости 13ф, РЖС, фторхлоруглеродная жидкость 12-ф, жидкости балансировочная В-1 и манометрическая М-1, перфтортриэтиламин МД-ЭФ;
7. Масла и жидкости с ядовитыми присадками: масла синтетические ВНИИ НП-7, ВНИИ НП-50-1-4ф, масло осевое северное Сп, рабочая жидкость 7-50с-3, пусковые жидкости «Арктика» и «Холод 2Д-40» для дизелей, масла синтетические группы Б.
Жидкости на гликолевой основе
Физико-химические свойства и область применения
Этиленгликоль (гликоль, этандиол - 1,2) - двухатомный спирт, представляющий собой бесцветную или слабо окрашенную в желтый цвет нелетучую сиропообразную жидкость, сладковатого вкуса, без запаха. Удельный вес при 20°С - 1,100 - 1,116. Кипит при температуре +194°С. Замерзает при температуре - 12°С. Его водные растворы замерзают при значительно более низких температурах. Смешивается в любых соотношениях с водой и спиртом. В качестве компонентов противокоррозийных присадок в состав этиленгликоля входят динатрийфосфат декстрин. Применяется для приготовления охлаждающих низкозамерзающих жидкостей - антифризов и в качестве жидкого диэлектрика. В зависимости от марки антифриза этиленгликоль составляет 30-60 % общего объема.
Охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 65,
Высокотемпературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ВТЖ-У - прозрачная нелетучая темно-желтого цвета жидкость со слабым спиртовым запахом. Удельный вес при 20°С - 1,042 - 1,048. Представляет собой смесь осветленных кубовых остатков производства этилцеллозольва и небольшого количества этилцеллозольва. Применяется для заполнения системы охлаждения двигателей, работающих на напряженном тепловом режиме.
Огнестойкая низкозамерзающая жидкость ОЖК-50 мц (эц) - прозрачная нелетучая жидкость темно-желтого цвета со слабым спиртовым запахом Удельный вес при 20°С - 1,018 - 1,024. Представляет собой водный раствор метилцеллозольва или этилцеллозольва с добавлением противокоррозийных присадок. Применяется в качестве охлаждающей жидкости для тормозных устройств, при работе которых температура конструкционных металлов может достигнуть 1000-1100°С.
Тормозная жидкость ГТЖ-22 - смесь дигликолевого эфира, этиленгликоля и его моноэтилового эфира с добавлением противокоррозийных присадок. Прозрачная нелетучая жидкость, окрашенная в зеленый цвет. Удельный вес при 20°С - 1,106 - 1,112. Применяется в качестве всесезонной автомобильной тормозной жидкости.
Противообледенительная жидкость «Арктика» - прозрачная от бесцветного до слабо-желтого цвета жидкость. Удельный вес при 20оС - 1,071 – 1,079. Представляет собой раствор этиленгликоля с добавлением противокоррозийной присадки. Применяется для удаления льда с поверхности летательного аппарата и для предотвращения их обледенения в наземных условиях.
Жидкость тормозная «Нева» - прозрачная, однородная, без осадка, иногда слабо опалесцирующая жидкость. Содержит до 60 % этилкарбитола - кубовых остатков при производстве этилцеллозольва. Предназначена для работы в гидравлической системе приводов и сцеплений легковых автомобилей.
Этилцеллозольв - моноэтиловый эфир этиленгликоля - прозрачная бесцветная нелетучая, гигроскопическая, полностью растворяемая в воде жидкость со слабым спиртовым запахом. Удельный вес при 20°С - 0,930 - 0,935. применяется в качестве присадки к авиационному горючему, а также как хороший растворитель лаков и красок.
Токсичность и пути поступления в организм этиленгликоля
Минимально токсическая доза для человека составляет 50 мл, смертельная 100-300 мл. Наблюдаются колебания индивидуальной чувствительности к этиленгликолю, смертельная доза может колебаться от 50 до 500 мл. Именно этиленгликоль является основным токсическим агентом жидкостей, гликолевой основе. Отравления возможны только при попадании данных ЯТЖ внутрь организма. Ингаляционные отравления маловероятны, так как летучесть этиленгликоля при обычных температурах недостаточна для создания в воздухе токсических концентраций. Летальность при отравлении этиленгликолем достигает 60-63 %. Группа ЯТЖ на гликолевой основе - наиболее частая причина острых отравлений со смертельным исходом в связи с тем, что вкус и запах этиленгликоля близки к алкогольным.
Механизм действия
Этиленгликоль быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, определяется в крови уже через 5-15 мин после приема внутрь и достигает максимальной концентрации в крови через 2-5 ч. В связи с этим необходимо у таких больных как можно раньше промыть желудок и очистить кишечник, что и объясняет наибольшую эффективность применения в эти сроки методов форсированного удаления невсосавшегося яда из организма. Этиленгликоль и продукты его распада можно обнаружить в организме до 3-8 дней и более.
Этиленгликоль подвергается в организме окислению до углекислоты и воды с образованием токсичных промежуточных продуктов - гликолевого альдегида, гликолевой кислоты, щавелевой, уксусной, муравьиной и других кислот, что приводит к ацидозу, выраженным расстройствам обмена, гипоксии. Щавелевая кислота взаимодействует с ионами кальция с образованием нерастворимой щавелевокислой кальциевой соли. Основной путь удаления из организма этиленгликоля и продуктов его распада - через почки (до 50 % яда). При этом оксалаты осаждаются в стенках капилляров, в канальцах и лоханках почек и, действуя непосредственно и рефлекторным путем, нарушая почечный кровоток, способствуют развитию токсической нефропатии. Гипокальциемия, вызванная связыванием ионизированного кальция, может быть одной из причин нарушения деятельности центральной нервной системы и работы сердца.
Этиленгликоль действует как
сосудистый и протоплазматический яд, подавляет окислительные процессы, вызывает
отек, набухание и некроз мелких сосудов с расстройством тканевого
кровообращения, сдвигает кислотно-щелочное равновесие в сторону метаболического
ацидоза, нарушает водно-электролитный баланс.
Клиника острого отравления
Опыт лечения больных с острым отравлением этиленгликолем позволяет выделить в клиническом течении интоксикации следующие периоды:
§ начальный, или период опьянения с возбуждением и эйфорией;
§ скрытый, или период мнимого благополучия, продолжительностью от 1 до 12 ч, иногда дольше;
§ период основных проявлений интоксикации:
а) фаза преимущественно-мозговых нарушений;
б) фаза преимущественно поражения внутренних органов (особенно почек и печени) или гепаторенальная фаза - период обратного развития.
Больные в начальном периоде отравления этиленгликолем напоминают больных в алкогольном опьянении. Степень «опьянения» зависит от дозы принятого яда. Этиленгликоль, как двухатомный спирт, оказывает на организм в основном «спиртовое» действие цельной молекулой. В этот период наиболее благоприятно сказывается применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма, т. е. еще до окисления этиленгликоля с образованием более токсичных метаболитов. Продолжительность скрытого периода также зависит от дозы яда. Чем тяжелее отравление, тем короче скрытый период. В это время отравившийся чувствует себя здоровым, часто наступает сон.
Вслед за скрытым периодом развиваются основные симптомы интоксикации; они обусловлены, главным образом, поражением ядом головного мозга. У больных появляются общая слабость, головокружение, шаткая походка, головная боль, расстройство координации движений, тошнота, рвота (часто многократная), сильные боли в животе, в области поясницы, озноб. Боли в животе достигают такой интенсивности, а клиническая картина настолько сложна, что таких больных при неясном анамнезе нередко оперируют с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В дальнейшем наступают депрессия, сноподобное оглушение, потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Лицо отравленного гиперемировано, одутловато, слизистые цианотичны. Кожные покровы влажные, холодные. Дыхание неправильное, иногда глубокое, шумное (типа Куссмауля), пульс вначале частый, затем редкий, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление снижается. У части больных в коматозном состоянии встречаются ригидность затылочных мышц, патологический рефлекс Ьабинского, резкое снижение брюшных и кремастерных рефлексов. При тяжелых отравлениях часто наблюдается гемоконцентрация.
Если больной выживает, состояние его улучшается, а затем на 2-5-е сутки вновь ухудшается в связи с переходом в гепаторенальную фазу отравления. Это ухудшение в первую очередь связано с нарушением функции почек и печени. Вновь появляются и нарастают головная боль, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области, повышается артериальное давление. Печень увеличивается в размерах. Диурез снижается вплоть до анурии. Моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, оксалаты. Развиваются острая почечная недостаточность и азотемическая уремия.
Выздоровление происходит медленно. После полиурической стадии востановление почечной функции наступает через несколько месяцев. Возможно и так называемое «выздоровление с дефектов», когда остается та или иная степень нарушения функции печени и почек.
При легких отравлениях этиленгликолем отмечается состояние легкого опьянения, скрытый период продолжительностью 8-12 ч и более. В дальнейшем клиническая картина ограничивается фазой легкого поражения мозга и общими симптомами интоксикации: головная боль, тошнота, однократная рвота, умеренные боли в животе, жажда, общая слабость. Значительных нарушений почечной функции не бывает. Возможна кратковременная токсическая нефропатия, характеризующаяся нерезко выраженными изменениями в осадке мочи.
При отравлениях средней степени тяжести более выражено опьянение короче скрытый период (6-8 ч). Более отчетливы симптомы токсического поражения мозга и внутренних органов. В дальнейшем развиваются токсическая нефропатия, кратковременная олигурия, возможно, с небольшим повышением остаточного азота крови (до 80 мг%), но без клинически выраженных признаков уремии. Не возникает необходимости применять экстракорпоральный гемодиализ.
При тяжелых отравлениях проявляется отчетливое опьянение. Скрытый период укорачивается до 1 -5 ч, иногда его может не быть или он протекает незаметно. После приема этиленгликоля больной засыпает и просыпается с выраженными симптомами интоксикации. Резко выражены мозговая и, если больной из нее выходит, гепато-ренальная фазы отравления. Развиваются тяжелая токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность, азотемическая уремия. Возникают показания к применению искусственной почки.
Бывают случаи, когда мозговая фаза представлена слабо или практически отсутствует, а заболевание с конца 1-х на 2-е сутки после отравления проявляется в виде прогрессирующей тяжелой острой почечной недостаточности. У больных с уже имеющейся значительной гемоконцентрацией на 2-4-е сутки нередко определяется внутрисосудистый гемолиз.
В зависимости от характера патологического процесса в почках и их функционального состояния выделяют три степени токсической нефропатии: легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая степень нефропатии характеризуется синдромом острой почечной недостаточности (ОПН).
В клинике выделяют следующие стадии ОПН.
1. Начальная.
2. Олигоанурическая.
3. Стадия восстановления диуреза или полиурическая (ранняя,
поздняя).
4. Стадия выздоровления (или восстановительная).
1. Начальная стадия (или шоковая). Ограничена временем от момента воздействия яда (или возникновения шока, гемолиза, ожога и др.) до первых признаков острой почечной недостаточности. В этой стадии на первый план выступает клиническая картина основного процесса, являющегося причиной нефропатии (отравление этиленгликолем, хлорированными углеводородами и др.) Данную стадию называют еще шоковой.
Продолжительность начального периода колеблется от нескольких часов до 3-5 сут.
2. Олигоанурическая стадия. Наиболее ярко отражает клиническую картину острой почечной недостаточности.
После кратковременного улучшения в состоянии больного вновь (2-5-7-е сутки) наступает значительное ухудшение.
Диурез постепенно или внезапно уменьшается, достигая в отдельных
случаях степени анурии. В этот период нарастают общая слабость, сонливость,
головная боль. Появляются тошнота, рвота, боли в поясничной области и животе,
одышка. Артериальное давление чаще повышается до 160-200/90-
Несмотря на небольшое количество мочи, ее удельный вес довольно рано становится низким (1,008-1,012).
Наиболее объективными тестами недостаточности функции почек считают повышение уровня азотистых метаболитов, и прежде всего креатинина и мочевины, а также снижение ее индекса (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение индекса мочевины ниже 10 свидетельствует о значительном нарушении функции почек.
Азотемия при ОПН связана не только с нарушением выделительной функции почек, но и с повышенным распадом тканевого белка.
Как следствие ОПН значительно нарушается электролитный состав крови: увеличивается содержание ионов К и Мg, а также сульфатных и фосфорных анионов (SO- и НР0-) Первоначально развившийся алкалоз быстро сменяется ацидозом, который вызван гиперфосфатемией, гиперсульфатемией и накоплением промежуточных недоокисленных продуктов обмена веществ. К этим нарушениям вскоре присоединяются геморрагический диатез и анемия. Электролитные нарушения (гиперкалиемия), ацидоз, анемия, экзо- и эпдоинтоксикация приводят к миокардиодистрофии, сопровождающейся сердечной, преимущественно левожелудочковой недостаточностью (имеют значение гипертензия в системе большого круга кровообращения и повышенная нагрузка на левый желудочек). Крайняя степень сердечной недостаточности проявляется в виде отека легких. Отек нередко приобретает затяжное подострое•течение и плохо поддается терапии.
В развитии патологического процесса при ОПН большое значение имеет нарушение водного обмена, приводящего к гипергидратации тканей. Гипергидратация является как следствием нарушения выделительной функции почек и поступления избыточного количества жидкости в организм, так и понижения содержания белка в крови из-за выхода его в межуточную жидкость (вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов), а также поражения печени. Гипергидратация существенно ухудшает течение ОПН. Особенно заметно ее влияние проявляется в системе малого круга кровообращения. Отек межуточной ткани легких значительно ухудшает их вентиляционную способность, к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная. Такой патологический процесс называют синдромом «водяного», «влажного» или «гипергидратированного» легкого. Наиболее объективно синдром «водяного» легкого можно установить при рентгенографии.
3. Стадия восстановления диуреза - полиурическая. На 5-7-е сутки диурез постепенно (иногда и быстро) нарастает и достигает 1500-2000 мл. Проба по Зимницкому свидетельствует о наличии гипо- и изостенурии. Удельный вес мочи колеблется в пределах 1008-1010. В ранний период, несмотря на увеличение диуреза, содержание остаточного азота в крови существенно не меняется, так как функциональная способность почек еще невелика. Они могут выделить из организма только продукты эндогенного распада. Состояние больного несколько улучшается. Сознание проясняется, рвота прекращается или становится реже. Начинает снижаться артериальное давление. Через 5-7 дней от начала восстановления диуреза функциональная способность почки значительно возрастает. Этот момент можно считать переходным от ранней полиурической стадии к поздней.
Суточный диурез достигает 3000-5000 мл. Несмотря на низкий удельный вес мочи, почкам удается вместе с жидкостью удалить из организма и большое количество азотистых метаболитов.
Остаточный азот в крови понижается. Постепенно исчезают и признаки уремии.
Продолжительность полиурической стадии колеблется от 3 недель до 2-3 месяцев.
Нужно иметь в виду, что в связи с большой потерей организмом воды, а вместе с ней и солей Мg и К (при одновременной задержке NaCI), может вновь ухудшится общее состояние. Появляются головные боли, бессонница, сердечная недостаточность, общая слабость, психические расстройства, кома и др. В этом же периоде нередко наблюдаются и инфекционные осложнения - пневмонии, ангины, паротиты и др.
4. Стадия выздоровления (восстановительная). Переход к этой стадии наступает постепенно через 1-2 месяца после отравления. К этому времени суточный диурез уменьшается до 1500-2000 мл, удельный вес мочи достигает 1,016-1,018. Однако проба по Зимницкому все еще показывает небольшие колебания удельного веса мочи (1,010-1,016).
Полное восстановления функции почки наступает значительно позже спустя 3-5 месяцев после отравления. Восстановление может быть и неполным из-за развития очагового нефросклероза. Эти очаги возникают на участках, где некроз канальцев был глубоким и сопровождался разрушением базальной мембраны. В таком случае говорят о «выздоровлении с ущербом».
Для острого отравления этилцеллозольвом характерны тяжелые поражения нервной системы, сопровождающиеся судорогами и параличами.
Хронические отравления этилцеллозольвом проявляются онемением языка, затрудненным дыханием, раздражением слизистых оболочек.
Диагностика острых отравлений этиленгликолем основана на учете всех признаков отравления:
- данные анамнеза; установление факта, что больной пил антифриз, тормозную или иную подозрительную жидкость; цвет, консистенция, вкус этой жидкости, для чего она предназначена; количество выпитой жидкости и др.;
- срочное исследование мочи и обнаружение в ней в значительном количестве характерных оксалатов кальция;
- периодичность и клинические особенности интоксикации;
- обнаружение этиленгликоля в биосредах.
Оказание медицинской помощи и профилактика отравления
Первая врачебная помощь: обильное зондовое промывание желудка с
последующим введением через зонд
Квалифицированная и специализированная помощь: внутривенно капельно 200-250 мл 5 % раствора этилового спирта на 5 % растворе глюкозе через каждые 4 часа или внутрь - 50 мл 30 % раствора этилового спирта каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток; внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (глюкоза - 5 % раствор 300 мл, 40 % раствор 50 мл, новокаин - 1 % раствор 50 мл), 300 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 50 мл 30 % тиосульфата натрия внутривенно, 10 мл 25 % раствора сульфата магния, эуфиллина 2,4 % раствор - 10-15 мл внутривенно, лазикс 100-200 мг внутривенно, витамины группы В и С внутривенно, хлорид или глюконат кальция по 10-20 мл 10 % раствора внутривенно повторно, сердечные гликозиды - по показаниям. Хороший эффект дает внутривенное введение 20 - 60 тыс. ед. контрикала на 400 мл физиологического раствора натрия хлорида.
С целью удаления яда из крови показан гемодиализ (в первые 6-8 часов) или операция замещения крови (в первые сутки).
При развитии острой почечной недостаточности с азотемической уремией - безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 500-800 мл в прием внутрь и внутривенное введение до 500 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, введение витаминов групп В и С, повторные промывания желудка. При креатининемии выше 750мкмоль/л и гиперкалиемии выше 6 мэкв/л показан гемодиализ, при отсутствии возможностей для его проведения - перитонеальный диализ (в более ранние сроки).
Основная мера борьбы с отравлениями жидкостями на гликолевой основе - разъяснительная работа среди личного состава войсковых частей об опасности использования данных ЯТЖ в качестве суррогатов алкоголя. В настоящее время антифризы готовятся только из этиленгликоля и всякий случай использования этих жидкостей в качестве спиртного напитка опасен для жизни.
Для предупреждения отравления ЯТЖ на гликолевой основе необходимо соблюдать следующие правила:
§ не засасывать жидкость ртом для создания сифона при ее переливании;
§ во время работы с жидкостью не курить и не принимать пищу;
§ в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание жидкости, необходимо пользоваться защитными очками;
§ при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть противогаз;
§ зачистку резервуаров, железнодорожных цистерн производить с использованием индивидуальных средств защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ГП11-2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги, резиновые или брезентовые рукавицы), которые по окончании зачистки должны быть тщательно промыты водой и высушены;
§ по окончании работы с жидкостями тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.
Этиловая жидкость и этилированные бензины
Физико-химические свойства и область применения
Этиловая жидкость - маслянистая бесцветная или
светло-оранжевая летучая с приятным сладковато-приторным фруктовым запахом
жидкость, прозрачная, без мути или осадка. Удельный вес при 20°С - 1,6-1,7.
Представляет собой смесь до 54 % тетраэтилсвинца (ТЭС), галоидированных
углеводородов с добавкой антиокислителя. Наполнитель - авиабензин Б-70. В воде
растворяется очень плохо. Хорошо растворяется в органических растворителях.
Горит оранжевым пламенем. Продукты термического разложения: свинец, этан,
этилен и другие углеводороды. Этиловая жидкость окрашивается «Суданом-4».
Применяется в качестве добавки к моторному топливу в целях предупреждения
образования в камере сгорания двигателя легко взрывающихся гидроперекисей и для
повышения его антидетонационной стойкости При добавлении небольших количеств к
бензину повышается его октановое число, характеризующее устойчивость молекул
углерода к высоким температурам и давлению. Этилированные бензины в среднем
содержат от 1,5 до мл этиловой жидкости на
Бензины авиационные Б-100/130, Б-95/130. Б-91/115 и автомобильные А-72, А-76, АИ-93, АИ-98 - прозрачные или слегка опалесцирующие жидкости, окрашенные в цвета: Б-100/130 - ярко-оранжевый, Б-95/130 - желтый, Б-91/115 - зеленый, А-76 - зеленый, Аи-93 - синий, А-72 и А-98 - желтый. Удельный вес авиабензинов при 20°С - 0,72-0,75, а автомобильных - 0,71-0 72. В состав бензинов входят различные ациклические и ароматические углеводороды, этиловая жидкость, антиокислитель и другие компоненты. Пары бензина в 2-3 раза тяжелее воздуха. Хорошо растворяются в органических растворителях, в воде практически нерастворимы. Бензины применяются в качестве топлива для поршневых авиационных двигателей, для автомобильных, мотоциклетных и двигателей другого назначения
Токсичность и пути поступления в организм
Токсическая доза ТЭС для человека точно не установлена. Опыты на
собаках показали, что животные погибают при нанесении на кожу ТЭС в дозе 0,3 мл
на
Пары ТЭС в 11 раз тяжелее воздуха. Предельно допустимая концентрация ТЭС составляет 0,005 мг/м3. ТЭС обладает кумулятивным действием: ежедневное нанесение по 0,025 мг/кг на кожу собаке приводило к летальному исходу через 3 недели.
Острые отравления возможны при поступлении ТЭС или этиловой жидкости внутрь (при засасывании этилированного бензина ртом), через дыхательные пути и неповрежденную кожу (при мытье этилированным бензином рук и стирке одежды). Тяжелые последствия были при употреблении в пищу продуктов, загрязненных во время перевозки этиловой жидкостью и при ошибочном приеме ее внутрь.
Клиника отравления
Различают острые и хронические отравления, а по степени тяжести легкие, средней тяжести и тяжелые. Острые отравления наблюдаются редко. В момент контакта с ТЭС симптомы раздражения не наблюдаются. Интоксикация развивается после скрытого периода (от нескольких часов до 3-5 дней). Появляются головные боли, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, беспокойный сон с кошмарными сновидениями, бессонница, гипергидроз, саливация. Характерна триада симптомов: замедление пульса (до 35 ударов в минуту), понижение артериального давления (до 80/40 мм рт.ст.), снижение температуры до 35°С. В тяжелых случаях развивается интоксикационный психоз с галлюцинациями, психомоторным возбуждением, бредом преследования физического воздействия. На высоте психомоторного возбуждения температура тела повышается до 39-40°С. Вслед за перевозбуждением наступает угнетение функций ЦНС. Больные впадают в состояние оцепенения, наблюдается нарушение дыхания, ослабление сердечной деятельности и снижение сосудистого тонуса.
При хронических отравлениях
психоз не развивается. Возникает выраженная астения, нарушается сон, в ряде
случаев отмечается описанная триада симптомов. Этому способствуют нарушения
функции нервной вегетативной системы: гипергидроз, гиперсаливация, акроцианоз,
тремор пальцев рук, стойкий красный дермографизм. Содержание в моче более 0,07
мг свинца в литре является дополнительным подтверждением интоксикации ТЭС.
Оказание медицинской помощи и профилактика
отравлений
Первая врачебная помощь: при
попадании на кожу - обмывание керосином, затем водой с мылом, снять зараженную
одежду; при попадании внутрь - промывание желудка 2 % раствором гидрокарбоната
натрия или 0,5 % раствором сульфата магния или натрия с последующим введением
Квалифицированная и
специализированная помощь: форсирование диуреза, внутривенно 10 мл 25 %
раствора сульфата магния, 200-500 мл 20 % раствора глюкозы с 10-20 ЕД инсулина,
витамином В--5 мл, аскорбиновая
кислота 5 % 10 мл; при резком возбуждении - барбамил 5 мл 5 % раствора,
тиопентал натрия 2,5 % - 20 мл, седуксен 0,5 % - 4 мл внутривенно или внутримышечно
(препараты опия, аминазина, хлоралгидрат противопоказаны!).
Руководители обеспечивают безопасность при работе с этилированным бензином, проводят среди работающих инструктаж, повторяющийся через каждые 3 месяца. Допуск к работе без предварительного инструктажа запрещается. Сантехинструктаж по профилактике отравлений этилированным бензином в ВС РБ проводится врачами частей и должен быть включен в техминимум.
Важно выполнение всего комплекса санитарно-технических мероприятий, направленных на профилактику отравлений ТЭС.
Для предупреждения отравлений этилированными бензинами необходимо соблюдать следующие правила:
§ не использовать этилированный бензин для мытья рук и чистки одежды, при ремонте и обслуживании техники (в качестве растворителя), для каких-либо целей в домашнем обиходе;
§ не засасывать бензин ртом для создания сифона; при попадании этилированного бензина на кожу ее надо обмыть чистым керосином, а затем теплой водой с мылом;
§ одежду, случайно облитую этилированным бензином, необходимо немедленно снять, промыть в керосине и горячий воде, а затем проветрить на открытом воздухе;
§ во время работы с этилированным бензином категорически запрещается прием пищи и курение;
§ все работы с этилированным бензином должны выполняться в спецодежде, кроме того, работающие должны иметь, средства индивидуальной зашиты по установленным нормам;
§ все работы с этилированным бензином в служебных помещениях, должны проводиться при включенной принудительной вентиляции, кратность обмена которой должна соответствовать санитарным нормам для данной категории помещений;
§ после работы с этилированным бензином необходимо тщательно вымыть руки с мылом, лучше принять душ;
§ не применять этилированный бензин в двигателях, работающих внутри каких бы то ни было помещений (внутрицеховой транспорт, стационарные двигатели и т.п.).
При обливании этилированным
бензином разгрузочных площадок около бензоколонок, а также оборудования следует
применять в целях дегазации 1,5 % раствор дихлорамина в бензине или керосине.
Спирты и жидкости на основе спиртов
Физико-химические свойства и область применения
Метанол - яд синтетический (метиловый спирт, карбинол, древесный спирт ), в чистом виде - бесцветная, прозрачная, легко летучая, огнеопасная жидкость с запахом, напоминающим этиловый спирт. Неочищенный метол отличается неприятным запахом, который обусловлен содержанием примесей. Удельный вес при 20°С - 0,79. Хорошо смешивается с водой и органическими растворителями. Применяется в качестве компонента а для двигателей, как растворитель в производстве лаков, органических красок, мастик, олиф, политур и т.п., для денатурирования этилового спирта, входит в состав ряда антифризов.
Тетрагидрофурфуриловый спирт - прозрачная бесцветная жидкость слабым спиртовым запахом. Удельный вес при 20°С - 1,05-1,06. Гигроскопичен, нелетуч, полностью растворим в воде. Применяется в качестве присадки к авиационному горючему и как растворитель.
Спирт денатурированный - денатурат - прозрачная, фиолетового цвета жидкость с запахом, напоминающим этиловый спирт, огнеопасна. Приготавливается из отходов спиртового производства с добавлением к ним денатурирующих веществ. Применяется как горючее и для технических целей.
Тормозная жидкость БСК - прозрачная жидкость красного цвета,
огнеопасна. Обладает повышенной испаряемостью при хранении и эксплуатации.
Удельный вес при 20°С - 0,878. Представляет собой смесь бутилового и
касторового масла в соотношении 1:1. Применяется в качестве тормозной жидкости
для отдельных марок легковых автомобилей до температуры воздуха - 25°С.
Токсичность и пути поступления в организм
При приеме внутрь метанола в дозе 30 мл и более у людей наблюдаются тяжелые интоксикации со смертельным исходом. В ряде случаев отравления возникли от значительного меньших доз (5-10 мл).
Описаны и такие случаи, когда при приеме внутрь 400-500 мл метанол вызывал сравнительно легкие отравления с благоприятным исходом.
Отравления метиловым спиртом могут возникать при приеме внутрь в качестве суррогата алкоголя (наиболее частая причина острых отравлений), а также при вдыхании его паров или при попадании жидкого продукта на кожные покровы. Предельно допустимая концентрация паров метанола - 50 мг/м3.
Смертельная доза тетрагидрофурфурилового спирта для человека при
приеме внутрь составляет
Ядовитость тормозных жидкостей БСК и АСК обусловлена наличием в их
составе бутилового и изоамилового спиртов, обладающих повышенной испаряемостью.
Смертельная доза для человека при приеме внутрь - 10-
Клиника отравлений
В интоксикации метанолом выделяют следующие периоды: опьянения, относительного благополучия (скрытый период от нескольких часов до 1-2 суток), выраженных симптомов отравления и обратного развития при благоприятном исходе. В зависимости от степени тяжести различают легкую, среднюю (офтальмическую) и тяжелую (генерализованную) формы отравлений. При легкой форме появляется тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боли в животе. Возникает нарушение зрения, обычно проходящее через 2-3 дня. Возможна потеря сознания на несколько часов. Продолжительность заболевания - 5-6 суток. При средней форме отравления преобладают симптомы нарушения зрения, вплоть до полной слепоты. Через несколько дней зрение восстанавливается, но затем опять наступает стойкое ухудшение. Восстановление наблюдается в 12-15 %. Для тяжелых форм (12-18 %) характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления с последующей потерей сознания, расстройством дыхания и сердечной деятельности. Возможно возбуждение вплоть до судорог клонического характера. Максимум смертельных исходов наблюдается в течение 1-2 суток (смертность - 63 %). Ингаляционные отравления метанолом развиваются медленно (хронические интоксикации) и являются следствием длительного пребывания в отравленной атмосфере.
Тетрагидрофурфуриловый спирт является сильнодействующим нервным ядом, вызывающим при попадании в организм судороги и параличи. Хроническое отравление проявляется в онемении языка и затрудненном дыхании, раздражении слизистых оболочек, головных болях. Клиническая картина идентична отравлению этилцеллозольвом.
При остром отравлении тормозными жидкостями наблюдается раздражение глаз и дыхательных путей, прилив крови к голове, приступы головокружения, тошнота, рвота, поверхностное дыхание, двойное видение, глухота, бред, в отдельных случаях - смерть при тяжелых явлениях. При хронических отравлениях возможны невриты, полиневриты, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые и почечные заболевания.
Диагностика острых отравлений метанолом. Имеет определенное значение установление следующих фактов:
§ менее выраженное опьянение сравнительно с приемом одинакового количества этилового спирта;
§ особенности клинических проявлений интоксикации, в том числе расстройство зрения;
§ обнаружение метилового спирта в желудочном содержимом, крови и моче больного;
§ исследование остатков доставленного спирта, который пил больной;
а) температура кипения метанола 65°С (этанола 78,4°С, этиленгликоля 197,4°С);
б) проба с медной проволокой - раскаленную медную проволоку опускают в пробирку с исследуемой жидкостью; при окислении метанола образуется формальдегид и ощущается его характерный запах
Оказание медицинской помощи и профилактика отравлений
Мероприятия неотложной помощи при отравлениях спиртами и жидкостями на основе спиртов во многом сходны. Этиловый спирт в качестве антидота при поражениях веществами этой группы показан только при отравлении метанолом, при интоксикации данным ядом в качестве неотложной терапии показано многократное промывание желудка (до 3-х суток).
Особенностью терапии отравлений тетрагидрофурфуриловым спиртом и тормозными жидкостями является, учитывая их раздражающее действие, промывание слизистых оболочек при попадании на них ядов обильным количеством воды, содовым раствором (тетрагидрофурфуриловый спирт) или 3 % раствором борной кислоты (тормозные жидкости). Следует учитывать частое развитие судорог и параличей при отравлении тетрагидрофурфуриловым спиртом, а также при тяжелых ингаляционных отравлениях - токсического отека легких. Изоамиловый спирт может вызывать поражение почек.
Первая врачебная помощь: обильное зондовое промывание желудка,
дробными порциями внутрь 2-4 литра 5 % раствора бикарбоната натрия; внутривенно
Квалифицированная и специализированная помощь: внутривенно капельно 200-250 мл 5 % раствора этилового спирта на 5 % растворе глюкозе через каждые 4 часа или внутрь 50 мл 30 % раствора этилового спирта каждые 3-4 часа в течение 2-3 суток, лазикс 100-200 мг внутривенно. При возбуждении с бредом - барбамил, хлоралгидрат. Массивные дозы поливитаминов, стероидные гормоны, кордиамин, коргликон, ингаляции кислорода, повторно капельно внутривенно вводить 50 мл 0,1 % раствора марганцовокислого калия (2-3 раза в сутки до стойкого улучшения общего состояния). Гемодиализ, абсолютное показание - содержание метанола в крови выше 0,5 г/л (50 мг%), проводят, как правило, в первые 6-8 часов. Перитонеальный диализ.
Для предупреждения отравлений метиловым спиртом необходимо соблюдать следующие правила:
§ вести строгий контроль за хранением, учетом и использованием метилового спирта;
§ работать с метиловым спиртом в спецодежде (резиновые перчатки и фартук), а при повышенных концентрациях паров спирта - в общевойсковом противогазе;
§ производственные помещения, в которых возможна повышенная концентрация паров метанола, должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией;
§ лабораторные работы с метиловым спиртом должны производиться только в вытяжном шкафу;
§ категорически запрещается засасывать спирт ртом при переливании жидкости с помощью сифона или при заполнение лабораторной посуды.
В целях предупреждения случаев употребления метанола для питья необходимо широкое ознакомление технических работников с высокой ядовитостью этого вещества. Эта работа должна проводиться параллельно с антиалкогольной пропагандой.
Для предупреждения отравлений тетрагидрофурфуриловым спиртом должны соблюдаться следующие правила:
§ не засасывать жидкость ртом;
§ во время работы не курить и не принимать пищу;
§ в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание спирта, необходимо пользоваться защитными очками: при появлении рези в глазах и раздражении дыхательных путей необходимо надеть фильтрующий противогаз;
§ зачистку резервуаров необходимо производить с использованием индивидуальной защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ПЦ1-2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги и брезентовые рукавицы);
§ по окончании работы необходимо тщательно вымыть руки с мылом.
Для предупреждения отравлений тормозными жидкостями в рабочих помещениях, где возможно образование высокой концентрации паров спирта, должна быть оборудована местная и общая принудительная вентиляция. Остальные меры предосторожности такие же, как и при работе с жидкостями на гликолевой основе, только вместо брезентовых перчаток в обязательном порядке используются резиновые. При раздражении глаз применяются защитные очки.
Хлорорганические растворители
Физико-химические свойства и область применения
Дихлорэтан (хлористый этилен, этилендихлорид) - прозрачная бесцветная или слегка желтоватого цвета легкоподвижная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ или этиловый спирт. Удельный вес при 20°С -1,249-1,258. Огнеопасен. Плохо растворяется в воде, хорошо в спирте, эфире ацетоне. Пары дихлорэтана в 3,5 раза тяжелее воздуха и поэтому могут накапливаться в нижней части помещения. Хорошо сорбируется тканями одежды особенно сукном. Применяется как растворитель красок и лаков, как средство для дегазации военной техники, обмундирования, спецодежды при заражении боевыми отравляющими веществами, для экстракции жиров, масел смол, парафинов, для химической чистки и для других целей.
Четыреххлористый углерод технический - прозрачная бесцветная легкоподвижная испаряющаяся негорючая жидкость с характерным сладковатым запахом. Удельный вес - 1,5-1,6. Хороший растворитель, применяется для чистки обмундирования и спецодежды, как растворитель лаков, жиров, каучука, серы, смол, для обезжиривания поверхностей металлических деталей и изделий, в производстве огнетушителей, для специальных целей и как химический реактив. Разлагается (при тушении пожаров) с образованием фосгена, что может явиться причиной тяжелых отравлений.
Трихлорэтилен технический и перхлорэтилен - прозрачные, бесцветные, трудно горючие жидкости с запахом, напоминающим хлороформ. Удельный вес при 20°С трихлорэтилена - 1,46, перхлорэтилена - 1,62. Хорошо растворяют жиры. Применяются для удаления пятен жиров, воска, парафина и других загрязнений одежды.
Токсичность и пути попадания в организм
Прием внутрь 20-50 мл дихлорэтана (ДХЭ) вызывает тяжелую интоксикацию, часто заканчивающуюся смертельным исходом. Для появления симптомов отравления четыреххлористым углеродом (ЧХУ) достаточно приема внутрь 2-4 мл жидкости, 30 мл и более приводит к развитию тяжелой и смертельной интоксикации. Примерно такая же токсичность и у хлорэтиленов. При вдыхании паров хлорированных углеводородов в концентрации до 100 мг/м3 возникают, как правило, легкие отравления, при длительном вдыхании (несколько часов) в концентрациях 300-600 мг/м - отравления средней и тяжелой степени. Предельно допустимая концентрация паров в воздухе рабочей зоны ДХЭ, трихлор- и перхлорэтилена - 10 мг/м3, ЧХУ - 20 мг/м3.
Отравление хлорорганическими растворителями может наступить при поступлении ядов ингаляционным путем, через кожные покровы и желудочно-кишечный тракт.
Клиника отравлений
При отравлении парами (скрытый период - 1-12 часов) наблюдается головная боль, головокружение, общая слабость, ощущение жжения в горле, кашель, стеснение в груди, боли в области сердца, запах хлорированных углеводородов изо рта, повышение температуры, тошнота, рвота, раздражение слизистых оболочек глаз, потеря сознания, поражение печени и почек. При тяжелых отравлениях - острая сердечно-сосудистая недостаточность, в некоторых случаях - отек легких.
При приеме внутрь - повторная рвота, боли в животе, жидкий стул с запахом яда, гиперемия склер, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и комой, коллапс, печеночно-почечная недостаточность с желтухой и проявлениями геморрагического диатеза.
В клинической картине острых пероральных отравлений ДХЭ выделяют пять ведущих клинических синдромов: психоневрологические расстройства, синдром нарушения внешнего дыхания, нарушения функции сердечнососудистой системы, поражение печени и почек, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. При отравлениях ЧХУ наиболее ранним синдромом является токсическая энцефалопатия, затем возникает синдром острого гастроэнтерита, на 2-3 сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической гепатопатии. Во всех случаях на фоне поражения печени имеют место нарушения функции почек различной степени (токсическая нефропатия). Клиническая картина острого ингаляционного отравления характеризуется теми же клиническими синдромами, однако отличается более медленным и постепенным развитием. В 1-2 сутки после ингаляции клиническая картина интоксикации может носить характер «гриппоподобного» заболевания. В отличие от отравлений ДХЭ, при которых преобладает печеночно-почечная недостаточность, у отравленных ЧХУ поражения почек обычно доминирует над печеночными. При отравлениях хлорированными углеводородами часто наблюдается геморрагический диатез, такие больные обычно погибают на 3-8 день при явлениях почечной недостаточности с анурией и уремией.
Диагностика острых отравлений метанолом. Имеет определенное значение установление следующих фактов:
§ менее выраженное опьянение сравнительно с приемом одинакового количества этилового спирта;
§ особенности клинических проявлений интоксикации, в том числе растройство зрения;
§ обнаружение метилового спирта в желудочном содержимом, крови больного;
§ исследование остатков доставленного спирта, который пил больной;
а) температура кипения метанола 65°С (этанола 78,4°С, этиленгликоля 197,4°С);
б) проба с медной проволокой - раскаленную медную проволоку опускают в пробирку с исследуемой жидкостью; при окислении метанола образуется формальдегид и ощущается его характерный запах.
Оказание медицинской помощи и профилактика отравлений
Первая врачебная помощь: при отравлении парами - внутривенно 50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, внутримышечно - 10 мл 5 % раствора унитиола, аскорбиновой кислоты 5 % раствор 5 мл, подкожно - кордиамин 2 мл, ингаляции кислорода; при пероральном отравлении - обильное промывание желудка с последующим введением через зонд 200 мл вазелинового масла, в остальном - как при ингаляционном отравлении.
Квалифицированная и специализированная помощь: введение кровезаменителей, форсирование диуреза применением лазикса; в первые 6 часов после отравления с целью выведения яда показан гемодиализ, в более поздние сроки - перитонеальный диализ, унитиол 5 % раствор по 10 мл внутривенно повторно, витамины групп В и С по 3-5 мл парентерально, внутрь липотропные средства (липокаин, липоевая кислота, липамид). Глютаминовая кислота 1 % раствор 20 мл внутривенно; кордиамин, прессорные амины, сульфамидные препараты и хлорсодержащие снотворные (хлоралгидрат и др. барбитураты и морфин применять нельзя). Показаны глюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза, сердечные гликозиды. При проявлениях экзотоксического шока - инфузионная терапия. При угнетении дыхания - интубация и искусственная вентиляция легких. Симптоматическая терапия.
Комплекс мероприятий для предупреждения отравлений хлорорганическими растворителями сводится к строгому соблюдению правил техники безопасности, защите органов дыхания и кожных покровов от контакта с ними, а также постоянном контроле за правилами хранения и учета хлорированных углеводородов, так как ДХЭ и ЧХУ иногда используются с суицидными целями.
Всем работающим с этими ядовитыми веществами необходимо придерживаться следующих правил:
§ работу с хлорорганическими растворителями при концентрации паров выше предельно допустимой производить в фильтрующем противогазе;
§ при зачистке резервуаров и цистерн пользоваться изолирующими и шланговыми противогазами и защитной одеждой;
§ по окончании работы с растворителями тщательно вымыть руки теплой водой с мылом, а после работы по зачистке резервуаров и цистерн принять теплый душ и сменить обмундирование, одежду.
При попадании жидких растворителей на поверхность тела или одежду их быстро удаляют ветошью или ватой, снимают зараженную одежду и обмывают пораженную поверхность тела спиртом, слабым раствором щелочи или водой с мылом.
Растворители ароматического ряда углеводов
Физико-химические свойства и область применения
Бензол - прозрачная бесцветная легколетучая подвижная жидкость с характерным запахом. Удельный вес при 20°С - 0,87-0,88. Огнеопасен, горит сильно коптящим пламенем. Является лучшим растворителем всех соединений, входящих в состав нефти и ее фракций.
Применяется в качестве высокоактивного компонента бензинов, а также в качестве растворителя каучука, жиров, целлюлозы, смол, серы, парафинов и др. Бензол и его гомологи являются исходными продуктами для изготовления ряда органических красок, ароматических соединений и других веществ.
Толуол - прозрачная бесцветная легколетучая подвижная жидкость с характерным запахом. Удельный вес при 20°С - 0,86. Огнеопасен, с воздухом образует взрывоопасные смеси. Применяется в качестве растворителя и для проверки теплового состояния двигателя установок по определению октановых чисел бензинов.
Ксилол - прозрачная бесцветная легколетучая подвижная жидкость с характерным запахом. Удельный вес при 20°С - 0,85. Огнеопасен. Применяется для производства ксилидинов, для приготовления типографских красок и в качестве растворителя.
Сольвент нефтяной для лакокрасочной промышленности - бесцветная или светло-желтого цвета жидкость. Удельный вес при 20°С - 0,86-0,87. Представляет собой смесь ароматических углеводородов бензольного ряда, получаемую при пиролизе нефтяных фракций. Применяются в качестве растворителя красок, мастик, смол, эфиров, для дезинфекции.
Токсичность и пути поступления в организм
Угнетают ЦНС, вызывая наркотическое и в некоторых случаях судебное действие. Токсические дозы для человека точно не установлены. При повторном отравлении угнетают кроветворение в костном мозге. Отравление может произойти в результате приема веществ внутрь или при вдыхании их паров. При попадании на кожу проявляется раздражающее действие. Предельно допустимые концентрации паров в воздухе рабочей зоны - 5 мг/м3, паров ксилола и толуола - 50 мг/м3, сольвента нефтяного - 100 мг/м3.
Клиника отравлений
При вдыхании паров - кратковременное возбуждение, сменяющееся комой, су-дороги, расширение зрачков, нарушение дыхания, тахикардия, нарушение ритма сердца, снижение артериального давления. Возможны проявления геморрагического диатеза. При приеме внутрь - жжение во рту, по ходу пищевода и в эпигастрии, рвота, боли в животе, головная боль, возбуждение с делирием, сменяющееся угнетением; увеличение печени (гепатопатия) с проявлением желтухи. При хроническом отравлении возникают симптомы энцефалопатии, анемия, кровотечения.
Оказание медицинской помощи и профилактика
отравлений
Первая врачебная помощь: ингаляция кислорода, внутривенно тиосульфат натрия 30 % - 50 мл, подкожно кордиамин 2 мл, кофеин 10 % раствор 1 -2 мл; при угнетении дыхания - этимизол 1,5 % раствор 2-3 мл внутривенно, искусственная вентиляция легких. При поступлении яда внутрь - промывание желудка с последующим введением через зонд 200 мл вазелинового масла. Не рекомендуется вызывать искусственную рвоту и вводить рвотные средства. Возможна аспирация промывными водами и развитие токсической пневмонии. Адреналин противопоказан.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: оксигенотерапия, внутривенно до 100 мл 30 % раствора тиосульфата натрия, витамины В-, В- (5 % раствор по 3-5 мл), В-- - 200 мкг внутримышечно, аскорбиновая кислота 5 % раствор - 10 мл с глюкозой внутривенно; кордиамин, кофеин по 1-2 мл, форсирование диуреза лазиксом; при судорогах - диазепам (седуксен) 0,5 % раствор - 2-4 мл внутримышечно; при аритмии сердца - анаприлин (индерал, обзидан) 20-40 мг внутрь; при кровоточивости - хлорид кальция 10 % раствор - 10 мл внутривенно, аминокапроновая кислота 5 % раствор - 100 мл внутривенно капельно, викасол 1 % раствор 1 мл внутримышечно. В тяжелых случаях показана операция замещения крови.
При попадании в глаза: промывание обильным количеством воды, 2 % раствором питьевой соды или 0,05 % раствором перманганата калия.
Для предупреждения отравлений растворителями ароматического ряда углеводородов необходимо соблюдать следующие правила:
§ не использовать растворители для мытья рук, стирки обмундирования, чистки одежды;
§ в помещениях, где систематически проводится работа с растворителями и возможно насыщение воздуха парами свыше допустимых пределов, должна быть оборудована общая и местная приточно-вытяжная вентиляция с нижним и верхним отсосом воздуха;
§ во всех случаях выполнения работ (даже кратковременных) при концентрации паров предельно допустимой необходимо пользоваться шланговыми противогазами ПШ-1 и ПШ-2 или кислородными приборами КИП-5, ИП-46 и РКР-3 (для работы в резервуаре или в закрытом помещении применять фильтрующие противогазы запрещается);
§ при работе с растворителями, когда возможно их попадание на руки, следует защищать руки резиновыми перчатками или применять защитные мази и пасты.
Жидкости на основе фторированных углеводородов
Физико-химические свойства и область применения
Фторхлоруглеродистая
жидкость 12 -ф и фторуглеродная жидкость 13-ф - прозрачные нелетучие маслянистые жидкости от
бесцветного до желтого цвета (12-ф) и до светло-коричневого (13-ф). Удельные
веса при |20°С находятся в пределах от 1,80 до 1,96. Применяются в качестве
разделительной, монометрической и запорной жидкости при работе с агрессивными средами.
Жидкости балансировочная Б-1
и монометрическая М-1 - прозрачные бесцветные или слегка окрашенные
легкоподвижные нелетучие жидкости. Удельный вес при 20°С - 1,96-1,99. Жидкости
представляют собой различные по температуре закипания фракции фторированных
углеводородов и применяются в специальных приборах, работающих в контакте с
агрессивными средами.
Фторуглеродная жидкость
РЖС - прозрачная жидкость от
бесцветного до светло-желтого цвета, без абразивных примесей. Удельный вес при
20°С - не менее 1,8. Представляет собой продукт фторирования и имеет специальное
назначение.
Перфтортриэтиламин - прозрачная бесцветная жидкость без механических
примесей. Удельный вес при 20°С - 1,75. Применяется в качестве диэлектрика.
Токсичность и пути попадания в организм
Соединения нарушают обмен
кальция и ферментативные процессы. Смертельная концентрация фторированных
углеводородов (ФУ) находится в пределах 1500-2000 мг/м3. Очень
токсичны продукты термического разложения, образующиеся при нагревании до температуры
выше 250°С, а также при соприкосновении их с открытым огнем. Поражения возможны
при любом способе воздействия на организм: при ингаляции паров и продуктов термической
деструкции жидкостей, при приеме внутрь, при контакте с кожей и слизистыми
оболочками.
Клиника отравлений
Пары ФУ оказывают сильное
раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей,
сопровождающееся кашлем, приступами удушья. Возникает одышка, слабость и озноб.
При отравлениях средней тяжелой степени после скрытого периода (несколько
часов) снова появляется - кашель, тяжесть в груди, развивается отек легких.
Попадание ФУ на кожу и слизистую оболочку глаз вызывает раздражение, а в
некоторых случаях и повреждения, тяжесть которых зависит от количества яда и
его концентрации. Описаны случаи дерматитов, часто папуло-везикулезного
характера.
При пероральном отравлении ФУ возникает слабость, сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, понос, тремор, поверхностное дыхание. В тяжелых случаях - судороги и смерть от паралича дыхания. Если смерть не наступает, поражается печень и почки (токсические гепато- и нефропатия), появляется желтуха, возникает анурия. Хронические интоксикации (флюороз) проявляются кровотечениями, анемией, потерей веса, гипотонией, брадикардией, слабостью, изменением цвета зубов, тугоподвижностью в суставах.
Оказание медицинской помощи и профилактика
отравлений
Первая врачебная помощь: при попадании в желудок - вызывать рвоту и
промывать желудок с помощью толстого зонда холодной водой в количестве не менее
10-
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: строгий
покой, ингаляции кислорода с пеногасителем (спирт, антифомсилан), дегидратация
внутривенным введением 45-
Для предупреждения отравлений жидкостями на основе ФУ необходимо:
§ создать полную герметизацию аппаратуры и агрегатов, в которые залиты жидкости;
§ в случае появления паров и продуктов термоокислительного разложения жидкостей в производственном помещении немедленно надеть противогаз;
§ все работы, связанные с нагреванием жидкостей, проводить в вытяжном шкафу, не допускать попадания их паров и особенно продуктов их термоокислительной деструкции в воздух производственных помещений;
§ не допускать контакта жидкостей с кожными покровами;
§ при работе с жидкостями не курить и не принимать пищу;
§ по кончании работы тщательно вымыть руки с мылом.
Масла и жидкости с ядовитыми присадками
Физико-химические свойства и область применения
Минеральные масла марок МК-8П, МК-6, МС-6, трансформаторное др. - вязкие жидкости от светло-желтого до темно-коричневого цвета с удельным весом в пределах 0,89-0,90. Представляют собой смесь алифатических, циклических, ароматических углеводородов, к числу посторонних примесей относятся смолы, полициклические нейтрофильные вещества, содержащие серу, фосфор и др. Применяют для турбореактивных и других двигателей.
Масла синтетические ВНИИ НП-7 и ВНИИ ВН-50-1-4ф - прозрачные жидкости желтого цвета. Удельный вес - 0,91-0,92. Основа масел - диэфир карбоновой кислоты с добавлением присадок трикрезилфосфата и неозона А. Применяются в авиационных газотурбинных двигателях.
Масла синтетические группы В - прозрачные жидкости коричневого цвета. Основа - сложные эфиры пентаэритрита и органических кислот. Применяются в авиационных двигателях.
Масло осевое северное Сп - темная маслянистая жидкость. Содержит 1,5 % присадки трикрезилфосфата. Применяется для смазки редукторов специального назначения при низких температурах.
Рабочая жидкость 7-
Пусковые жидкости «Арктика» и «Холод Д-40» для дизелей - легколетучие прозрачные жидкости, расфасованные в капсулы, емкостью 20 и 50 см3. Предназначены для запуска двигателей при температуре наружного воздуха до - 40°С. Жидкость «Арктика» имеет удельный вес (при 20°С) - 0,7, содержит 3 % изопропилнитрата и применяется в карбюраторных двигателях. Жидкость «Холод Д-40» (удельный вес - 0,76) содержит 15 % изопропилнитрата и применяется в дизельных двигателях.
Токсичность и пути поступления в организм
Минеральные масла оказывают токсическое действие при попадании в дыхательные пути (в виде аэрозоля) и на кожу. Продукты термоокислительной деструкции, образующиеся при попадании масла на нагретые части двигателя, включают альдегид, кетоны, кислоты, окись углерода, газообразные органические соединения и др., токсичнее самих масел, особенно если последние содержат присадки.
Предельно допустимые концентрации в воздухе для продуктов разложения масел с присадками и без них составляют соответственно 10 мг/м3 и 20 мг/м3
Токсичность масел с присадками - трикрезилфосфатом и неозоном А обусловлена в основном токсичностью последних. Трикрезилфосфат - прозрачная маслянистая жидкость, хорошо растворимая в жирах и маслах. Состоит из трех изомеров, из которых наиболее токсичен ортоизомер. Является сильным нервным ядом, вызывающим токсические полиневриты. Оказывает токсическое действие при приеме внутрь, попадании на кожу и реже при ингаляционном воздействии. Предельно допустимые концентрации в рабочей зоне составляют при содержании ортоизомера менее и более 3 % соответственно 0,5 и 0,1 мг/м3. Неозон А обладает выраженными канцерогенными свойствами. Термоокислительная деструкция синтетических масел и жидкости 7-50с-3 приводит к образованию очень ядовитой смеси паров и аэрозолей (альдегиды, кетоны, спирты, окись углерода, диоктилсебационат и др.)
Масла синтетические группы Б, всасываясь в кожу, оказывают общетоксическое действие.
Пусковые жидкости содержат сильный метгемоглобинобразователь -изопропилнитрат, который легко проникая в организм через неповрежденную кожу и при вдыхании паров, вызывает раздражающее действие на слизистые оболочки и кожу и угнетающе действует на ЦНС.
Клиника отравлений
Вдыхание аэрозоля минеральных масел в малых концентрациях: вызывает раздражение слизистых оболочек, а при больших - липоидную пневмонию, которая сопровождается мучительным кашлем, одышкой, резким похуданием, повышенной утомляемостью. В мокроте обнаруживаются капельки минерального масла, свободные или внутри макрофагов. Вдыхание продуктов термоокислительной деструкции может вызывать общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, сильную головную боль, рвоту. При попадании минеральных масел на кожу могут возникать участки покраснения с последующим шелушением (по типу аллергической реакции). При длительном контакте с кожей возникают экземы, дерматиты, масляные угри, пигментации, гнойничковые заболевания. Отравление синтетическими маслами приводит к развитию нарушений функции нервной системы вплоть до развития вялых парезов и параличей нижних конечностей с атрофией соответствующих мышц. Могут поражаться капилляры, кишечник; нарушается Е-витаминный обмен, следствием чего могут быть атрофия семенников, бронхопневмонии, острая сердечная и мышечная слабость. Масла синтетические группы В при многократном контакте с кожей вызывают дерматит.
При отравлении пусковыми жидкостями различают три степени тяжести отравления. При легких отравлениях отмечается слабость, головная боль, цианоз содержание метгемоглобина в крови - 15-20 %. При отравлениях средней степени - сильная головная боль, тошнота, рвота, цианоз, мышечная слабость, содержание метгемоглобина в крови 30-40 %. При тяжелом отравлении - потеря сознания, кома, содержание метгемоглобина в крови 50-'70 %. Часто развивается печеночно-почечная недостаточность.
Интоксикация рабочей
жидкостью 7-50с-3 определяется присутствием в ней трикрезилфосфата.
Оказание медицинской помощи и профилактика отравлений
При попадании масел и жидкостей на кожу следует немедленно
тщательно смыть их теплой водой с мылом, при попадании в глаза - промыть их
большим количеством воды. При попадании в желудочно-кишечный тракт промыть
желудок теплой водой (8-
Первая врачебная помощь: ингаляция кислорода, симптоматическое лечение при отравлении минеральными маслами, синтетическими ВНИИ и группы Б.
При тяжелых отравлениях пусковыми жидкостями - 1 % раствор метиленового синего (внутривенно, медленно, 10-30 мл с 40 % раствором глюкозы - 10-20 мл) или хромосмон (20-30 мл); внутривенно 5 % раствор аскорбиновой кислоты (10-20 мл). По показаниям сердечно-сосудистые средства.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь: ингаляция кислорода, внутривенно 5 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, кофеин, кордиамин; при коллапсе - полиглюкин, гемодез, прессорные амины (норадреналин, мезатон) внутривенно; при тяжелых отравлениях - гепарин 10-15 тыс. ЕД внутривенно капельно, антибиотики парентерально. При отравлениях пусковыми жидкостями метиленовый синий или хромосмон вводят повторно, применяют гемодиализ, перитонеальный диализ и форсированный диурез. При отравлении жидкостями и маслами, содержащими трикрезолфосфат, после оказания неотложной помощи проводят лечение полиневритов.
При работе с минеральными маслами должны выполняться следующие меры предосторожности:
§ все работающие должны быть обеспечены спецодеждой, которую следует хранить отдельно от повседневной;
§ маслосистему следует ремонтировать только при отсутствии давления в ней и после охлаждения двигателя;
§ нельзя вытирать руки, облитые маслом, грязной ветошью, после окончания работы руки мыть теплой водой с мылом;
§ содержание продуктов термического разложения масел в воздухе закрытых помещений не должно быть выше ПДК (20 мг/м3 по окиси углерода).
При работе с синтетическими маслами, маслом осевым северным, жидкостью 7-50с-3 необходимо в обязательном порядке соблюдать следующие меры предосторожности:
§ не допускать попадания веществ на металлические поверхности, нагретые свыше 200-250°С;
§ помещения, где проводятся испытания агрегатов с этими веществами при температурах свыше +40°С, должны быть снабжены приточновытяжной вентиляцией с 10-15-кратным обменом воздуха;
§ для защиты рук необходимо применять пленкообразующие гидрофильные мази (пасты);
§ использовать спецодежду (комбинезон или халат, резиновые перчатки), а также нарукавники и фартуки изолирующего типа, которые хранятся отдельно от повседневной одежды;
§ в тех случаях, когда возможно разбрызгивание масла, надевать защитные очки;
§ вещество, попавшее на спецодежду, необходимо смыть керосином;
§ не курить и не принимать пищу на рабочем месте ( в помещении, где производится работа);
§ по окончании работы инструмент промывать керосином, а руки тщательно вымыть водой с мылом, а затем обязательно принять теплый душ.
От того, насколько быстро и правильно будет оказана медицинская помощь, зависит исход отравления. Своевременной, целенаправленной и энергичной терапией можно спасти больного даже при отравлениях большими дозами ядов, и, наоборот, запоздалая или неправильная терапия даже при менее тяжелых интоксикациях может оказаться безуспешной.
ПРИРОДНЫЕ ЯДЫ
Общая токсикологическая характеристика
Природные яды растительного и животного происхождения является частой причиной острых отравлений человека. Большинство природных ядов, в том числе и встречающихся на территории Беларуси обладают политропным действием и высокой токсичностью.
В мире обитает около 5000 видов ядовитых животных. Ежегодно получают укусы более 10 млн. человек, в том числе от укусов ядовитых змей - около 1 млн человек. При этом число смертельных исходов составляет от 30 до 50 тыс.
Среди 3000 видов змей, обитающих на земном шаре, ядовитыми и опасными для человека считаются 450 видов. Большинство из них распространено в тропических странах. Основная доля погибших от укусов змей приходятся на страны Юго-Восточной Азии, Африки, Южной Америки. В республиках СНГ встречаются 10 видов ядовитых змей, относящихся к семейству аспидовых и гадюковым. На территории Беларуси обитает гадюка обыкновенная.
В Республике Беларусь в структуре всех интоксикаций яды животного и растительного происхождения составляет от 2 до 5%.
Таким образом, острые отравления биологическими ядами и укусы змей составили около 4 % от всех отравлений.
Токсинами называют химические вещества белковой природы растительного, животного, микробного или иного происхождения, обладающие высокой токсичностью и способностью оказывать поражающие действия на организм человека и животного.
Классификация токсинов
Наиболее широкое распространение получила классификация токсинов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организма- продуцента, по токсикологическому действию на пораженный организм.
В зависимости от источника происхождения все токсины подразделяются на 3 группы :
§ фитоксины - токсины растительного происхождения;
§ зоотоксины - токсины животного происхождения (входят в состав яда некоторых животных);
§ микробные токсины - вырабатываются многими видами микроорганизмов и являются причиной отравлений и заболеваний.
Различают экэотоксины ( эктотоксииы ) и эндотоксины.
Эндотоксины - продукты обмена веществ, функционирующие внутри клеток в качестве метаболитов. Они выделяются во внешнюю среду только после гибели клеток, например после разложения микроорганизмов. Как правило, это комплекс полипептидов с полисахаридами, липидами или полипополисахаридами.
Экзотоксины - также вырабатываются при внутриклеточном обмене веществ, но выделяются клетками - продуцентами в окружающую их сведу в процессе жизнедеятельности.
По действию на организм токсины (главным образом экзотоксины) условно классифицируются на:
§ нейротоксины;
§ цитотоксины (токсииы-эффекторы);
§ токсины-ферменты;
§ токсины-ингибиторы ферментов.
Нейротоксины специфически действуют на нервную систему, нарушают передачу нервных импульсов на разных этапах. Они могут вызвать нарушение мембранной проницаемости нервных клеток для ионов; уменьшать или усиливать проникновение медиаторов в синаптическую щель; блокировать рецепторы постсинаптической мембраны или напротив стимулировать ее перестройку.
Цитотоксины способны нарушать структуры различных биологических мембран, изменяя тем самым клеточную проницаемость и протекание внутриклеточных процессов. В ряде случаев цитотоксины способны разрушать мембраны: растворять мембраны эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, макрофагов крови.
Токсины-ферменты способствуют гидролитическому расщеплению отдельных структур компонентов клеток белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов, липидов, вызывая пои этом нарушение нормальных физиологических реакций человека и животных.
Токсины-ингибиторы ферментов способны нарушать биокаталитический контроль за многими процессами обмена веществ.
Следует отметить, что известны экзотоксины со смешанным типом фармакологического действия.
Микробные токсины
Ботулинический токсин
Продуцируется в процессе жизнедеятельности бактериями Clostridium Botulinum.
Известно 7 типов ботулотоксинов (А. В. С. D. Е. F. G), входящих в состав экзотоксинов ботулинических бактерий разных штаммов, выявленных в тех или иных географических регионах планеты. Ботулотоксины всех типов подобны друг другу по характеру поражающего действия, хотя отличаются степенью токсичности и иммунными свойствами: антитоксин ботулотоксина каждого типа нейтрализует токсин других типов,
Clostridium botulinum размножаются в недостаточно просоленном мясе, неправильно обработанных мясных, рыбных, бобовых или грибных консервах, преимущественно домашнего приготовления. В связи с этим даже в высокоразвитых в техническом отношении странах нередки случаи бытовых отравлений ботулиническим токсином с высоким уровнем смертности.
Для искусственного получения ботулинических экзотоксинов бактерии соответствующего штамма культивируются без доступа кислорода на питательной среде, представляющей собой водную суспензию. Размножение бактерий сопровождается выделением в воду токсина. После фильтрации получается аморфный или кристаллический ботулотоксин любого типа и требуемой степени очистки.
Наиболее токсичен ботулотоксин А. Именно эта разновидность привлекла внимание боевых специалистов в США и получила шифр ХR ( Икс-Ар ).
Высушенный токсин ХR представляет собой серый порошок без вкуса и запаха. В определенных условиях может храниться достаточно долго, что позволяет создавать необходимые запасы. В холодной непроточной воде сохраняется до недели. При кипячении быстро разлагается.
Ботулинический токсин ХR является сильнейшим из всех известных в настоящее время ядов смертельного действия.
Теоретически подсчитано, что один грамм ботулинического токсина содержит порядка 8 млн. смертельных доз.
Наибольшей токсичностью ХR обладает при попадании в кровь через раневые поверхности (LD-- = 1 х 10 -6 мг/кг).
При применении ХR в виде аэрозоля ингаляционная токсичность характеризуется LCt-- = 3 х 10-5 мг х мин/л; при алиментарном заражении LD---= 5 х 10-5 - 6 х 10-5 мг/кг.
Поражающее действие токсина связано с нарушением нервно-мышечной передачи и является результатом блокады выделения ацетилхолина из синаптических пузырьков в синапсах периферической и центральной нервной системы.
Признаки поражения появляются внезапно и начинаются с ощущения слабости, общей подавленности, тошноты, а затем и частой повторной рвотой. Через 3-4 часа наблюдается головокружение, зрачки расширяются и перестают реагировать на внешние раздражители. Зрение становится неотчетливым, пораженный видит все окружающее как бы в тумане: часто развивается двоение в глазах.
В дальнейшем прекращается функция слюнных и потовых желез. Кожа становится сухой, ощущается сухость во рту, жажда, сильные боли в желудке. Возникает затруднение при глотании пищи, даже воды - наступает паралич глотательной мускулатуры.
Речь пораженного становится невнятной, голос очень слабым, иногда могут наблюдаться расстройства дыхания и судороги.
Аналогичная симптоматика характерна при попадании аэрозолей ботулинических токсинов через органы дыхания, через ЖКТ, а также при введении экзотоксинов в кровяное русло.
При попадании в организм летальных доз смерть наступает спустя несколько суток от паралича дыхательной мускулатуры и сердечной мышцы. При 100 - 1000 летальных доз смерть может наступить в течение нескольких часов. При небольших дозах полное выздоровление наступает медленно. Частыми осложнениями являются мастные параличи мышц, иннервируемых лицевыми нервами. Двоение в глазах продолжается месяцами.
Дезактивация ботулотоксина может быть достигнута водными растворами веществ окислительно-хлорирующего действия с содержанием активного хлора 100-350 мг/л (например, 0,1-0,2 % раствором хлорамина ) или раствором формальдегида.
Идентификация ботулотоксина затруднена, поскольку внешние признаки его применения могут отсутствовать, а специфическая индикация возможна только с использованием методов иммунологии, требующих значительного времени.
Защита от аэрозоля ботулотоксина надежно обеспечивается противогазами и респираторами.
Лечение пораженных основано на симптоматическом принципе: на любой стадии используется антитоксины совместно с антибиотиками, а на поздних стадиях, дополнительно вводятся сосудорасширяющие средства и стимуляторы дыхательного центра.
Наиболее эффективным методом медицинской защиты является профилактическая иммунизация вакцинами анатоксинов.
Стафилококковый энтеротоксин
Продуцируется стафилококком. К настоящему времени известно 6 различных антигенных типов стафилококковых энтеротоксинов (А, В, С-- С-- D, Е).
В бытовых условиях отравления стафилококковым энтеротоксином могут возникнуть при употреблении молока, сладких творожных масс, кондитерских кремов и др. подобных продуктов питания, пораженных стафилококком.
Как разновидность химического оружия, стафилококковый энтеротоксин относится к боевым токсичным веществам, временно выводящим живую силу из строя.
Продуцентом токсина является бактерия-золотистый стафилококк (Staphylococcus aurerus). Из числа возможных типов этого токсина используется токсин SEB (стафилококковый энтеротоксин типа В), который получил в армии США шифр РG.
Вещество РG представляет собой высушенный аморфный токсин в виде белого пушистого порошка. Гигроскопичен, хорошо растворяется в воде, термически устойчив, не теряет физиологической активности даже после кипячения в воде в течение 30 минут.
Основными путями поступления стафилококкового энтеротоксина являются органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и открытые раневые поверхности.
Энтеротоксин избирательно нарушает водопроницаемость стенок кровеносных капилляров, пронизывающих эпителий тонкого кишечника с одновременным раздражением рвотного центра головного мозга (действуя через симпатические и парасимпатические нервные волокна).
Признаки поражения стафилококковым энтеротоксином в целом носят характер пищевых отравлений, наступают неожиданно и очень бурно после периода скрытого действия со средней продолжительностью 3 часа (может быть от 30 мин до 6 ч.) в зависимости от дозы и пути поступления в организм. Период скрытого действия минимален при ингаляционном поражении аэрозолем стафилококкового энтеротоксина и составляет от нескольких минут до нескольких десятков минут.
Начальными симптомами являются гиперсаливация, тошнота, рвота. Затем появляется сильная резь в животе, неудержимый кровавый понос. Симптомы сопровождаются высшей степени слабостью в сочетании с падением кровяного давления, снижением температуры тела, угнетения деятельности ЦНС. Затихают примерно через 24 часа. Все это время пораженный абсолютно небоеспособен.
Поражение со смертельным исходом крайне редки и могут быть только у нездоровых обессиленных людей или при отравлениях очень большими дозами стафилококкового энтеротоксина.
Средневыводящая из строя доза при ингаляционном поражении LCt-- = 0,2мг х мин/л, при алиментарном - LD---= 4 х 10-4 мг/кг.
Стафилококковый токсин может быть произведен и оставлен на хранение в больших количествах.
Под действием формальдегида стафилококковый энтеротоксин теряет свою физиологическую активность. Вещества окислительно-хлорирующего действия могут применяться для дезактивации энтеротоксина, но реагирует с ним медленно.
Для защиты от аэрозоли стафилококкового энтеротоксина пригодны противогазы и респираторы.
Лечение пораженных основано на использовании методов симптоматической терапии.
Яды растительного происхождения
На земном шаре имеется около 300 тысяч видов растений. Более 700 из них могут вызвать острые отравления. Значительная часть ядовитых растений встречаются и в нашей республике.
Токсичность растительных ядов различна. Не исключена возможность использования некоторые из этих ядов в военных целях, так как по своим токсическим свойствам они в десятки и сотни раз превосходят все известные и наиболее токсичные отравляющие вещества.
Отравление ядами растительного происхождения довольно часто имеет место в повседневной жизни в результате употребления растений в качестве пищи. Обычно это происходит в теплое время года. При употреблении незнакомых растений или неизвестных грибов, особенно детьми младшего возраста, которых привлекает красивый вид и яркий цвет несъедобных ягод и растений. Отравление ядовитыми растениями происходит различными путями. В большинстве случаев при употреблении отдельных частей растений, плодов, семян, листьев, о ядовитости которых не знают. Наиболее часто отравления происходят при употреблении ядовитых растений, сходных по своим морфологическим признакам с неядовитыми (семена белены - похожи на семена мака, плоды вороньего глаза похожи на плоды черники и т.д.).
Соприкосновение с корой или цветами некоторых растений (волчье лыко, лютик едкий, борщевик) вызывает сильные ожоги. Довольно частой причиной острых отравлений растительными ядами может служить прием настоек и отваров из трав с целью самолечения.
Различают собственно ядовитые растения и культурные растения отравления которыми возможны вследствие изменения их химического состава или поражения грибами при неправильном хранении. Например, ядовитыми становятся зерно, картофель, перезимовавший в поле.
Ядовитыми растениями называются такие, контакт с которыми или попадание их внутрь даже в незначительном количестве вызывает расстройство состояния здоровья. Различают собственно ядовитые растения, для которых токсичность является постоянным или временным признаком их нормального развития, свойственного виду и роду. Существуют такие растения, которые оказывают токсическое действие при наличии специфических условий. Все растения, для которых ядовитость является случайным признаком, и возникает в силу различных обстоятельств, относятся к условно ядовитым растениям.
Действующим токсическим началом ядовитых растений служат различные химические соединения. которые относятся преимущественно к алкалоидам, растительным мылам (сапонины), гликозидам, кислотам (синильная, щавелевая), смолам, углеводородам и др.
Алкалоиды представляют собой сложные органические соединения, содержащие углерод, водород и азот. Их соли растворимы в воде и быстро всасываются в желудке и кишечнике.
Гликозиды легко распадаются на углеводную (сахарную) часть и несколько других токсических веществ.
Классификация ядовитых растений по преимущественному поражению органов и систем
Ядовитые растения, наиболее распространенные в Республике Беларусь по преимущественному поражению систем организма можно разделить на следующие группы:
I. Растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы
§ Аконит (бореи, голубой лютик, иссык-кульский корень) - нейротоксическое (курареподобное), кардиотоксическое действие.
§ Белена - холинолитический синдром.
§ Белладонна (красавка) - холинолитический синдром.
§ Болиголов пятнистый (пятнистый омег) - никотиноподобный синдром.
§ Цикута (вех ядовитый, водяной болиголов, водяной омег) - никотиноподобный синдром.
§ Дурман - холинолитический синдром (вызывает психические расстройства в виде интоксикационного психоза с резким психомоторным возбуждением, переходящим в состояние оглушения или комы).
§ Конопля индийская (гашиш, план, марихуана, анаша) - психотропное действие.
§ Табак - нейротоксическое действие.
§ Чистотел - психотропное действие.
§ Чилибуха (рвотный орех).
§ Чина посевная - нейротоксическое действие.
§ Хвощ - никотиноподобный синдром.
II Растения, вызывающие преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта.
§ Безвременник
§ Волчье лыко
§ Клещевина (турецкая конопля, касторка )
§ Крушина
§ Молочай
§ Паслен.
III. Растения, вызывающие преимущественно поражения сердца
( содержащие сердечные гликозиды )
§ Ландыш
§ Наперстянка
§ Чемерица
§ Горицвет.
IV. Растения, вызывающие преимущественно поражения печени
( вызывают желтуху, геморрагические высыпания на коже, увеличения печени)
§ Гелиотроп
§ Горчак розовый
§ Крестовик.
V. Растения, вызывающие преимущественно поражения кожи
§ Борщевик
§ Крапива.
Также поражения кожи вызывают волчье лыко, лютик едкий, болиголов пятнистый.
Многие ядовитые растения, оказывающие токсическое действие одновременно на несколько органов или систем организма:
а) на ЦНС и сердце – аконит;
6) сердце и желудочно-кишечный тракт - чемерица, наперстянка;
в) печень и почки - гелиотроп, крестовик;
г) на желудочно-кишечный тракт и ЦНС - паслен сладко-горький, волчье лыко и т.д.
Наиболее распространенным ядовитым растением, произрастающим в Беларуси относятся: белена, болиголов, волчье лыко, дурман , паслен, цикута, омежник, чемерица, лютик ядовитый.
Как указывалось выше, токсичным может стать перезимовавший в поле или проросший и позеленевший картофель, в котором образуется много алкалоидов солонина, вызывающие выраженные диспептические расстройства. Подобные явления развиваются при употреблении в пищу сырой фасоли, главным образом белой, а также сырых орехов бука. Токсичным может стать мед, собранный пчелами с растений, имеющих ядовитую пыльцу, например, с багульника. Такой мед вызывает лихорадку, рвоту, диарею.
В зависимости от токсичности растительные яды делятся:
1. Особо токсичные - аконит, рицин, фаллоидин (смертельная доза при
поступлении рег os до
2. Высокотоксичные - анабазин, атропин, веротрин, никотин, синильная
кислота, цикутотоксин (смертельная доза при поступлении рег os 0,001 -
3. Сильно токсичные - стрихнин (смертельная доза 0,05
4. Токсичные - кофеин, спорынья, хинин (смертельная доза 2,0 -
Токсичность ядовитых растений может резко изменяться в зависимости от стадии их развития, местных экологических, климатических, почвенных и др. условий.
Чувствительность человека и животных к действию яда различна.
Лошадь и собака переносят в 10 раз, голубь в 100 раз, лягушка в 1000 раз
большие дозы алкалоидов опия, чем
человек (в расчете на
Клиническая картина отравлений ядами растительного происхождения
Поражения нервной системы являются ведущими при острых отравлениях многими ядовитыми растениями. В зависимости от характера яда в клинической картине преобладают признаки нарушения функции ЦНС с развитием холинолитического (атропиноподобного синдрома), отравления беленой, красавкой или никотиноподного синдрома - отравления вехом ядовитым, болиголовом, хвощем и др.
Психические расстройства протекают в виде интоксикационного психоза с резко выраженным психомоторным возбуждением, переходящим в состояние оглушения и кому.
При отравлениях чиной посевной преимущественно поражается спинной мозг. возникает спастический паралич нижних конечностей.
После употребления в пищу муки из зерна с примесью сорняка триходесмы седой развивается триходесмотоксикоз с поражением пирамидной системы мозга с развитием геми - и тетрапарезов.
Растения, содержащие сердечные гликозиды (наперстянка, ландыш, горицвет и др.) вызывают преимущественные поражения сердца с нарушением ритма и проводимости.
Ряд ядовитых растений обладает гепатотоксическим действием (гелиотроп, крестовик и др.). При отравлении ими у больных отмечается желтуха, увеличение печени, геморрагические высыпания на коже.
Отравления грибами
Особое место среди ядовитых растений занимают грибы. В лесах Европы произрастает около 100 видов грибов, способных вызвать отравления. Из этого числа 20-25 видов наиболее опасны, а некоторые смертельно ядовиты.
В Беларуси и наиболее распространенным ядовитым грибам, вызывающими крайне тяжелую интоксикацию относят бледную, зеленоватую, зловонную поганки, мухомор, опенок серо-желтый, волоконницу, говорушку и др. Эти ядовитые грибы путают со съедобными грибами - сыроежкой зеленной, шампиньоном, грибом-зонтом.
Сморчки и строчки являются условно съедобными грибами и могут вызвать отравления при нарушении технологии их приготовления (без предварительной кулинарной обработки) и хранения.
Необходимо отметить, что проблема отравления грибами в России и в нашей стране имеет большую актуальность по сравнению со странами Западной Европы.
Во-первых, это связано с традиционной особенностью - в наших странах, грибы, собранные в лесу, издавна считались не только изысканным деликатесом, но и ценным продуктом питания, источником растительного белка.
Во-вторых, в период после аварии на Чернобыльской АЭС, на территории Беларуси имеется реальная опасность инкорпорации радионуклидов в результате употребления в пищу зараженных грибов не подвергнутых радиационному контролю.
И наконец в-третьих, анализ обстоятельств, вызвавших тяжелые отравления при употреблении грибов, показывает, что часто отравления возникают при употреблении известных съедобных грибов, но собранных вблизи автомобильных дорог и промышленных предприятий.
Это связано с тем, что мицелий гриба, располагаясь в верхнем, десятисантиметровом слое почвы, попадает в зону максимальной концентрации почвенного загрязнения, адсорбируя и аккумулируя при этом токсические вещества и радионуклиды. В связи с этим, грибы, собранные в районах с интенсивно развитой промышленностью и сетью автомобильных дорог, накапливают значительное количество соединений тяжелых металлов и продуктов неполного сгорания автомобильного топлива (по этой причине, во многих странах Европы вообще запрещено употребление в пищу грибов, собранных в естественных условиях произрастания).
Кроме того установлено, что многие съедобные грибы в определенные периоды развития начинают накапливать продукты их автолитического разложения, вызванные повреждением плодовых тел насекомыми, плесневыми грибами, микробами и т.п. (особенно в жаркую погоду ) и по этой причине приобретают токсические свойства.
Указанные отравления, зараженными грибами, нельзя рассматривать как чисто грибную интоксикацию, т.к. грибы здесь выполняют лишь функцию пассивных переносчиков токсинов.
Основными причинами, вызывающими острых отравлений грибами, часто со смертельным исходом, являются незнание грибов, небрежность при их собирании и приготовлении, неправильная предварительная обработка грибов.
По статистическим данным за 2002 год в Беларуси зарегистрировано 75 случаев отравлений грибами, один из них, со смертельным исходом. (в России, за этот период, имели место 1680 случаев отравлений, 106 - закончились летальным исходом).
По степени тяжести в зависимости от выраженности клинической картины острые отравления грибами распределялись на легкую форму, средней степени тяжести и тяжелую.
Значительное снижение числа отравлений грибами в текущем году можно связать с засушливой погодой и соответственно меньшим количеством собираемых грибов.
Химический состав и конкретный механизм действия токсинов многих грибов не выяснен. Известно, что ядовитые грибы содержат токсичные алкалоиды фаллатоксины и соматоксины, которые вызывают гепатотоксическое, нефротоксическое и энтеротоксическое действие.
Характер клинических проявлений при отравлении грибами отличается пестротой, зависящей от природы токсического вещества, содержащихся в том или ином грибе, так мухоморы разных видов вызывают нейротоксический эффект холинэргического типа, поганки - интоксикацию с полиорганной недостаточностью: сморчки и строчки, содержащие гельвелловую кислоту, вызывают гемолитическое действие. Сатанинский гриб ложный опенок вырабатывают токсические вещества напоминающий яд бледной поганки.
Кроме того, съедобные грибы типа опенков, груздей, волнушек, валуев, горькушек и др. при употреблении в пищу без предварительной кулинарной обработки (повторное отваривание с удалением отвара), вызывают острый гастроэнтерит.
При отравлении грибами характерен семейный (групповой) анамнез. Наиболее чувствительны к отравлениям грибами дети и лица преклонного возраста. У лиц страдающими хроническими заболеваниями печени, поджелудочной железы, обострение основного заболевания может вызвать даже употребление съедобных грибов. Что касается грибов собранных в экологически неблагоприятной зоне, то их токсичность многообразна и клинически непредсказуема.
Все отравления грибами по наличию латентного периода и клинической картине подразделяют:
1. С коротким латентным периодом ( 0,5 - 2 ч.):
а) интоксикации протекающие по типу гастроэнтерита (строчки, мухомор, бледная поганка, серо-желтый опенок, сатанинский гриб и др.), а также при неправильной заготовке пластинчатых грибов (различные виды сыроежек, млечники, волнушки);
б) мускариноподобный синдром возникает при потреблении грибов таких видов, как - красный мухомор, говорушки, волоконница, рядовка;
в) синдром "тигровой поганки"- при отравлении красным мухомором, серым мухомором, тигровой поганкой. Синдром проявляется легким энтеритом, возбуждением ЦНС по типу отравления атропином (спутанность сознания, галлюцинации, мышечные подергивания);
2. Отравления с длительным патентным периодом (8-24 ч.) - бледная поганка, мухомор вонючий. Летальность при отравлении ими достигает 30-95 процентов.
По степени тяжести в зависимости от выраженности клинической картины выделяют легкую форму отравления, средней степени тяжести и тяжелую.
Из всего многообразия грибов, вызывающих тяжелые отравления, остановимся лишь на клинической картине поражения бледной поганкой и мухомором, наиболее часто приводящих к летальному исходу.
Отравления бледной поганкой
Бледная поганка (Аmanita pholoides)
Бледная поганка (мухомор зеленый, мухомор белый) – гриб со шляпкой
диаметром до
Произрастает в лиственных, смешанных, реже хвойных лесах, на осветленных местах с июля до первых заморозков.
Гриб содержит токсичные алкалоиды - фаллатоксины и соматоксины.
Фаллатоксины поражают эндоплазматический ретикулум. К ним относятся альфа - и бета - фаллоидины: фаплоин, фалликсии, фаплин, фаппоиэин, фаплоидины вызывает цитолиз гепатоцитов, эритроцитов, лейкоцитов.
Соматоксины - действует на клеточное ядро, состоят из альфа -. бета - и гама – аманитинов, аминина.
Токсины не разрушаются при термической обработке и при высушивании, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, депонируются в печени. Смертельная доза - аманитина - 0,1 мг/кг.
Токсические алкалоиды бледной поганки вызывают гепатотоксическое, нефротоксическое, энтеротоксическое действие, которое обусловлено нарушением липопротеидных комплексов, увеличением проницаемости клеточных мембран с последующим аутолизом клетки.
Клиническая картина отравления бледной поганкой
У всех больных независимо от вида гриба, вызвавшего острое отравление, после латентного периода, зависящего от количества съеденных грибов и их видов (для мухомора - 1-6 ч, для поганок - от 6 до 24 ч), заболевание начинается с острого гастроэнтерита. Появляется неукротимая рвота, судорожная боль в желудке, кишечные колики, боль в икроножных мышцах, неутолимая жажда, холероподобный понос (часто с кровью). У детей отравления часто начинаются с судорог, сведения челюстей. Через 2-3 суток в результате дегенеративных изменений и жировой инфильтрации печени (токсический гепатит), развивается ее увеличение, появляется желтуха, иктеричность склер.
Поражаются также надпочечники, развивается острая сердечная недостаточность. Снижается артериальное давление в сочетании с поражением печени и почек (олигурия, анурия, уремия, азотемия).
Позднее присоединяется угнетение ЦНС: психические расстройства - делирий, галлюцинации, а далее - специфические признаки поражения органов и систем: в терминальном периоде - коматозное состояние.
Симптомы гастроэнтерита, как бы они не были легки, являются признаком смертельного токсического гепатита.
Отравления мухомором
Мухомор (Amanita muscaria). Мухомор (красный, пантерный, порфировый).
Ширина шляпки до
Произрастают мухоморы в хвойных, смешанных и лиственных лесах, одиночно или небольшими группами. Название гриба пошло от применения его в качестве средства для борьбы с мухами и различными насекомыми.
Действующее начало - парасимпатикотропные вещества – мускарин, мускаридин. Содержит также буфатенинин и другие соединения, обладающие галлюциногенными свойствами.
Абсолютно смертельная доза яда содержится в 3-4 мухоморах .
Токсины частично разрушаются при термической обработке. Оказывают нейротоксическое действие, связанное с возбуждением М-холинореактивных систем.
Клиническая картина отравления красным мухомором
Латентный период до развития выраженных симптомов интоксикации 30-40 минут (иногда 2 часа). Затем появляются тошнота, неукротимая рвота, боли в животе, диарея, одышка, цианоз, резкая слабость. Повышается потоотделение, саливация, бронхорея. Характерный синдром - сужение зрачков.
Нарушается водно-электролитный баланс, развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), делирий, галлюцинации, судороги, кома.
Грибы как причина инкорпорации радионуклидов
Необходимо иметь в виду. что на территориях подвергшихся заражению радионуклидами в результате аварии ЧАЭС, съедобные грибы в связи с их повышенно адсорбционной способностью могут (иметь) накапливать повышенные дозы радиоактивных веществ.
В отношении необходимости соблюдения радиационной безопасности при употреблении грибов необходимо иметь ввиду, что на сегодняшний день радиоактивность овощей и фруктов практически во всех местах проживания населения на РЭМ в абсолютном большинстве проб не превышает допустимых уровней. Однако грибы до настоящего времени содержат более высокие (в среднем в 10 раз), чем до чернобыльской аварии, количества радионуклидов, прежде всего – радиоцезия.
По способности к накоплению радионуклидов все грибы условно можно разделить на четыре группы:
1. Настоящими аккумуляторами (накопителями) цезия-137 являются: гриб польский, маслята, моховики, которые даже на относительно чистой территории (0,1-0,2 Ки/км2 цезия-137) в большинстве случаев загрязнены выше допустимой нормы. Поэтому заготовка их в лесах Беларуси не рекомендуется.
2. К сильнонакапливаемым видам грибов относят - грузди, волнушки, зеленки, сыроежки (особенно желтые).
3. К средненакапливаемым - лисичка настоящая, гриб белый, подберезовик, подосиновик. Эти грибы можно собирать в лесах с плотностью заражения по цезию-137 до 1 Ки/км2 с обязательным радиометрическим контролем.
4. Меньше других накапливают цезий-137- опенок, гриб зонтчатый, дождевик шиповатый. Их сбор допускается на территории с плотностью загрязнения почв до 2 Ки/км2.
Однако определяющим фактором накопления радионуклидов в грибах является плотность загрязнения территории в месте заготовки. Поэтому, при высокой плотности загрязнения (более 15 Ки/км2) содержание радионуклидов может превышать допустимый уровень и в грибах третьей и четвертой группы.
Важнейшее значение по предупреждению инкорпорации радионуклидов при употреблении грибов имеет их правильное обработка. Перед употреблением или заготовкой (сушкой) грибы необходимо тщательно промыть и замочить в течение суток, затем повторно отварить в течение 10 мин. После чего грибы промываются, отвар сливается. Указанный способ приготовления позволяет удалить до 95 % радионуклидов, содержащихся в грибах. Вымачивание сухих грибов в течение 1 часа уменьшает активность на 80-90 %.
Комплексное печение и профилактика острых отравлений ядовитыми растениями
Общие принципы лечения острых отравлений ядовитыми растениями соответствуют общепринятым методам борьбы с экзогенными токсикозами и включают ранее применение экстренной детоксикации организма и симптоматической терапии.
При пероральных отравлениях на догоспитальном этапе основное
значение имеет промывание желудка через зонд и введение в желудок 80-
При отсутствии зонда, проводят беззондовое промывание - больному
предлагают выпить 2-4 стакана теплой воды с поваренной солью (0,5 чайной ложки
на стакан воды) и вызывает рвоту. Эту процедуру повторяют 3-4 раза. В качестве
сорбента можно применить
Для лечения тяжелых отравлений бледной поганкой наиболее эффективным методом детоксикации является гемосорбция, причем раннее применение гемосорбции ( через 1-2 суток после отравления) позволяет избежать тяжелой печеночно-почечной недостаточности.
Гемосорбция показана при тяжелых отравлениях любым растительным ядом, поскольку эти яды представляют собой крупно-или среднемолекупярные соединения, хорошо извлекаемые из биологических сред с помощью сорбента.
При отравлении бледной поганкой, мухоморами назначают солевое слабительное. Помимо этого назначают - 20-30 мг/кг липоевой кислоты внутривенно в сутки: 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно: 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно. Или 500 мл 5-10% раствора глюкозы и 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно: 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно; 20-50 мл 1% раствора новокаина внутривенно; 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно.
При явлениях гиповолемического и экзотоксического шока, вызванного употреблением мухоморов или поганок, необходимо проведение инфузионной терапии полиионными растворами или 5% раствором глюкозы. При отравлении сморчками и строчками для инфузионной терапии используется 4% раствор гидрокарбоната натрия.
Всем больным с отравлениями грибами обязательно внутривенное введение 200,0-400,0 мл 15% раствора маннитола или 4,0-6,0 мл 1% раствора лазикса.
При повторной рвоте и поносе - 400 мл полиглюкина внутривенно капельно. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры и переносимости организма.
В дальнейшем проводится лечение печеночно-почечной недостаточности, и принимаются меры по предупреждению других тяжелых осложнений.
Ввиду практической невозможности прогнозировать состояние больных в течение 2-3 суток от момента отравления грибами, они подлежат экстренной госпитализации в токсикологический центр, а при его отсутствии - в общетерапевтический стационар.
Симптоматическая терапия острых отравлений растительными ядами основана на поддержании функций жизненно важных органов и систем.
При судорогах с затруднением дыхания вводится- 10 мл 10% раствора барбамила с 2 мл 2% раствора дитилина внутривенно.
При расстройствах сердечного ритма - 10 мл 10% раствора новокаинамида или 1-2 мл 0,1% раствора обзидана внутривенно; 20 мл 40% раствора глюкозы: коргликона - 1 мл - 0,06% раствора: при брадикардии 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно; 100 мг кокарбоксилазы; 2 мл 1% раствора АТФ: 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно: 4 мл 5% раствора витамина В-; 4 мл 5% раствора витамина В внутримышечно. Электростимуляция сердца.
При отравлениях белладонной, беленой, дурманом, содержащих атропин, после зондового промывания желудка проводится форсированный диурез. Гемосорбция. В коматозном состоянии при отсутствии резкого возбуждения - 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно, повторно или 3-5 мл 0,05% раствора эзерина.
При возбуждении - 2 мл 5% раствора аминазина или 2 мл 2,5% раствора тизерцина, 2 мл 2% раствора димедрола подкожно. 5 - 10 мл диазепама внутривенно.
При гипертермии - 2 мл 50% раствора анальгина, пузыри со льдом на голову, паховую область, влажное обвертывание.
Профилактика острых отравлений растительными ядами состоит в соблюдении следующих правил:
§ не собирать и не употреблять незнакомые растения и грибы, а также картофель, зерновые, гречиху, горох, перезимовавшие в поле;
§ не принимать без согласования с врачом приготовленные в домашних условиях лечебные настойки, лекарства из растений;
§ не превышать дозы, установленные врачом, настоек и лекарств из трав;
§ не пользоваться сомнительными советами знахарей и не употреблять различные "чудодейственные" средства из растений.
Острые отравления животными ядами
Распространенность отравлений, токсические свойства
В мире обитает около 5000 видов ядовитых животных. Большинство ядовитых животных живут в море.
Ежегодно получают укусы ядовитых животных более 10 млн. человек, среди них от ядовитых змей страдает более 500 тыс. человек, в том числе от 30 до 50 тыс. со смертельным исходом.
Из 3000 видов змей, обитающих на земном шаре, ядовитыми и опасными считаются 450 видов. Большинство из них распространено в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки. В республиках СНГ встречается 10 видов ядовитых змей, относящихся к двум семействам - аспидовым и гадюковым. На территории Республики Беларусь обитает гадюка обыкновенная.
Наиболее часто отравлениями ядами животного происхождения возникают в результате укуса гадюки: ядовитых насекомых (пчел, ос, шмелей, шершней); ядовитых земноводных (жабы - ряпуха серая, ряпуха зеленая).
Токсические свойства ядов животного происхождения.
Химический состав зоотоксинов очень разнообразен, они высоко токсичны и вызывают тяжелые патологические синдромы.
Яд вводится в организм жертвы чаще всего с помощью жала (пчелы, осы, пауки), ядовитых зубов (змеи) или плавников (рыбы) Накопление зоотоксинов в некоторых органах и тканях приводит к острым отравлениям при использовании их в пищу.
Основными компонентами животных ядов являются протеины, многие из которых - ферменты полипептиды.
Наиболее токсичным животным ядом считается тетродоксин (рыба фугу), вызывающий тяжелое поражение нервной периферической системы.
В состав многих животных ядов входят ферменты фосфолитаза А2 активирует лецитин, обладающий гемолитическими и цитилиническими свойствами. Это приводит к поражению крови и тканей при укусе змеями.
Аминооксидаза превращает аминокислоты в кетоны, которые активируют тканевую пептидазу, усиливающую деструкцию тканей.
Гиалуронидаза. являясь компонентом многих животных ядов, помогает им проникать в ткани и быстро распространяется от места укуса по всему организму жертвы.
Протеазы оказывают геморрагическое и протеолитическое действие, значительно усиливающее общий токсический эффект животных ядов.
Таким образом, сочетанное действие пептидов, полипептидов и аминов ведет к поражению тканей через их системы и внутриклеточные структуры. Этим объясняется многообразие токсических аффектов зоотоксинов.
Кроме того, белки ядов часто вызывают анафилактические реакции у человека, поскольку они являются идеальными антигенами.
Многие зоотоксины являются антикоагулянтами, нарушают свертывание крови, что способствует распространению яда.
Некоторые животные яды содержат гликозиды, которые воздействуют на автономные нервные окончания и вызывают одновременно поражение нервной, сердечно-сосудистой системы и системы пищеварения.
Многие насекомые при укусе выделяют сильные органические кислоты, раздражающие кожу, и вызывают токсический дерматит по типу химического ожога.
Сложный состав и быстрая биотрансформация животных ядов значительно затрудняют их количественное и качественное определение в биосредах организма, объясняют большие индивидуальные различия в реакциях пострадавших.
Наибольшее практическое значение из поражений ядами животного происхождения в Беларуси имеют укусы ядовитых змей.
Укусы ядовитых змей
На территории Республики Беларусь обитает гадюка обыкновенная. Гадюка обыкновенная (Vipera berus)
Яд гадюки содержит випертоксин, фосфолидазу, лицитиназу.
Виперотоксин представляет собой прозрачную жидкость, почти лишенную запаха. Растворяясь в воде, образует флуоресцирующую жидкость. Змеиный яд обладает гемолитической, кардиотоксической и цитотоксической активностью. Укусы ядовитых змей весьма опасны и нередко смертельны.
В момент укуса змеи из семейства гадюковых (гюрза, песчаная эфа, гадюка обыкновенная, носатая, кавказская) ощущается укол. Через несколько минут в области укуса появляется краснота и припухлость. Отек тканей, прилежащих к месту укуса может достигнуть максимума в течение 1 часа, часто нарастает в течении 1-3 дней. Иногда на месте укуса появляются пузыри. По мере увеличения отека усиливается боль. Через 10-20 минут появляются симптомы резорбтивного действия: одышка, учащение пульса, головокружение, тошнота (иногда рвота), сухость во рту, расширение зрачков, повышение температуры тела. Снижается АД. В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина.
При укусах гадюки, вскоре развивается гемолиз крови, гематурия. Быстро нарастает олигоанурия, гематурия. Появляются подкожные кровоизлияния, иногда очень выраженные. В области отека кожные покровы имеют сине-багровую окраску, лицо бледное. Больные заторможены, сонливы, впадают в обморочное состояние, иногда возбуждены. Возможно появление судорог.
Смерть наступает при нарастающем коллапсе и параличе дыхания в различные сроки - от 20-30 минут, после укуса гадюки, до 1 суток и более.-Во рту змеи находятся патогенные микроорганизмы, поэтому течение интоксикации иногда осложняется развитием столбняка, газовой гангрены, др. септических процессов. Известны случаи остеомиелита суставных головок и костей в области укуса змеи.
Первая медицинская помощь и лечение при укусах змей.
Прежде всего, проводится выдавливание первых капель крови и отсасывание кровоостанавливающей банкой или ртом яда из ранки. Пострадавшему создают полный покой. При укусе конечности - иммобилизация. В ранние сроки применяются специфические противозмеиные сыворотки, которые вводятся подкожно в межлопаточную область. При легкой степени отравления 500-1000 АЕ, при средней 1500 АЕ, при тяжелой от 2000-2500 АЕ в/в до 3000 АЕ медленно. Внутривенно 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой; переливание крови: витамины В-, Р, В-, при сильных болях - циркулярная блокада 0,25 - 0,5 % раствором новокаина выше места укуса.
Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью - кофеин, норадреналин, мезатон. Для ускоренного выведения яда - обильное питье.
Во всех случаях при укусе змеями показано введение противостолбнячной сыворотки с профилактической целью.
Детоксикационное лечение состоит в проведении форсированного диуреза в течение 2-3 суток. При тяжелом токсикозе, особенно у детей, показана гемосорбция, при печеночно-почечной недостаточности - гемодиализ в сочетании с гемосорбцией.
Детоксический эффект достигается от внутривенного введения раствора альбулина гемодеза.
Среди средств симптоматической терапии особое место занимает гепарин (до 15000 ед. в/в капельно), который, кроме детоксического действия, обеспечивает профилактику и лечение тромбогеморрагического синдрома. Глюкокортикоиды - преднизолон 60-120 мг.
Необходимым средством патогенического и симптоматического лечения является преднизолон -до 500 мг/сут, а также антигистаминные препараты: пиполфен, супрастин, димедрол, тавегил: обезболивающие средства.
При развитии токсической миопатии проводят кислородную терапию, ИВЛ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.
Местно - иммобилизация конечности, локальная гипотермия, антисептическая повязка с мазью Вишневского. При необходимости проводится некрэктомия.
Укусы насекомых
Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, оводов, шмелей и шершней. В последнее время отмечается рост числа укусов этими насекомыми.
Яды этих насекомых содержат амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин, дофамин, норадреналин), протеины (апамин, пептид, минамин), ферменты (фосфолипаза А,В, гиалуронидаза).
Эти вещества обладают гемолизирующим действием, повышают проницаемость сосудов, вызывают сужение или расширение сосудов, сокращение скелетной мускулатуры, нарушают обмен веществ в тканях. Кроме того, ряд из них (апамин), обладая нейротоксическим действием, вызывают поражение спинного мозга и бульбарных центров.
Несмотря на существенное различие в составе действующих компонентов яда пчел, ос, оводов, шершней, шмелей, клиническая картина интоксикации при укусах этих насекомых сходна. Степень тяжести зависит от дозы попавшего яда (числа укусов), места укуса и индивидуальной чувствительности организма. Одиночные укусы пчел, ос, оводов, шмелей, шершней обычно вызывают лишь ограниченную местную болевую реакцию. При множественных укусах этих насекомых в кровь поступает гистамин, гиалуронидаза и др. биологические вещества, проявляющие токсическое, а зачастую и аллергизирующее действие. Хотя выраженное отравление развивается при ужалении 150-200 пчелами (тяжелая степень - при ужалении 400-500 пчелами), смертельные исходы могут развиться и при однократных ужалениях в связи с тяжелой аллергической реакцией и развитием анафелоктического шока. Опасность даже единичных укусов возникает при укусах иксодовых клещей (опасность заражения клещевым энцефалитом).
Клиническая картина при укусах насекомых.
Сразу после укуса пострадавшие предъявляют жалобы на жгучую боль, жжение, чувство жара в местах укуса ос, пчел, оводов. При осмотре отмечается гиперимия и отек, достигающие максимума через 15-20 мин., местное повышение кожной температуры. Появляется регионарный лимфаденит. Единичные укусы заканчиваются полным выздоровлением в течение 24-48 часов. При множественных укусах возникает общая реакция – недомогание, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, слабость, озноб, повышение температуры тела, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, тахикардия, боль в пояснице, суставах и области сердца, иногда судорожные сокращение лица, конечностей, эпилептиформные судороги, одышка, стеснение в груди, потеря сознания. В более тяжелых случаях возможно развитие коматозного состояния и коллапса. Апитоксин может вызвать явления гемолиза эритроцитов, поражение паренхиматозных органов. Общетоксические явления являются признаком тяжелого поражения, и сохраняется на протяжении нескольких суток.
Смертельные исходы наступают от паралича дыхательного центра.
Особенно тяжело протекает интоксикация у детей и людей пожилого возраста, а так же больные сахарным диабетом, с печеночно-почечной недостаточностью, болезнями крови.
Укусы пчел, ос в области языка и глотки сопровождаются наиболее тяжелой интоксикацией. С развитием отека гортани и зева с угрозой асфиксией пострадавшего. Укус нескольких насекомых в область шеи (зону разветвления сонной артерии) и верхних век вызывает быстро прогрессирующее развитие общерезорбтивных явлений, часто заканчивающихся смертью.
Неблагоприятное течение интоксикации наблюдается при поражении жалом насекомого роговицы глаз: помимо воспалительных явлений, выраженных тяжелых субъективных ощущений, продолжающихся 1-2 недели, в последующем могут возникнуть глаукома и катаракта.
Неотложная помощь и лечение при укусах насекомых
Прежде всего необходимо удалить жало пчел, ос из ранки пинцетом,
кончиком скальпеля: осторожно извлечь впившегося в кожу клеша (чтоб не оставить
его головки, необходимо предварительно смочить место укуса бензином, керосином
или эфиром). Чем дольше жало находится в ткани, тем больше в организм поступает
яда. Ранку после удаления жала протирают раствором нашатырного спирта,
одеколоном или этиловым спиртом. Место прижигают, местно-холод, преднизолоновая
мазь. В область укуса вводится 0.1-0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 1-2 мл
1% (2-4 мл 0,5% новокаина). Внутрь антигистаминные препараты (
При развитии общетоксических явлений - постельный режим, антигистаминные препараты (внутримышечно 1 мл 1% димедрола или 1 мл 2,5 % липольфена. или 1 мл 2% раствора супрастина): 60-120 мг преднизалона или 40-80 мг дексаметазона, внутривенно - 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. При выраженной болевой реакции - подкожно 1 мл 1% раствора промедола. При гипотомии подкожно 0,5 -1 мл 0,1 % раствора адреналина или 1 мл 1% раствора мезатона. При необходимости эти препараты вводят повторно. В случае развития бронхоспазма или неснимающегося приступа бронхиальной астмы дополнительно внутривенно медленно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20-40 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях в связи с отсутствием специфической сыворотки используют противозмеиную сыворотку или противокаракуртовую. Наиболее эффективна противокаракуртовая сыворотка при отравлениях средней тяжести - 500-1000 ДЦЛ, при тяжелом отравлении - 1500-2000 ДЦЛ - внутривенно или подкожно в подлопаточную область.
При продолжительном коллапсе - 400-500 мл полиглюкина.
При отеке гортани и угрозе асфиксии - интубация или трахеостамия. В случаи ужаленья роговицы глаза для извлечения жала в коньюктивальный мешок закапывают 1% раствора новокаина, а затем закладывают гидрокортизоновую мазь.
В тяжелых случаях срочная госпитализация отдаление интенсивной терапии или аллергологическое отделение.
Принципы медицинской сортировки пораженных природными ядами и их аналогами
Медицинская сортировка пораженных заключается в выделении группы опасных для окружающих (например атропиноподобный психоз при отравлениях белены, дурманом ), которые направляются в психоизолятор.
Выделяется группа пораженных и нуждающихся в оказании неотложной помощи (наличие судорожного синдрома, парез дыхательной мускулатуры, стойкий бронхоспазм).
Эвакуация осуществляется санитарным транспортом в первую очередь, лежа.
К этой группе относятся все пораженные тяжелой степени и некоторые, средней степени тяжести (при рецидивах интоксикации).
Вторая группа - пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Эти больные оставляются для лечения на данном этапе (пораженные легкой и средней степени тяжести). Они подлежат эвакуации во вторую очередь, сидя.
ГИПОКСИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
При различных интоксикациях будут встречаться поражения, сопровождающиеся кислородной недостаточностью.
Классификация гипоксических состояний
1. Гипоксическая гипоксия:
а) от понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;
б) в результате затруднения проникновения кислорода в кровь через дыхательные пути;
в) вследствие расстройства дыхания.
2. Гемическая гипоксия:
а) анемический тип;
б) при инактивации гемоглобина.
3. Циркуляторная гипоксия:
а) застойная форма;
б) ишемическая форма.
4. Тканевая гипоксия.
5. Смешанный тип гипоксии.
Патогенез кислородной недостаточности при действии отравляющих веществ весьма сложен и часто относится к смешанному типу.
Гипоксия при поражении фосфорорганическими соединениями в основном обусловлена нарушением легочной вентиляции в результате бронхоспазма и бронхореи, гипертонуса, паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра. Клонико-тонические судороги скелетной мускулатуры ухудшают эффективность дыхания и усугубляют кислородное голодание вследствие повышенного расхода кислорода.
Таким образом, при поражении ФОС кислородная недостаточность связана с выраженным нарушен; легочной вентиляции (гипоксическая гипоксия). К ней в более поздние сроки присоединяется циркуляторная гипоксия вследствие функциональных нарушений системы кровообращения. На высоте отравления имеет место выраженная артериальная и венозная гипоксемия. При этом артериовенозная разница по кислороду прогрессивно увеличивается. Характерным является резкий цианоз, который несколько уменьшается в период между судорогами. В крайне тяжелых случаях развивается нарушение проходимости верхних дыхательных путей, что ведет к асфиксии.
При тяжелом поражении токсикантами удушающего действия (фосген, дифосген и др.) в патологической картине доминирует токсический отек легких, развивающийся после скрытого периода продолжительностью от одного часа до суток. Клинически различают синюю и серую формы асфиксии. Клиника «серой асфиксии», значительно более тяжелой в прогностическом отношении, проявляется тогда, когда к токсическому отеку легких, протекающему с гипокапнией (низким содержанием СО- в крови), присоединяются гемодинамические расстройства (коллапс). Исход определяется степенью и обратимостью патологических изменений в системе микроциркуляции жизненно важных органов.
Поражение ОВ кожно-нарывного действия (ингаляционное воздействие иприта, трихлортриэтиламина, люизита) приводит к развитию воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях и легочной ткани. В первые часы выявляется картина острого ринофаринголарингита, а затем более глубокие поражения (трахеобронхиты, пневмонии) с некротическими явлениями. Одновременно развивается гипоксическая гипоксия, степень выраженности которой обусловлена распространенностью и глубиной поражения. Тяжесть поражения усугубляется отеком легких. При этом нельзя исключить явлений гистотоксической гипоксии в результате воздействия указанных ОВ на ферментные системы и на окислительные процессы в тканях.
Основным механизмом токсического эффекта токсикантов общеядовитого действия (цианидов) на организм является нарушение тканевого дыхания путем блокирования цитохромоксидазы. Таким образом нарушается основной путь тканевого дыхания и развивается тканевая (гистотоксическая) гипоксия. Эти яды избирательно действуют на центральную нервную систему и в первую очередь на сосудодвигательный и дыхательный центры, вызывая нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кожа и видимые слизистые имеют розовую окраску из-за того, что артериальная и венозная кровь насыщены оксигемоглобином, а артериовенозная разница по кислороду имеет низкие значения.
При отравлении угарным газом развивается кислородное голодание по типу гемической гипоксии вследствие образования карбоксигемоглобина, который выключается из функции переноса кислорода. Медленное выведение окиси углерода из организма из-за слабой диссоциации карбоксигемоглобина удлиняет сроки кислородного голодания и способствует развитию осложнений.
При отравлении парами азотной кислоты и окиси азота возникает смешанный тип гипоксии за счет токсического отека легких (гипоксическая гипоксия), застойных явлений, нарушающих систему микроциркуляции (циркуляторная гипоксия), и образования метгемоглобина, приводящего к уменьшению кислородной емкости крови (гемическая форма гипоксии). Преобладание той или иной формы гипоксии при этих отравлениях зависит от химического состава токсического агента.
Таким образом, при поражении ОВ развивается смешанный тип кислородного голодания организма. Кроме того, следует иметь в виду, что при гипоксии развиваются метаболические нарушения, которые захватывают углеводный, белковый и жировой обмен. Развивается гипергликемия и метаболический ацидоз. Наиболее чувствительной к гипоксии оказывается центральная нервная система. Снижение интенсивности снабжения мозга кислородом на 20-30% уже ведет к серьезным функциональным расстройствам головного мозга.
Общими клиническими признаками гипоксии, определяющими показания к
применению оксигенотерапии, являются цианоз, тахипноэ, метаболический ацидоз,
снижение напряжения кислорода (РО-) в крови ниже
У отравленных ФОС средней тяжести одышка носит экспираторный характер, дыхание затруднено, сопровождается слышимыми на расстоянии свистящими хрипами, наблюдается цианотичность слизистых и кожных покровов. При тяжелых отравлениях имеются выраженный цианоз кожи и слизистых, одышка, дыхание клокочущее, пенистые выделения изо рта и носа, обильное потоотделение. В период между судорогами выраженность цианоза уменьшается.
Клиника токсического отека легких при отравлении фосгеном и дифосгеном сопровождается цианозом. Видимые слизистые и кожа приобретают бледно-фиолетовую или багрово-синюю окраску («синий тип асфиксии»). В дальнейшем, лицо пострадавшего становится пепельно-серым, покрывается холодным потом. Слизистые принимают грязно-землистый оттенок. Пульс становится частым, нитевидным. Артериальное давление резко падает («серый тип асфиксии»). Тяжелые отравления хлором вначале характеризуются рефлекторным расстройством ритма дыхания (ларингоспазм, остановка дыхания), цианозом, острой эмфиземой легких. В последующем развивается картина токсического отека легких.
При тяжелых ингаляционных отравлениях парами и туманом иприта одышка сопровождается частым мучительным кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой. Развивается лихорадочное состояние, с подъемом температуры тела до 39-40° С. В клинической картине преобладают признаки трахеобронхита, бронхиолита, бронхопневмонии, поражения верхних дыхательных путей (псевдомембранозные) и кожи, особенно кожи промежности, мошонки, подмышечных областей. В некоторых случаях могут развиться отек гортани и асфиксия. Подобные отравления трихлортриэтиламином характеризуются быстротой развития трахеобронхита, бронхопневмонии, а в некоторых случаях - острого токсического отека легких.
Тяжелые отравления парами люизита вначале сопровождаются рефлекторными нарушениями дыхания в виде ларингоспазма и асфиксии, а в дальнейшем развиваются явления выраженного трахеобронхита, бронхонекротической пневмонии и острого отека легких.
При отравлении синильной кислотой в стадии одышки дыхание замедляется, становится глубоким. Преобладает инспираторный компонент одышки. Характерны брадикардия, экзофтальм, мидриаз. Слизистые и кожа имеют характерную ярко-розовую окраску.
В разгаре тяжелой интоксикации окисью углерода больной находится в бессознательном состоянии. Дыхание учащено. Тахикардия. Слизистые и кожа имеют розовую окраску с малиновым оттенком.
Оксигенотерапия при различных типах гипоксии
Оксигенотерапия является одним из основных методов лечения (ликвидации) гипоксических состояний и относится к средствам патогенетической терапии. Ингаляция кислорода ведет к повышению парциального давления в альвеолярном воздухе. В крови и тканях, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом, повышает его растворимость в плазме, улучшает окислительные процессы в тканях, активируя функцию дыхательных ферментных систем, восстанавливает коррекцию между системами кровообращения и дыхания. Оксигенотерапия уменьшает или снимает также относительную кислородную недостаточность, связанную с усиленной работой аппарата внешнего дыхания во время одышки. Оксигенотерапия приводит к существенному уменьшению потребностей организма в кислороде за счет урежения дыхания и сердечных сокращений, уменьшения сердечного выброса.
В системе медицинской помощи тяжелопораженным терапия кислородом является неотложным мероприятием, диктуемым жизненными показаниями. Она всегда является составной частью комплексного лечения пораженных и больных. Наряду с применением специфических антидотов, сывороток и средств, направленных на обеспечение проходимости воздухоносных путей, с обезболиванием, поддержанием функции дыхания, кровообращения, нервной системы, с коррекцией кислотно-щелочного равновесия и т. д.
Кислородная терапия должна начинаться как можно раньше, при первых признаках кислородной недостаточности. Концентрация кислорода и продолжительность ингаляции должны определяться индивидуально, исходя из потребностей пораженного организма. В тяжелых случаях, когда кислородная недостаточность ликвидируется медленно, подача кислорода осуществляется непрерывно и длительное время. Существуют различные схемы оксигенотерапии в зависимости от тяжести проявления гипоксии: кислород дается по 45 мин с 15-минутными перерывами между сеансами; сеансы ингаляции кислорода продолжаются по 10 мин с 5-минутными перерывами.
Многие авторы считают наиболее действенной и безопасной 40-60% кислородно-воздушную смесь. Ингаляция «чистого» (100%) кислорода вызывает ряд нежелательных явлений, связанных с кислородной интоксикацией. К ним относятся раздражение и прижигание верхних дыхательных путей и легочной ткани, общетоксическое действие, связанное с поражением кислородом центральной нервной системы (судороги), нарушение обменных процессов в тканях в связи с угнетением окислительных ферментных систем при гипероксии и др. Наибольшую опасность дыхание «чистым» кислородом, по мнению некоторых авторов, приобретает при исходной гиперкапнии, когда гипоксия является основным возбудителем дыхательного центра. Переход на дыхание высокими концентрациями кислорода приводит к снижению возбудимости дыхательного центра. Гиповентиляции с увеличением концентрации углекислоты в организме до токсических величин и развитию гиперкапнической комы.
Опасения, связанные с дыханием «чистым» кислородом, по нашему мнению, преувеличено. Прижигающий эффект кислорода устраняется или значительно уменьшается увлажнением кислорода. Такая система предусмотрена во всех современных кислородных приборах. Нарушение диффузии углекислоты предупреждается прерывистыми сеансами ингаляции кислорода. Даже в условиях гипербарической оксигенации, когда парциальное давление кислорода повышается против нормы в несколько раз, осложнения, связанные с интоксикацией кислородом, наблюдаются редко.
Таким образом, оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе составляет 60% кислородно-воздушной смеси. При необходимости можно и целесообразно проводить оксигенотерапию «чистым» кислородом. В полевых условиях при выборе метода кислородной терапии следует принимать во внимание степень, характер гипоксии с одной стороны и экономичность расхода кислорода с другой, так как в условиях массового применения оксигенотерапии последнее обстоятельство будет иметь существенное практическое значение.
Лечебный эффект кислородной терапии оценивается по улучшению общего состояния больного, урежению и углублению дыхания, урежению пульса и повышению его наполнения, повышению артериального давления, восстановлению сознания, уменьшению цианоза, исчезновению субъективных ощущений нехватки воздуха, удушья. При улучшении дыхания, уменьшении признаков гипоксии или ее ликвидации оксигенотерапия может быть прекращена на более или менее длительное время в зависимости от стойкости лечебного эффекта.
При гипоксической гипоксии оксигенотерапия дает быстрый эффект, если предварительно устранены имеющиеся препятствия поступлению воздуха в легкие. Оксигенотерапия восстанавливает нормальную концентрацию кислорода в альвеолярном воздухе и артериальной крови. При этой форме кислородной недостаточности наиболее показано вдыхание 40-60% кислородно-воздушной смеси. В случаях выраженной острой гипоксии целесообразно начинать с ингаляции «чистого» кислорода, снижая его концентрацию во вдыхаемом воздухе при улучшении состояния пациента.
Оксигенотерапия циркуляторной гипоксии обычно дает удовлетворительный эффект. Последнее связано с тем, что кислород устраняет гипоксическую гипоксию, которая часто сопутствует циркуляторным расстройствам. Кроме того, увеличение концентрации кислорода, растворенного в плазме, повышает его утилизацию тканями и увеличивает освобождение их от углекислоты. При этом показано дыхание «чистым» кислородом или помещение больного в кислородную палатку. Использование «чистого» кислорода при ликвидации циркуляторной гипоксии предпочтительно в связи со значительным повышением растворимого в плазме кислорода. При этом, увеличивается приток кислорода в ткани и уменьшается его дефицит. При циркуляторной гипоксии решающее значение имеет сочетание оксигенотерапии с воздействием на состояние сократительного миокарда и сосудистую систему. При острой левожелудочковой недостаточности и связанном с ней отеке легких наилучшие результаты дают ингаляции «чистого» кислорода в сочетании с экстренным применением сердечных гликозидов быстрого действия.
При гемической гипоксии целесообразны ингаляции «чистого» кислорода. При анемической гипоксии, связанной с кровопотерей, оксигенотерапия имеет вспомогательное значение, хотя и существенное. Ее необходимо сочетать с мерами, восстанавливающими кислородную емкость крови (остановка кровотечения, переливание крови и пр.). Лучший эффект дает лечение «чистым» кислородом гемической гипоксии при отравлении угарным газом, так как при этом заметно возрастает диссоциация карбоксигемоглобина. Эффективность оксигенотерапии при метгемоглобинемической гипоксии связана с повышением концентрации растворенного в плазме кислорода. Поэтому наилучшие результаты дает применение гипербарической оксигенации
При гистотоксической гипоксии эффективность оксигенотерапии меньше. Однако известно, что ингаляция 100% кислорода повышает его парциальное давление в капиллярах тканей и таким образом улучшает условия его утилизации тканями. Показано применение оксигенотерапии и оксибаротерапии в комплексном лечении отравленных синильной кислотой и цианидами, поскольку при этом стимулируется остаточное или цианрезистентное тканевое дыхание.
К общим рекомендациям по кислородной терапии следует добавить следующее. При возбуждении и перевозбуждении дыхательного центра показаны более высокие концентрации кис порода, который снижает функциональную активность дыхательного центра и нормализует его состояние. При угнетении функции дыхательного центра и наличии заметной гиповентиляции целесообразно начинать терапию кислородом с малых доз его концентраций в кислородно-воздушной смеси, повышая концентрацию кислорода под контролем самочувствия больного и состояния вентиляции легких.
Терапия кислородом в смеси с углекислотой
При некоторых формах отравлений предусмотрено применение карбогена, который содержит 93-97% кислорода и 3-7% углекислого газа. Показания к терапии карбогеном следующие: серая форма асфиксии при отравлении удушающими ОВ (фосген, дифосген); отравления окисью углерода (ингаляции карбогена ускоряют диссоциацию карбоксигемоглобина в 2 раза, чем вдыхание одного кислорода); отравления синильной кислотой и другими цианидами; нарушение дыхания (гиповентиляция), обусловленное угнетением дыхательного центра; острые сосудистые расстройства, сопровождающиеся падением артериального давления, тахикардией (коллапс, обморок); шок при комбинированных поражениях (травма в сочетании с ожогом).
Терапия карбогеном должна проводиться с определенной осторожностью. Содержание углекислоты во вдыхаемой смеси не должно превышать 7%. Продолжительность сеанса-не более 5-10 мин с интервалами между ингаляциями 30-40 мин и более. В интервале рекомендуется вдыхание кислорода. Начинать карбогенотерапию необходимо с низких концентраций СО- (3-4%). При первых признаках интоксикации углекислым газом (одышка, головная боль, сердцебиение, а в последующем оглушенность и наркотический эффект) необходимо прекратить вдыхание СО- и перейти на ингаляцию одного кислорода. Расчет содержания СО- в карбогене приведен в табл. 34.
Таблица 34
Расчет содержания СО- в карбогене
|
Показания кислородного редуктора, атм |
Скорость подачи О-, л/мин |
Давление на редукторе СО- в атм для получения карбогена |
|||
|
4% СО- |
5% СО- |
6% СО- |
7% СО- |
||
|
0,4 |
5 |
0,15 |
0,20 |
0,25 |
0,30 |
|
1,1 |
10 |
0,40 |
0,60 |
0,80 |
1,05 |
|
2,1 |
15 |
0,80 |
1,20 |
1,60 |
2,00 |
|
5,0 |
20 |
1,30 |
1,85 |
2,40 |
3,00 |
Противопоказаниями к карбогенотерапии являются острые пневмонии, возбуждение (перевозбуждение) дыхательного и сосудистого центров, острая левожелудочковая недостаточность, токсический отек легких с развитием «синей формы» асфиксии и высоким содержанием СО- в крови, коронарная недостаточность (стенокардия), хронический нефрит.
При многих патологических процессах, сопровождающихся гипоксическими состояниями, может найти применение гелиокислородная смесь с содержанием 20-30% кислорода. Гелий обладает высокой проницаемостью, которая намного превышает проницаемость азота. Поэтому, гелиокислородная смесь может оказать терапевтическое воздействие при нарушении бронхиальной проходимости (значительный отек, выраженный бронхоспазм и нарушение диффузионных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны).
Гипербарическая оксигенация в лечении гипоксических состояний
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что использование кислорода под избыточным (по отношению к атмосферному) давлением оказывает благоприятное действие на физиологические функции организма.
Оксигенотерапия при нормальном барометрическом давлении оказывается неэффективной в 20% случаев острой дыхательной недостаточности. В таких случаях необходимо прибегать к гипербарической оксигенации (ГБО). Исследования в этом направлении показали достаточно высокую эффективность ГБО при различных патологических состояниях, сопровождающихся кислородной недостаточностью, и его преимущество перед обычной оксигенацией.
Накопленный клинический опыт применения ГБО позволяет уже сейчас определить общие показания к его применению. Твердо установлено значение ГБО при заболеваниях, протекающих с явлениями гипоксической, циркуляторной, гемической и тканевой гипоксин.
Известно, что утилизация кислорода тканями осуществляется только из плазмы. По мере расхода кислорода плазмы в нее переходит кислород, связанный с гемоглобином. Следовательно, плазма, насыщенная кислородом под давлением в 2 кгс/см2, может существенно заменить большую часть гемоглобина, а дыхание под давлением в 3 кгс/см2 полностью заменить гемоглобин в акте переноса кислорода к тканям. На этом основана высокая эффективность ГБО при гемических формах гипоксии, особенно при тяжелом отравлении окисью углерода и метгемоглобиноообразователями.
Доказано, что выведение СО при дыхании кислородом под давлением в 2 кгс/см2 происходит значительно быстрее: содержание карбоксигемоглобина за 12 мин снижалось с 70 до 10%.
С увеличением количества физически растворенного кислорода благодаря улучшению процесса диффузии повышается скорость транспорта кислорода из крови в межклеточную жидкость и ткани, что приводит к значительному возрастанию напряжения кислорода в тканях. Экспериментальные данные показали, что при дыхании кислородом под давлением в 3 кгс/см2 напряжение кислорода в тканях увеличивается в 3-8 раз.
Неблагоприятное влияние ГБО на организм человека связывают с нарушением ферментных систем, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии. Известно также, что неблагоприятное воздействие ГБО возрастает с увеличением избыточного давления и времени экспозиции. Гипербарическая оксигенация в течение 2 ч при давлении кислорода в 3 кгс/см2 не приводит к токсическим проявлениям.
Табельная дыхательная аппаратура для кислородной терапии и управляемого дыхания
Кислородно-дыхательная аппаратура по своему назначению подразделяется на две категории: икислородно-ингаляционные приборы, предназначенные для терапии кислородом при сохранении самостоятельного дыхания пациента, обеспечивающего достаточный минутный объем легочной вентиляции, и приборы, позволяющие обеспечить управляемое дыхание при глубоких расстройствах или прекращении самостоятельного дыхания.
Кислородно-ингаляционная аппаратура по своей конструкции обеспечивает непрерывную и прерывистую подачу кислорода. При удовлетворительном состоянии больного и сохранении активного дыхания кислород поступает пациенту на активном вдохе с помощью «легочного автомата», поступление его на выдохе прекращается. При ухудшении состояния больного и нарушении функции дыхания имеется возможность осуществить непрерывную подачу кислорода или облегчить его поступление в начале вдоха. Все кислородно-ингаляционные приборы обеспечены инжекторами (смесителями), которые дают возможность ингалировать кислородно-воздушные смеси с различным содержанием в них кислорода.
Следует указать, что подсос воздуха допустим только в незараженной атмосфере. В очагах химического заражения необходимо герметизировать инжектор и переходить на дыхание «чистым» кислородом. В некоторых современных кислородно-дыхательных аппаратах предусмотрена возможность подключения противогазовой коробки.
Кислородный ингалятор КИ-4 предназначен для подачи кислорода в
режиме легочного автомата и непрерывной подачи одному или двум пациентам. Он
дает возможность ингалировать «чистый» кислород и кислородно-воздушную смесь в разведении
80,60 и 40% кислорода. Два кислородных баллона, входящие в комплект прибора,
позволяют при их полной зарядке проводить ингаляцию кислорода длительностью не
менее одного часа. Масса прибора-
Кислородная ингаляционная станция КИС-2 является дальнейшей
модификацией КИС. С ее помощью возможна подача кислорода и карбогена одновременно
22 больным. Максимальная скорость подачи кислорода обеспечивается на уровне 15
л/мин. Содержание кислорода в смеси с вдыхаемым воздухом регулируется в пределах
100, 80, 60 и 40%. В конструкции КИС-2 предусмотрена ингаляция кислородно-воздушной
смеси через коробку противогаза. Масса системы –
Аппаратура, предназначенная для управляемого дыхания позволяет
осуществлять искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями к ИВЛ являются
полное отсутствие самостоятельного дыхания, патологические нарушения ритма дыхания,
снижающие объем вентиляции легких (гиповентиляция). Гиповентиляция приводит к
увеличению накопления в артериальной крови углекислоты и снижению парциального
давления кислорода. Считается, что при увеличении рСО- выше
К табельной дыхательной аппаратуре относятся следующие приборы.
Аппарат портативный ручной для искусственного дыхания ДП-10 (АДР-2)
предназначен для проведения ИВЛ ручным способом при оказании медицинской помощи
в полевых условиях и в санитарном транспорте. Аппарат обеспечивает максимальный
искусственный вдох 1300 мл. Масса аппарата без укладки –
Аппарат искусственной вентиляции легких ДП-9 предназначен для
искусственной вентиляции легких с активным вдохом и активным выдохом в полевых
условиях в системе скорой медицинской помощи. Его применение возможно в
качестве кислородного ингалятора. Прибор работает от источников сжатого воздуха
или баллонного кислорода. Дыхание регулируется изменением давления: на вдохе в
диапазоне от 150 до
«Пневмат-1» – аппарата для искусственной вентиляции легких на
пневмоэлементах с фиксируемыми параметрами дыхания предназначен для
кратковременной вентиляции легких больным (пораженным) в полевых медицинских
учреждениях и в условиях скорой медицинской помощи. В военное время аппаратом
оснащаются ОМедР, ОМО, МОСН и лечебные учреждения. «Пневмат-2» работает от
кислородных баллонов и воздушного компрессора. Аппарат обеспечивает объем вдоха
0,6-
Аппарат искусственной вентиляции легких на пневмоэлементах «Лада» предназначен для длительного проведения вентиляции легких кислородом или кислородно-воздушной смесью (1:1). Возможно дыхание кислородно-воздушной смесью с применением противогаза, а также ингаляция кислорода или кислородно-воздушной смеси при сохранении самостоятельного дыхания (оксигенотерапия). «Лада» принята на снабжение полевых медицинских учреждений, начиная с ОМедР.
Аппарат представляет собой пневматическую систему с элементами
пневмоавтоматики, которые выполняют аналоговые и дискретные логические
операции. Масса прибора – около
Аппараты искусственной вентиляции легких «Фаза-1» и «Фаза-2» предназначены
для проведения управляемого дыхания больным (пораженным) в полевых медицинских
учреждениях, начиная с ОМедР, воздухом, подаваемым компрессором. Питание
компрессора от электросети. Мощность - 100 Вт. Вентиляция легких регулируется
как при работе с прибором «Лада» в широких пределах по частоте, глубине дыхания
и соотношению вдоха к выдоху. Масса аппарата «Фаза-1»-
Аппаратура для ГБО в полевых условиях
Гипербарическая оксигенация на этапах медицинской эвакуации может
проводиться в портативной одноместной компрессорной камере «Иртыш-МТ». Для
транспортировки камера складывается и помещается в контейнер. В течение 5-10
мин она переводится из транспортного состояния в рабочее и может быть
развернута в палатке или кузове санитарной автомашины. Предусмотрен вывод отработанного
кислорода за пределы рабочего помещения. Масса камеры -
Барокамера «Иртыш-МТ» позволяет создавать давление в 2 кгс/см2.
Питание осуществляется от кислородных баллонов, а в стационарных условиях - от
кислородной сети, имеющей регулируемое давление в пределах 4 - 8 кгс/см2.
В ножную полусферу камеры встроен кислородный баллон вместимостью
Оксигенотерапия и оказание помощи при кислородной недостаточности на этапах медицинской эвакуации
Оксигенотерапия является одним из основных методов лечения при многих патологических состояниях, связанных с боевой терапевтической травмой и особенно с острыми отравлениями. Методы лечения кислородной недостаточности при поражениях ОВ принципиально не отличаются от мероприятий, применяемых в практике реанимационной помощи. Кислородная терапия должна начинаться и проводиться в комплексе с другими реанимационными мероприятиями с учетом этиологического фактора отравления, формы и типа кислородной недостаточности. Выбор лечебных мероприятий, их последовательность и содержание должны строиться применительно к принципиальной схеме лечения гипоксических состояний при острых отравлениях (табл. 35).
Таблица 35
Комплекс терапевтических мероприятий при лечении гипоксических состоянии, вызванных поражением ОВ
|
Тип гипоксии |
Терапевтические мероприятия |
|
Гипоксическая гипоксия |
Восстановление проходимости дыхательных путей (туалет, отсос жидкости, интубация, трахеотомия и пр.);искусственная вентиляция легких; оксигенотерапия (в т. ч. ГБО), карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови (ощелачивание и пр.); специфическая терапия (антидоты);лечение воспалительных явлений (антибиотики). |
|
Циркуляторная гипоксия |
Нормализация АД (прессорные амины и др.); восстановление сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды); восстановление органного кровообращения; коррекция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия (диуретики, перфузионная терапия, соли калия, панангин, ощелачивание); оксигенотерапия (в т. ч. ГБО). |
|
Гемическая форма гипоксии |
Оксигенотерапия, преимущественно в виде ГБО, карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия и воздействие на тканевой метаболизм (ощелачивание, глюкоза, хромосмон, цитохром С и пр.); симптоматическая терапия. |
|
Гистотоксическая гипоксия |
Воздействие на тканевой метаболизм (цитохром С, глюкоза, витаминотерапия и пр.); оксигенотерапия преимущественно в виде ГБО, карбоксигенотерапия; коррекция кислотно-щелочного равновесия; симптоматическая терапия. |
При оказании доврачебной помощи отдельным пораженным кратковременно дают кислород (в том числе на зараженной местности) и проводят ручное управление дыханием при выраженных нарушениях дыхательной функции и угрозе остановки дыхания.
При оказании первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для проведения терапии кислородом и управляемого дыхания практически всем лицам с острой гипоксией и нарушениями вентиляционной функции. После частичной санитарной обработки следует снять противогаз, очистить полость рта от слизи и рвотных масс и произвести при необходимости искусственное дыхание с помощью прибора ДП-10 или аппарата искусственной вентиляции легких ДП-9.02. Подача кислорода осуществляется с помощью кислородных ингаляторов КИ-4 в приемно-сортировочной или перевязочной.
При оказании квалифицированной терапевтической помощи тяжелопораженным ОВ, нуждающимся в неотложных мероприятиях, в противошоковых палатках ИВЛ начинается с восстановления проходимости дыхательных путей и осуществляется с помощью аппаратов Пневмат-2, ДП-9.02, Лада, Фаза. В отделениях, предназначенных для временной госпитализации нетранспортабельных, развертывается КИС, с помощью которой проводится оксигенотерапия и карбоксигенотерапия. Пораженным ОВ средней тяжести подача кислорода осуществляется в сортировочно-эвакуационных палатках с помощью кислородных ингаляторов (КИ-4).
При оказании специализированной терапевтической помощи в лечебных учреждениях ГБФ при массовом поступлении больных с острой кислородной недостаточностью используются КИС, которые, как правило, развертываются в отделениях, предназначенных для госпитализации пораженных ОВ. Аппараты искусственного дыхания сосредотачиваются в приемно-сортировочных отделениях, блоках интенсивной терапии и в других функциональных подразделениях. В лечебных учреждениях терапевтического профиля возможно также использование портативных компрессионных камер «Иртыш-МТ» для проведения гипербарической оксигенации.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И КОЖИ. КОЛЛЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ
Применение средств защиты
Применение химического оружия в первую мировую войну привело к необходимости срочной разработки средств противохимической защиты, так как отсутствие их являлось причиной массовых поражений и больших людских потерь.
Первым средством защиты была влажная ватно-марлевая повязка на рот и нос, смачиваемая раствором соды и гипосульфита натрия, и маска инженера Прокофьева с очками, пропитываемая раствором уротропина или гипосульфита натрия. Эти «влажные противогазы» защищали непродолжительное время и не от всех ОВ.
Большим достижением русской науки явился сухой фильтрующий
противогаз, предложенный в
В
В настоящее время значение средств защиты еще более возросло. В будущих войнах, если агрессивные силы, несмотря на всеобщее осуждение, развяжут их, средства защиты будут предназначены для защиты людей не только от ОВ, но и от всех видов оружия массового поражения, то есть от ядерного и химического, а также от бактерий. Следует отметить, что нет абсолютно неуязвимых средств защиты от ядерного оружия, обладающего огромной разрушительной силой, но средства защиты могут в десятки и сотни раз уменьшить потери людей.
Средства защиты в зависимости от назначения делятся на индивидуальные и коллективные.
Индивидуальные средства защиты
Индивидуальные средства защиты делятся на, средства защиты органов дыхания (фильтрующие и изолирующие противогазы, респираторы) и средства защиты кожи (комплекты защитной одежды, костюмы химической защиты и т. д.). По способу защитного действия средства защиты бывают фильтрующие, которые очищают воздух от радиоактивных веществ (РВ), ОВ и бактериальных средств (БС), и изолирующие, которые полностью изолируют человека от зараженной атмосферы.
По назначению индивидуальные средства защиты делятся на общие (в ВС РБ – общевойсковые), которые положены различным группам населения для защиты от токсических веществ (по линии гражданской обороны) или личному составу воинских частей и других военизированных формирований, и специальные, предназначенные для защиты лиц, выполняющих специальные работы (химиков-дозиметристов, химиков-дегазаторов, заправщиков ракетного топлива и т. д.), или для специальных контингентов (например, раненных в голову). Индивидуальные средства защиты подразделяются еще на табельные, которые изготавливаются на фабриках и заводах, и подручные, которые делаются силами населения и отдельных организаций.
Средства защиты органов дыхания
К средствам защиты органов дыхания относятся фильтрующие противогазы (общевойсковой, ПМГ, ПМГ-2, ШР, ГП-4У, ГП-5, ГП-5М, ДП-6, ДП-6М), изолирующие противогазы, респираторы (Р-2, ШБ-1) и различные подручные средства.
Общевойсковой фильтрующий противогаз является главным средством
защиты и предназначен для защиты органов дыхания, глаз, ротовой полости и лица
от попадания РВ, ОВ и БС. Противогаз состоит из коробки и лицевой части (ШМС,
ШМ-41С). Носится в сумке, масса около
Малогабаритные противогазы ПМГ и ПМГ-2 более легкие, состоят из шлем-маски (ШМГ или ШМ-66У), малогабаритной коробки, прикрепляемой к шлем-маске (без гофрированной трубки), в которой вмонтировано переговорное устройство. Сопротивление дыханию такого противогаза небольшое, дышать в нем сравнительно легко.
В системе гражданской обороны выпускается гражданский противогаз ГП-5 (и его модификации), который состоит из шлема-маски и малогабаритной коробки, прикрепляемой непосредственно к горловине шлема. Такой противогаз хорошо защищает от аэрозолей и твердых кристаллических ОВ, применяемых в виде аэрозолей (ядовитого Дыма, например, ДЛК, ВZ, СS, адамсит, хлорацетофенон и др.). Защитная мощность от паров ОВ ограничена во времени, при длительном нахождении в отравленной атмосфере требуется замена коробки. Размер шлема-маски определяется путем измерения головы как для общевойскового противогаза (ШМ-41М).
Правила пользования противогазами. Прежде всего, нужно правильно подобрать требуемый размер шлем-маски. Они выпускаются четырех или пяти размеров, которые указаны на подбородочной части маски. Требуемый размер шлем-маски определяется путем измерения сантиметровой лентой размера головы по замкнутой линии, проходящей через макушку щеки и подбородок, с учетом данных, которые приведены ниже (таб. 36).
Таблица 36
Подбор шлем-масок противогазов по размеру
|
Размер мм |
Соответствие размера шлем-масок размерам головы |
|||
|
ШМ – 41М |
ШМС |
ШМГ |
ШМ – 66У |
|
|
0 |
до 630 |
до 610 |
– |
до 630 |
|
1 |
635 – 655 |
615 – 640 |
625 – 655 |
635 - 655 |
|
2 |
660 – 680 |
645 – 670 |
660 – 675 |
660 - 680 |
|
3 |
685 – 705 |
675 и более |
680 – 690 |
685 и более |
|
4 |
710 и более |
– |
695 и более |
– |
Шлем-маска должна плотно прилегать к лицу, не вызывая болевых ощущений, и не допускать подсоса паров токсиканта, что проверяется путем «газоокуривания» в камере с хлорпикрином.
Предохранение стекол очков от запотевания осуществляется с помощью незапотевающих пленок (целлулоидных пленок, покрытых с одной стороны желатиной), которые вставляются с внутренней стороны очков запотевающей стороной к стеклу (что определяется легким выдохом на обе стороны пленки) и закрепляются прижимным кольцом.
При отсутствии пленок используют специальные «мыльные карандаши», которыми наносят штрихи на внутреннюю поверхность стекол и равномерно растирают пальцем смазку так, чтобы стекло стало прозрачным. При температуре ниже - 10°, кроме этого, применяются утеплительные манжеты («двойные рамы»), которые надеваются на очки вне теплого помещения.
Ношение противогаза. Прежде всего необходимо проверить исправность противогаза путем наружного осмотра, правильность сборки и уложить в сумку. Коробка помещается в левом отделе сумки (на дно которого вложены две деревянные планки для свободного прохождения воздуха). Затем сложить лицевую часть противогаза, для чего взять ее одной рукой за очки, другой рукой перегнуть шлем-маску вдоль, закрыв ею одно стекло очков, затем перегнуть ее поперек, закрыв другое стекло, и уложить в левый отдел сумки клапанной коробкой вниз.
Противогаз носится в трех положениях:
1) походное положение - противогаз носится на левом боку сдвинутым немного назад. Верхний край сумки должен быть на уровне поясного ремня;
2) положение «наготове» при угрозе ядерного, химического нападения противника по команде «средства защиты готовь». По этой команде необходимо, освободив руки от оружия, продвинуть противогаз немного вперед, расстегнуть клапан сумки и закрепить противогаз тесьмой вокруг пояса;
3) боевое положение (противогаз должен быть надет) - по сигналу оповещения о радиационном, химическом и бактериальном заражении, по команде «газы» или самостоятельно при обнаружении признаков заражения воздуха.
Для перевода противогаза в боевое положение нужно задержать дыхание и закрыть глаза (ни в коем случае не делать вдоха); освободить руки от оружия и снять головной убор; вынуть шлем-маску из сумки, взять ее обеими руками за утолщенные края так, чтобы большие пальцы были снаружи, а остальные - внутри шлема-маски; приложить нижнюю часть шлема-маски к подбородку и резким движением рук вверх и назад натянуть ее так, чтобы не было складок, а очки находились против глаз; сделать полный выдох, открыть глаза, и надеть головной убор.
Можно надевать противогаз и другими приемами (например, сначала надеть на голову, а затем натянуть на подбородок). Противогаз снимается только по команде «противогазы снять». Для этого надо левой рукой приподнять головной убор, другой взяться за клапанную коробку, слегка оттянуть вниз и движением руки вперед и вверх снять шлем-маску, затем при возможности протереть чистой тряпочкой изнутри (или просушить) и уложить в сумку.
При незначительном повреждении шлема - маски необходимо плотно зажать ладонью порванное место маски. При сильном разрыве маски, разбитых стеклах очков или повреждении выдыхательных клапанов нужно задержать дыхание, закрыть глаза, снять шлем-маску, отделить его, взять ввинтную гайку соединительной трубки в рот и дышать через коробку, зажав рукой нос.
При повреждении соединительной трубки нужно задержать дыхание, отвинтить соединительную трубку, привинтить коробку противогаза к клапанной коробке. При пробоинах или проколах коробки их следует зажать рукой, а затем заменить коробку. Замену неисправного противогаза на исправный в отравленной атмосфере надо производить быстро, не вдыхая отравленный воздух.
Надевание противогаза на раненого или пораженного. Для этого надевающий противогаз становится на колени или садится у головы пораженного (раненого) лицом к его затылку, голову раненого кладет себе на колени, обеими руками берет шлем-маску пострадавшего за края подбородочной части так, чтобы большие пальцы рук были снаружи, а остальные внутри, надевает шлем-маску сначала на подбородок, затем натягивает на голову пострадавшего. Затем надевает головной убор и закрепляет сумку противогаза на туловище пострадавшего, чтобы соединительная трубка была вытянута и нигде не зажата. Под огнем противника противогаз надевают в положении лежа, когда пострадавший лежит на спине или на животе.
Влияние противогаза на организм. Противогаз в той или иной степени изменяет обычно условия дыхания и деятельности организма и затрудняет работу человека. Влияние противогаза на организм человека обусловлено тремя основными факторами: сопротивление противогаза дыханию, вредное пространство и влияние лицевой части противогаза.
При пользовании противогазом человек испытывает определенное сопротивление дыханию, главным образом на вдохе и частично на выдохе. Вдыхаемый воздух проходит через микропористые слои противогазовой коробки, которые препятствуют прохождению воздуха, и во время вдоха в подмасочном пространстве создается разрежение воздуха. Во время выдоха небольшое сопротивление создается выдыхательными клапанами и в подмасочном пространстве давление оказывается несколько повышенным.
Сопротивление дыханию измеряется разностью давлений воздуха в
атмосфере и в подмасочном пространстве с помощью наклонного водяного манометра
и выражается в миллиметрах водяного столба. Принято, что при равномерном
движении воздуха со скоростью
При выполнении физической нагрузки потребление кислорода человеком
значительно увеличивается, соответственно увеличивается скорость движения
воздуха и возрастает сопротивление дыханию до 70 -
Сопротивление дыханию субъективно ощущается как затруднение дыхания
в противогазе. В акт дыхания включается вспомогательная мускулатура и
затрудняется сердечная деятельность. Известно, что в грудной полости всегда
давление ниже атмосферного на 60 -
Отрицательное влияние сопротивления дыханию в меньшей степени сказывается при ритмичном глубоком дыхании.
При надевании противогаза не вся лицевая часть плотно прилегает к лицу, а остается некоторое свободное пространство между лицом и лицевой частью противогаза объемом 150 - 200 см3, которое обозначают как вредное. Во вредном пространстве задерживается выдыхаемый воздух, содержащий до 4% углекислого газа и соответственно меньше кислорода. При повторном вдохе этот воздух смешивается с воздухом, поступающим из коробки, и возвращается в легкие. Поэтому вдыхаемый воздух содержит больше углекислого газа и меньше кислорода.
Для компенсации влияния вредного пространства следует дышать в противогазе глубже и реже. Наоборот, нерационально частое поверхностное дыхание, даже при увеличении объема дыхания, не может обеспечить достаточной альвеолярной вентиляции (происходит только усиление вентиляции вредного пространства). При тяжелой физической нагрузке дыхание должно быть более частым и глубоким. Следует иметь в виду, что сопротивление дыханию и вредное пространство действуют на организм совместно, но в покое более существенное значение имеет вредное пространство, а при тяжелой физической нагрузке - сопротивление дыханию.
Шлем-маска оказывает механическое давление на сосуды и нервы лица и головы, что может вызвать болевые ощущения, особенно при неправильном подборе размера ее. Наиболее сильные болевые ощущения могут быть в области надбровных дуг, где выходят веточки тройничного нерва, и по утолщенным краям шлема-маски. Кроме этого, на 40% уменьшается поле зрения, снижается слышимость. Также нарушается теплоотдача, что приводит к увеличению влажности и созданию дискомфорта в подмасочном пространстве, иногда раздражению кожи лица. Воздействие лицевой части устраняется частично правильным подбором шлема-маски и тренировкой.
В зависимости от состояния организма у раненых и больных могут быть противопоказания к противогазовой тренировке и вообще к пользованию им. Эти противопоказания принято делить на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся тяжелые и очень тяжелые ранения, заболевания и поражения, при которых надевание противогаза противопоказано, так как может вызвать резкое ухудшение состояния больного, например: коматозное состояние, тяжелый шок, коллапс, отек легких, проникающее ранение груди инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердца, уремия и т. д. Для этих людей должны быть специальные убежища (или к противогазу присоединять кислородный ингалятор).
К относительным противопоказаниям относятся такие ранения и заболевания, при которых необходимо запретить или резко ограничить противогазовую тренировку, но в отравленной атмосфере можно и необходимо надевать противогаз для спасения жизни. Эти противопоказания могут быть постоянными при хронических заболеваниях сердца, легких и других органов и систем или временными - при кратковременных острых заболеваниях и ранениях средней и легкой степени (бронхиты, пиодермии лица, ангины, травмы и т. д.).
В условиях чрезвычайных ситуаций должна проводиться сортировка раненых и больных по способности пользования противогазом на четыре группы: тяжелораненые и больные с абсолютным противопоказанием к надеванию противогаза, которые в условиях заражения атмосферы должны помещаться в убежища (или загерметизированные машины); раненые и больные средней и легкой степени, способные пользоваться противогазом в состоянии покоя; раненые и больные, нуждающиеся в помощи персонала или легкораненых при надевании противогаза (раненные в руку и др.); раненные в голову, нуждающиеся в надевании противогаза со специальным шлемом для раненных в голову (ШР).
Шлем маска для раненных в голову (ШР) представляет собой резиновый мешок, в корпус которого вмонтированы очки, обтекатели, вдыхательный и выдыхательный клапаны и наглухо закреплена гофрированная трубка. На боковых стенках шлема имеются три пары тесемок, которые завязываются на затылочной части головы для уменьшения вредного пространства. К нижней части шлема приклеен обтюратор в виде воротничка с металлическим крючком и петлей для герметизации вокруг шеи после надевания противогаза. Гофрированная трубка ШР присоединяется к коробке обычного фильтрующего противогаза.
Гопкалитовый патрон предназначен для защиты от окиси углерода (при стрельбе из закрытых помещений и других обстоятельствах возможного отравления окисью углерода). Представляет собой цилиндрическую коробку из листового железа с двумя горловинами: наружная для соединения соединительной трубки со шлемом-маской обычного противогаза и внутренняя для соединения коробки противогаза в том случае, если в атмосфере имеются и пары ОВ.
Внутри патрона находится слой гопкалита, представляющего смесь двуокиси марганца (МnO2 - 60%) и окиси меди (СuO - 40%). Гопкалит является катализатором, обеспечивающим окисление окиси углерода в менее токсичный углекислый газ за счет кислорода воздуха: 2СО + О2 + катализатор = 2СО2.
Изолирующие противогазы образцов ИП-46, ИП-46М и ИП-4 полностью изолируют органы дыхания от окружающего воздуха. Человек дышит за счет регенеративного патрона, в котором находится кислород в химически связанном состоянии. Эти противогазы предназначены для работ в условиях недостатка кислорода в каких-либо помещениях или сооружениях и для защиты от таких веществ, которые не задерживаются фильтрующим противогазом.
Изолирующие противогазы состоят из лицевой части, регенеративного патрона, дыхательного мешка, каркаса и сумки.
Регенерирование воздуха идет за счет выделения кислорода для дыхания и поглощения углекислого газа и водяных паров из выдыхаемого воздуха. Регенеративный патрон заполнен зернами перекиси или надперекиси натрия с добавлением гидрата окиси кальция, которые вступают в химические реакции с выделением кислорода:
2Nа2 O4 + 2СO2 = 2Nа2 СОз + ЗО2;
2Nа2 O4 + 2Н2 О = 4NаОН + ЗО2;
2NаОН + СО2 = Nа2 СОз + Н2 О и т. д.;
Са (ОН)2 + СО2 = СаСОз + 4Н2 О.
Все эти реакции экзотермические, сопровождаются выделением тепла, и выделение кислорода с достаточной скоростью происходит только при нагретом регенеративном патроне.
Время действия регенеративного патрона зависит от запаса кислорода в нем и физической нагрузки: в покое кислорода хватает до 5 ч, при легкой физической нагрузке - около 3 ч, при средней нагрузке – 2 ч, при тяжелой нагрузке – около 1 ч.
К работе в изолирующих противогазах допускаются только лица, прошедшие курс специального обучения, после сдачи зачета по правилам пользования противогазом и медицинского освидетельствования.
Во время пользования противогазом нужно строго соблюдать установленные сроки работы в зависимости от характера физической нагрузки, чтобы избежать острого кислородного голодания с потерей сознания вследствие полной отработки регенеративного патрона. Признаками отработки патрона являются, нагревание его нижней части и недостаточное наполнение дыхательного мешка. Отработанный патрон заменяется новым, что можно сделать даже в отравленной атмосфере, задержав дыхание на период замены патрона.
Дыхательный мешок надо предохранять от резких ударов и толчков, чтобы избежать баротравмы легких.
Респираторы. Для защиты органов дыхания от радиоактивной пыли и бактериальных аэрозолей, кроме противогазов, могут применяться противопылевые респираторы различных типов. От ОВ респираторы не защищают.
В качестве подручных средств защиты органов дыхания от РВ и БС могут быть использованы ватно-марлевые повязки на рот и нос и противопыльная тканевая маска, которая изготовляется из пористых материалов (бязи, байки, хлопчатобумажного сукна или ткани с начесом).
Средства защиты кожи
Средства защиты кожи предназначены для защиты тела от попадания РВ и ОВ. Кроме этого, они полностью защищают от альфа-частиц, в значительной степени от бета-частиц и частично от светового излучения при ядерных взрывах. По типу защитного действия различают изолирующие плащи и костюмы, материал которых покрыт специальными газо-и влагонепроницаемыми пленками (синтетические каучуки или смолы), и фильтрующие средства защиты кожи, представляющие костюмы или комбинезоны из обычного материала, который пропитывается специальным химическим составом для нейтрализации или сорбции паров ОВ. По назначению средства защиты кожи делятся на общевойсковые, специальные и подручные.
Общевойсковой защитный комплект (ОЗК) состоит из защитного плаща, защитных чулок и защитных перчаток, изготовленных из прорезиненной ткани.
Легкий защитный костюм Л-1 изготавливается из специальной газонепроницаемой
ткани, масса его около
Защитный комбинезон изготавливается из прорезиненной ткани. Надевается вместе с резиновыми сапогами, перчатками и подшлемником.
Защитный фартук изготовлен из прорезиненной ткани и используется в комплекте с защитными чулками и перчатками при дегазации, дезактивации или дезинфекции вооружения и транспорта.
Влияние изолирующих костюмов на организм человека. Изолирующие средства защиты кожи (комбинезон и Л-1) защищают тело от паров и капель ОВ и РВ, но в то же время отрицательно влияют на организм. В основном это заключается в нарушении терморегуляции и перегревании организма в летнее время. Как известно, отдача избыточного тепла в жаркое время почти на 75% происходит за счет потоиспарения и только 25% - за счет излучения и теплопроводности. Изоляция тела костюмами полностью исключает испарение пота, пот усиленно выделяется и все обмундирование под костюмом становится мокрым. Поэтому резко уменьшается теплоотдача, а в теплое и жаркое время наступает перегревание организма.
Признаками перегревания являются повышение температуры тела до 38 - 40°, слабость, головная боль, шаткая походка, головокружение, шум в ушах, одышка, частое поверхностное дыхание, тахикардия (до 180 ударов в минуту), бледность лица и цианоз. В тяжелых случаях наступает тепловой удар с потерей сознания и коматозным состоянием.
Для предупреждения сильного перегревания организма установлены следующие предельные сроки работы в изолирующих костюмах: при температуре воздуха 30° и выше – 15 - 20 мин, 25 - 29° - 30 мин. 20 - 24° - 40 - 60 мин, 15 - 19° - 1,5 - 2 ч, ниже 15° - 3 - 4ч.
При сильной солнечной радиации возможен солнечный удар вследствие перегревания головы. Поэтому поверх капюшона обязательно следует надевать хлопчатобумажный подшлемник.
При периодическом смачивании комбинезона время работы в изолирующих костюмах можно увеличить до 6 - 8 ч. Экранирующий комбинезон можно использовать также для защиты от попадания на тело РВ. При отсутствии его можно использовать лыжные костюмы, производственные комбинезоны и т. д.
Фильтрующие (импрегнированные) средства защиты кожи. Фильтрующая защитная одежда представляет собой обычное армейское белье и обмундирование или хлопчатобумажные комбинезоны, которые пропитываются (импрегнируются) специальными химическими веществами для адсорбции или химической нейтрализации паров ОВ. От капельно-жидких ОВ они не защищают. В отличие от изолирующих костюмов импрегнированная фильтрующая одежда не нарушает терморегуляции тела. Эта пропитка не должна быть вредной для организма и не должна вызывать раздражения кожи. Импрегнированное обмундирование надевают под защитный плащ.
Коллективные средства защиты
Коллективные средства защиты предназначены для групповой защиты людей от средств массового поражения. Они подразделяются на три вида:
§ убежища - защитные сооружения герметического типа, обеспечивающие защиту людей от всех поражающих факторов ядерного взрыва, а также от ОВ и бактериальных аэрозолей;
§ противорадиационные укрытия - защитные сооружения, обеспечивающие защиту людей от радиационных поражений в зоне радиоактивного заражения;
§ простейшие укрытия, строящиеся в военное время из подручных материалов.
Убежища являются наиболее совершенными средствами защиты. Они могут быть подвальными (под зданиями) или отдельно стоящими (вне зданий). Убежища должны удовлетворять следующим требованиям: иметь достаточно прочные несущие конструкции, стены и потолочные перекрытия, защищающие от ударной волны; перекрытие должно быть достаточной толщины для защиты от проникающей радиации (гамма-излучений и нейтронного потока); убежище должно быть достаточно герметичным, то есть, чтобы перекрытие, стены и вход не пропускали РВ и ОВ; должно иметь специально оборудованный вход который не пропускал бы в убежище наружный зараженный воздух, а также запасной выход на случай завала входа, убежище должно иметь достаточное количество воздуха, необходимого для дыхания людей.
Противорадиационные укрытия представляют собой приспособленные помещения подвалов, погребов, овощехранилищ и других сооружений или котлованные сооружения из деревянных, железобетонных и других конструкций и материалов для защиты людей в зоне радиоактивного заражения. Они защищают людей от внешнего гамма-облучения, уменьшают попадание в них радиоактивной пыли, защищают от светового излучения и зажигательных веществ, в определенной степени от ударной волны и от капельно-жидких ОВ. Укрытия в отличие от убежищ не полностью загерметизированы и в условиях заражения воздуха ОВ люди, находящиеся в них, должны пользоваться противогазами,
Простейшие укрытия предназначены для кратковременной защиты людей от средств массового поражения, от обычного огнестрельного оружия и зажигательных веществ. В случае заражения атмосферы РВ и ОВ надо пользоваться индивидуальными средствами защиты.
В качестве таких укрытий могут быть использованы траншеи, перекрытые траншеи и щели, блиндажи, землянки, земляные выработки и т. д.
Щель - зигзагообразная траншея с укрепленными стенками глубиной 180
-
Блиндаж сооружается из сборных элементов (деревянных щитов или железобетона), снаружи оборудуется защитной дверью. Обладает более высокими защитными свойствами, чем щель. Блиндажи строятся под бруствером траншей или в скатах лощин и высот.
Землянки строятся из подручных материалов в котлованах или в скатах
лощин и высот. Особенно следует обращать внимание на прочность перекрытия, стен
и дверей. Земляная насыпь сверху перекрытия должна иметь толщину 60-
Эвакуация из очага заражения
Наиболее эффективным средством прекращения поступления токсиканта в организм является его эвакуация из очага поражения (помещения, участка местности, где имеются условия для поступления токсического вещества в организм). Размеры очага поражения могут быть достаточно большими, что предполагает не только вынос пострадавших, но и их эвакуацию с использованием различных видов транспорта. Кроме этого большинство пораженных будет нуждаться в экстренной токсикологической помощи в лечебных учреждениях, куда они будут доставляться после оказания первой помощи на месте происшествия.
Эвакуация пораженных ОВ имеет ряд особенностей, к которым относится:
§ необходимость быстрейшей доставки пораженных токсическими веществами в развернутые на границах очага медицинские отряды или стационарные лечебные учреждения для оказания им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи в оптимальные сроки (например, для пораженных ФОВ они составляют не более 2 часов на этапы где оказывается первая врачебная помощь, 4-6 часов – квалифицированная);
§ возможность рецидивов интоксикации в процессе эвакуации, что потребует оказания в пути следования медицинской помощи;
§ необходимость работы медицинского персонала в средствах защиты до проведения полной санитарной обработки пораженных в связи с тем, что зараженная одежда является источником опасности для окружающих.
Очередность эвакуации, вид транспортного средства и способ транспортирования определяются состоянием пораженного. Пораженные тяжелой степени нуждаются в эвакуации в первую очередь, в положении лежа (на носилках), на автомобильном санитарном транспорте. При поражениях высокотоксичными быстродействующими ОВ (например, ФОВ и цианидами) необходимо предусмотреть сопровождающего медицинского работника для оказания первой или доврачебной помощи в пути следования. Пораженные ОВ средней степени тяжести эвакуируются во вторую очередь на носилках, а пораженные ОВ легкой степени во вторую очередь, в положении сидя, на любом виде автомобильного транспорта.
В связи с тяжестью состояния часть пораженных ОВ не может быть эвакуирована далеко от очага автомобильным транспортом (временно нетранспортабельные). К их числу относят пораженных ОВ в глубокой коме, при развившемся коллапсе, острой сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, отеке легких. В случае крайней необходимости эвакуировать таких пораженных можно с помощью санитарной авиации после предварительной медицинской подготовки (введение противосудорожных препаратов, дыхательных аналептиков, антидотов), предусмотрев возможность оказания медицинской помощи и во время полета (в объеме первой врачебной помощи).
СПЕЦИАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
Общие понятия
Специальная обработка включает дегазацию вооружения, техники, обмундирования, обуви, средств защиты, медицинского имущества, воды и продовольствия, а также санитарную обработку личного состава, раненых и больных. Дегазация предусматривает обезвреживание того или иного объекта, зараженного ОВ, сохраняющего свою токсичность в течение длительного времени. Она достигается разрушением (нейтрализацией) ОВ в ходе химических реакций, воздействием высокой температуры или удалением с зараженных предметов.
По объему работ и срокам их выполнения специальная обработка при заражении ОВ подразделяется на частичную и полную.
Полная специальная обработка при заражении ОВ включает проведение дегазации вооружения и техники, обмундирования, обуви, средств защиты и других объектов, а при необходимости и санитарной обработки личного состава.
Частичная специальная обработка при заражении ОВ включает, немедленную дегазацию открытых участков кожных покровов человека, обмундирования, лицевой части противогаза, стрелкового оружия, отдельных участков наружной поверхности вооружения и техники, с которыми личный состав постоянно соприкасается в ходе выполнения боевых задач.
Полная санитарная обработка личного состава войск, раненых и больных при заражении ОВ заключается в обмывании всего тела водой с мылом, с обязательной сменой белья и обмундирования.
По месту проведения различают специальную обработку в очаге химического поражения, по выходе из него и на этапах медицинской эвакуации. Специальную обработку в химическом очаге и по выходе из него организуют и проводят командиры частей и соединений с привлечением специальных подразделений войск радиационной, химической и биологической защиты химических войск. Специальную обработку на этапах медицинской эвакуации проводит личный состав медицинской службы.
По содержанию и срочности мероприятий специальной обработки на этапах медицинской эвакуации выделяют санитарную обработку раненых и больных, зараженных ОВ, и специальную обработку медицинского имущества, санитарного транспорта, стрелкового (личного) оружия и других объектов.
Санитарная обработка раненых и больных, зараженных ОВ, и дегазация их обмундирования на этапах медицинской эвакуации проводятся с помощью табельных средств дегазации кожных покровов (ИПП) и обмундирования (ДПС).
Частичная санитарная обработка
Частичная санитарная обработка в очаге химического поражения
Частичная санитарная обработка, проводимая в очаге химического поражения, направлена на защиту от первичных заражений ОВ в момент их применения.
ИПП в очаге химического поражения применяется личным составом немедленно в порядке само- и взаимопомощи при подозрении на зараженность открытых участков тела и обмундирования в момент применения химического оружия после надевания противогаза и защитного плаща в виде накидки.
Повторная частичная санитарная обработка
Повторная частичная санитарная обработка и дегазация обмундирования дегазирующими порошковыми рецептурами проводятся (по указанию командиров) личным составом после выхода из района заражения ОВ и снятия средств защиты кожи, а также на этапах медицинской эвакуации. Легкопораженные и больные проводят ее самостоятельно в порядке само- и взаимопомощи; тяжелопораженных обрабатывают санитарный инструктор или санитар. Дегазация обмундирования и повторная частичная санитарная обработка кожи приобретают для них особенное значение, так как позволяют хотя бы на короткий срок снять противогаз.
На этапах медицинской эвакуации (ОМедР, МОСН, медицинские отряды СЭМП), развернутых вне зоны заражения, для предупреждения вторичных ингаляционных поражений в результате десорбции паров ОВ с обмундирования, снаряжения и обуви используют кроме табельных дегазирующих порошков специальные дегазирующие растворы и рецептуры. Применение специальных рецептур позволяет предупредить поражение ОВ в результате вторичного контакта пораженных и медицинского состава с зараженным обмундированием и предметами снаряжения.
Десорбцию паров ОВ с обмундирования и снаряжения, обуви, повязок, транспортных шин и других предметов можно уменьшить путем их обработки раствором мыла, хлорсодержащих препаратов (на основе хлорамина) и питьевой соды, а также проветриванием на открытом воздухе: для ФОВ типа зарин летом – 0,5 – 1 ч, зимой – 2 – 3 ч; для ипритов летом – 3 ч, зимой – 6 ч. Так как ОКЗК задерживает небольшие капли ОВ на 6 – 12 ч, поэтому сроки естественной дегазации проветриванием должны быть увеличены вдвое.
Однако в этих случаях, как и после обработки обмундирования рецептурой ДПС, без противогазов можно находиться лишь на открытом воздухе или в хорошо вентилируемых помещениях.
Частичная санитарная обработка, проведенная вне очага заражения с одновременной заменой обмундирования, уменьшает или полностью устраняет поражение ОВ окружающих. Последующая полная санитарная обработка ввиду этого может быть отсрочена.
Частичная санитарная обработка на этапах эвакуации
Для проведения частичной санитарной обработки раненых и больных и дегазации транспорта и имущества на этапах, где оказывается первая врачебная помощь развертывается площадка специальной обработки (рис. 8), включающая:
§ площадку санитарной обработки (ПСО) раненых и больных, зараженных ОВ;
§ площадку специальной обработки транспорта и имущества.
Рис. 8. Площадка специальной обработки этапа,
где оказывается первая врачебная помощь
А – площадка санитарной обработки; Б – площадка специальной обработки транспорта и носилок; 1– ящик для сбора оружия; 2– прорезиненные мешки для сбора зараженного обмундирования, средств защиты (НПП, РДП–48, часть комплекта НДПС–69, ванночки с мыльным раствором, тампоны); 3 – место для частичной санитарной обработки носилочных пораженных; 4 – стойка с вешалками для дезактивации обмундирования; 5 – стол для противохимических средств; 6 – яма для сбора использованных тампонов, ветоши; 7 – ящик для обменного фонда белья и обмундирования; 8 – место для снятия средств защиты органов дыхания и надевания незараженного белья и обмундирования; 9 – стол для антидотов; 10 – умывальник; 11 – место для чистых носилок; 12 – место для специальной обработки носилок и медицинского имущества; 13 – комплект для специальной обработки военной техники ДК–4; 14 – емкости для дегазирующих и дезактивирующих растворов; 15 – место для обработки санитарного транспорта; 16 – место для обработки машин подвоза (грузового транспорта).
Площадку санитарной обработки развертывают в 25-
На «грязной» половине ПСО выделяют места для обезвреживания обмундирования, обуви, устанавливают стол для противохимических средств.
Перед входом на площадку у раненых и больных изымается стрелковое оружие и устанавливается в пирамиду (укладывается в ящик). Взамен военнослужащим выдается квитанция о приеме оружия.
На «грязной» половине площадки с пораженного снимаются средства защиты кожи и складываются в специальный мешок; тампонами, смоченными жидкостью ИПП, обрабатываются кисти рук, шея и прилегающие участки обмундирования (воротник, манжеты куртки); обрабатывается дегазирующей жидкостью ИПП лицевая часть противогаза (без его снятия), обмундирование обрабатывается дегазирующим порошком из пакета ДПС.
На «чистой» половине площадки (в зимнее время – в палатке) после сияния противогаза обрабатывается лицо дегазирующей рецептурой ИПП. При необходимости пораженному вводится антидот будаксим (афин) – 1 мл внутримышечно, оказывается неотложная медицинская помощь.
Обмундирование и белье тяжелопораженным по возможности заменяют на чистое в определенной последовательности: после снятия с пораженного куртки и рубахи нательной его укладывают на клеенку, развернутую из рулона, на носилках. Затем снимают брюки и кальсоны, одновременно подкладывая клеенку под таз и ноги. Пораженного перекладывают на чистые носилки, надевают на него чистое белье и обмундирование из обменного фонда.
После частичной санитарной обработки санитары-носильщики доставляют тяжелопораженного на сортировочную площадку этапа. Личный состав, привлекаемый для работы на площадке санитарной обработки, периодически дегазирует свои защитные перчатки, а также предметы, с которыми контактирует.
Площадку специальной обработки транспорта и имущества развертывают
на расстоянии 20-
При поступлении пораженных ОВ из химических очагов личный состав ПСО работает в средствах защиты кожи изолирующего типа и в противогазах.
Полная санитарная обработка
Полная санитарная обработка пораженных осуществляется на этапах
медицинской эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная
медицинская помощь. Для ее проведения на этапах медицинской эвакуации
развертывают отделения специальной обработки (ОСО), в которые направляют всех
раненых и больных, зараженных ОВ, БС и РВ (сверх допустимых уровней). Отделение
развертывается на удалении 25-
Рис. 9. Площадка санитарной обработки ОСО.
1 – ящик для сбора оружия; 2 – стол для сортировочных марок, полиэтиленовых пакетов с бирками, противохимических средств, ПК–56; 3 – прорезиненные мешки для сбора зараженного обмундирования и средств защиты; 4 – подставки под носилки высокие; 5 – переносные душевые сетки; 6 – специальные носилки на подставках для проведения санитарной обработки носилочных раненых; 7 – ведра (тазики) для грязных мочалок; 8 – ведра (тазики) для чистых мочалок и мыла; 9 – поглощающий колодец; 10 – кислородный ингалятор; 11 – хозяйственный стол (ящик для имущества); 12 – стеллаж с обменным фондом обмундирования и белья; 13 – стол для медикаментов, сортировочных марок, стерилизатора; 14 – скамейки складные; 15 – резервуар для воды; 16 – дезинфекционно-душевой автомобиль; 17 – цистерна для воды; 18 – прибор душевой; 19 – полиэтиленовая пленка для моечной; 20 – прорезиненные мешки для сбора респираторов и противогазов; 21 – умывальник; 22 – ящик комплекта санитарной обработки; 23 – стол для медицинских средств и регистратора; 24 – место для обменного фонда носилок.
Начальником ОСО назначается фельдшер, в помощь которому выделяется необходимое количество личного состава, легкораненых или выздоравливающих. Площадка санитаркой обработки пораженных развертывается в помещениях (или палатках типа УСТ-56 и УСБ-56), где на ней оборудуются раздевальная, моечная и одевальная.
Рис. 10. Площадка специальной обработки обмундирования и имущества
1 – знак “ЗАРАЖЕНО“; 2 – загрязненные носилки; 3 – ящик с ветошью; 4 – стол для дегозирующих средств; 5 – место для обработки респираторов и противогазов; 6 – ящик для грязных тампонов; 7 – умывальник; 8 – обра-ботанные носилки; 9 – стол для обработанного имущества; 10 – мешок для обработанного обмундирования; 11 – подставки под обувь; 12 – ящик для веников, щеток, выколоток; 13 – стойка с вешалками для дезактивации обмундирования и средств защиты кожи; 14 – прорезиненный мешок с зараженным обмундированием.
При неблагоприятных погодных условиях перед площадкой санитарной обработки развертывается сортировочная палатка, в которой сосредоточиваются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке. Сортировочная и раздевальная развертываются в палатках УСТ-56. Раздевальная предназначена для приема, регистрации и определения объема и очередности санитарной обработки в соответствии с характером ранения, степени заражения ОВ (РВ, БС) пораженных, оказания им неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовки их к санитарной обработке.
Результаты сортировки закрепляются марками:
ПСО-1– полная санитарная обработка в 1-ю очередь;
ПСО-2 – полная санитарная обработка во 2-ю очередь;
ЧСО – частичная санитарная обработка.
Рис. 11. Площадка специальной обработки транспорта
1 – знак “ЗАРАЖЕНО”; 2 – ямы для сточных вод; 3 –автомобили;4 –комплект специальный для обработки военной техники ДК-4; 5 – ящик с ветошью, вениками; 6 – щит деревянный; 7 – емкости для дегозирующих и дезактиви-рующих растворов.
От пораженных принимаются документы и ценности. По показаниям пострадавшим вводят антидоты (будаксим, афин, атропин), противосудорожные препараты и симптоматические средства. Проводится при необходимости частичная санитарная обработка жидкостью ИПП-11 (ИПП-8), дегазируется противогаз. На раненных в голову надевается шлем ШР-3.
Ходячие пораженные ОВ раздеваются самостоятельно или при помощи товарищей; носилочных раздевают санитары. Зараженные ОВ шины и верхние слои повязки увлажняются жидкостью ИПП или обрабатываются ДПС (ДПС-1 и др.). Повязки защищаются от намокания при санитарной обработке полиэтиленовыми чехлами.
В целях предотвращения десорбции обмундирование на пострадавших обрабатывается дегазирующим порошком табельных пакетов ДПС-1 (ДПС; ДПП).
Зараженные белье и обмундирование пораженных собирают в специальные прорезиненные мешки, маркируют и направляют на площадку специальной обработки. Дубликат маркировочного номера вручают (закрепляют) пораженному. Документы складывают в специальные полиэтиленовые мешки (из комплекта СО). В проходе в моечную (в тамбуре палатки) с пораженного снимают противогаз, маркируют и помещают в ящик или прорезиненный мешок.
При раздевании тяжелопораженного под него подкладывается (развертывается из рулона) чистая клеенка. После перекладывания пораженного на специальные (перфорированные) носилки санитары-носильщики доставляют его в моечную.
Пораженным крайне тяжелой степени полная санитарная обработка противопоказана, поэтому ограничиваются ЧСО со сменой белья и обмундирования.
Между тамбурами раздевальной и моечной делается разрыв («воздушный
коридор»; который достигается закреплением плащ-накидок на стойках) в 2-
Оснащение ОСО: комплекты СО и В-5, ИПП, ШР, ВПХР, ПК-56, ДПС-1, антидоты в ампулах, противосудорожные, противорадиационные и противоболевые средства в ампулах.
При приеме пораженных химическим оружием личный состав в раздевальной работает в противогазах, импрегнированном обмундировании, в защитных перчатках и чулках, фартуках и нарукавниках.
Моечная размещается в отгороженной части палатки типа УСБ-56. С одной стороны оборудуются места с перфорированными носилками (на прорезиненной основе) и переносными душевыми сетками для помывки теплой водой тяжелопораженных, с другой – для помывки ходячих легкопораженных под душевым прибором установки ДДА. Моечная оснащается емкостями с дегазирующими, дезактивирующими растворами, тазами; мочалками и запасом мыла (из комплекта СО).
В моечной работают 2 санитара-душера и водитель-дезинфектор установки ДДА в защитных очках, анатомических перчатках, нарукавниках и фартуках.
Полная санитарная обработка при поражениях ОВ включает обмывание тела теплой водой (подогретой до 35-40 °С) с мылом (для удаления с кожных покровов продуктов взаимодействия ОВ с дегазирующими веществами, избытка дегазатора или оставшегося ОВ) и замену белья.
Одномоментно в моечной можно подвергать санитарной обработке 2 носилочных; 2-3 сидячих пораженных ОВ. Пропускная способность моечной в среднем 20-25 человек в час. Из моечной пораженные направляются в одевальную. Раздельность потоков носилочных и ходячих сохраняется.
Одевальная размещается в большей части палатки УСБ-56. В ней производится контроль полноты санитарной обработки при заражении ОВ, одевание пораженных, выдача им документов, противогазов, обуви (после обеззараживания), оказание при необходимости неотложной медицинской помощи и внутритпунктовая сортировка, если в одевальную выделяется врачебно-сестринская бригада. С помощью сортировочных марок обозначается, в какое функциональное подразделение отдельного медицинского батальона (отдельного медицинского отряда, госпиталя) должен быть направлен пострадавший и в какую очередь.
Одевальная оснащается средствами оказания неотложной медицинской помощи (антидоты, противосудорожные, противорадиационные и противоболевые средства в ампулах), кислородным ингалятором КИ-4, радиометром-рентгенометром ДП-5В (ИМД-1), сортировочными марками, обменным фондом белья и обмундирования, теплыми одеялами, скамейками, подставками для носилок, предметами ухода за больными. В одевальной работают санитарный инструктор-дозиметрист; санитары-одевальщики и два санитара-но-сильщика. При необходимости для работы в одевальную выделяются одна-две врачебно-сестринские бригады.
Площадка специальной обработки обмундирования и имущества
развертывается вблизи площадки санитарной обработки. Ее размеры, как правило,
не превышают
На «грязной» половине оборудуются места для дезактивации обмундирования. Для размещения зараженных лицевых частей противогазов и обуви устанавливают специальные стойки или колья, а для обмундирования – столы или стеллажи.
На «чистой» половине размещают стеллажи для обезвреженных противогазов и обмундирования.
На площадке работает санинструктор-дезинфекор, в помощь которому выделяется несколько солдат из команды выздоравливающих.
Дегазацию обмундирования, снаряжения, обуви, средств индивидуальной защиты производят с помощью табельных дегазирующих рецептур и растворителей путем орошения из гидропульта или обработки смоченными тампонами с последующим протиранием насухо. При заражении обмундирования стойкими ОВ его дегазируют табельными порошковыми рецептурами (ДПС, ДПС-1 и др.).
Площадка специальной обработки автотранспорта развертывается и
районе ОСО в 10-
На «чистой» половине осуществляется контроль полноты дегазации и укомплектование автомобилей.
Дегазирующие вещества и растворы
Дегазирующие вещества и растворы можно разделить на следующие группы.
1. Вещества, содержащие активный хлор, применяются для дегазации иприта, люизита, ви-газов, они вызывают окисление и разложение ОВ.
2. Щелочные вещества и растворы применяются для дегазации ОВ типа зарина, зомана, они ускоряют гидролиз этих веществ.
3. Полидегазирующие растворы применяются для дегазации почти всех ОВ, обладая окислительными и гидролизующими свойствами.
Из веществ, содержащих активный хлор, применяются:
§ дветретиосновная соль гипохлорита кальция (ДТС-ГК) – белый порошок с запахом хлора, содержит 50-60% активного хлора, применяется в виде 2 – 10% раствора;
§ хлорамин, содержит 25-30% активного хлора, применяется в виде 5 - 10% водного раствора;
§ дихлорамин, содержит 50-60% активного хлора, в воде не растворяется, применяется в виде 10% раствора в дихлорэтане;
§ гексахлормеламин (ДТ-6) содержит до 120% активного хлора, применяется в виде 5% раствора в дихлорэтане.
Все хлорактивные растворы вызывают коррозию металлов, раздражают кожу, вызывая дерматит, в растворах на воздухе теряют активный хлор, поэтому пользуются свежеприготовленными растворами.
Из щелочных веществ применяются растворы едких щелочей, аммиачная вода (нашатырный спирт), моноэтаноламин.
В ВС РБ и службе гражданской обороны на оснащение приняты стандартные растворы:
§ дегазирующий раствор №1 – 5% раствор гексахлормеламина или 10% раствор дихлорамина в дихлорэтане, для дегазации оружия, техники, транспорта и других предметов, зараженных ипритом, люизитом, ви-газами;
§ дегазирующий раствор №2-ащ (аммиачно-щелочной) - водный раствор 2% едкого натра, 5% моноэтаноламина и 20% аммиака, для дегазации зарина, зомана;
§ дегазирующий раствор №2-бщ (безаммиачно-щелочной) – водный раствор 10% едкого натра и 5% моноэтаноламина.
Щелочные растворы оказывают также антикоррозивное действие, поэтому после обработки металлических предметов раствором № 1 обязательно надо обработать раствором № 2-ащ или № 2-бщ.
В качестве полидегазирующих средств можно назвать дегазирующий раствор в индивидуальном противохимическом пакете, ИПП, а также раствор ДТС-ГК, обладающий активным хлором и щелочными свойствами, действие его усиливается при добавлении синтетических моющих средств и при тепловом газожидкостном распылении. Растворы ДТС-ГК можно применять для дегазации иприта, ви-экс и зарина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абатурин А. У., Арзамасов И. Ц. Животный мир Беларуси.
Мн.,1978 г.
2. Бова А. А., Горохов С.С., Яблонский В. Н. Военная
токсикология и токсикология экстремальных ситуаций. Учебное пособие. - Мн.:
МГМИ,
3. Военная токсикология, радиология и медицинская защита.
- Учебник под ред. проф. Н. В. Саватеева, Ленинград, 1987.
4. Даниленко В. С., Радионов П. В. Острые отравления
растениями. - Киев, Здоровье. -
5. Дубицкий А. Ю.. Семенов И. О., Чепкий Л. П. Медицина
катастроф. Киев. Здоровье, 1993.
6. Защита от оружия массового поражения / Под ред. В.
В.Мясникова. - М.: Воениздат,
7. Куценко С.А. Основы токсикологии. Санкт-Петербург,
8. Лужников Е. А., Костомарова Л.Г. Острые отравления.
Руководство для врачей. - М.: Медицина,
9. Лужников Е.А. Клинические токсикология. - М:
Медпрактика-М.,
10. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых
отравлений. - М: Медпрактика-М.,
11. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Казачков В.И.,
Мусселиус С.Г. Неотложная терапия острых
отравлений и эндотоксикоза: справочник. - М: Медпрактика-М.,
ДЛЯ ЗАМЕТОК
Учебное
издание
Логвиненко Сергей Матвеевич
Редненко Виктор Валентинович
Сиротко Владимир Владимирович
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ТОКСИКОЛОГИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ
Курс лекций
Редактор Ю.Н. Деркач
Технический редактор И.А.
Борисов
Подписано в печать Формат бумаги
Бумага типографская №2.
Гарнитура Усл.печ.листов
Уч.-изд.л. Тираж экз. Заказ № Цена договорная.
Налоговая льгота –
Общегостударственных классификатор
Республики Беларусь ОКРБ
007-98, ч.1.; 22.11.20.600
УО «Витебский
государственный медицинский университет»
Лицензия ЛВ №91 от 22.12.97
210602, Витебск, Фрунзе, 27
Отпечатано на ризографе в УО
«Витебский государственный медицинский университет»
Лицензия ЛВ №326 от 05.01.99
от 22.12.97
210602, Витебск, Фрунзе, 27